ALUR REKAM MEDIS

oleh: dr. Zulfa, MARS

1. Alur Rekam Medis Rawat Jalan

a. Pasien mendaftar ke Tempat Pendaftaran Rawat

Jalan (TPP RJ).
b. Apabila Pasien Baru: Pasien mengisi formulir
pendaftaran pasien baru yang telah disediakan
c. Apabila Pasien Lama ( pasien yang pernah berobat
sebelumnya) : Pasien menyerahkan kartu pasien (kartu
berobat) kepada petugas di TPP RJ.
d. di Tempat Pendaftaran Pasien :
1. Untuk pasien baru, petugas TPP Rawat Jalan terlebih
dahulu menginput identitas sosial dan untuk pasien
lama petugas menginput antara lain:
• Nama pasien
• Nomor rekam medis
• Nomor registrasi
• Poliklinik yang dituju
• Keluhan yang dialami
2. Petugas TPP membuat kartu berobat (kartu pasien)
untuk diberikan kepada pasien baru yang harus
dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
3. Untuk pasien baru, petugas TPP RJ akan menyiapkan
berkas rekam medis.
4. Bagi pasien kunjungan ulang atau pasien lama, harus
memperlihatkan kartu berobat kepada petugas
penerimaan pasien, selanjutnya petugas akan
menyiapkan berkas rekam medis pasien pasien
tersebut.
5. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat maka
berkas rekam medis pasien lama dapat ditemukan
dengan mengetahui nomor rekam medis pasien
pencarian melalui KIUP atau pada Rumah Sakit yang
telah menggunakan sistem komputerisasi dengan
mudah dapat dicari melalui pencarian data base.
e. Berkas rekam medis dikirimkan ke poliklinik oleh
petugas rekam medis yang telah diberi kewenangan
untuk membawa berkas rekam medis.
f. Petugas poliklinik mencatat pada buku registrasi pasien
rawat jalan poloklinik antara lain: tanggal kunjunga,
nama pasien, nomor rekam medis, jenis kunjungan,
tindakan/pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
g. Dokter pemeriksa mencatat riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan, diagnosis, terapi yang ada relevansinya
dengan penyakitnya pada kartu/lembaran rekam medis
( catatan dokter poliklinik ).
h. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat
laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan.
i. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di poliklinik
selesai dilaksanakan, petugas poliklinik mengirimkn
seluruh berkas rekam medis pasien rawat jalan berikut
rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke Instalasi rekam
medis paling lambat 1 jam sebelum berakhir jam kerja.
j. Petugas Instalasi rekam medis memeriksa kelengkapan
pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap
segera diupayakan kelengkapannya.
k. Petugas Instalasi rekam medis mengolah rekam medis
yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks
penyakit, kartu indeks operasi dan sebagainya sesuai
dengan penyakitnya.
l. Petugas Instalasi rekam medis membuat rekapitulasi
setiap akhir bulan, untuk mebuat laporan dan statistik
rumah sakit.
m. Berkas rekam medis pasien disimpan berdasarkan
nomor rekam medisnya (apabila menganut sistem
desentralisasi) rekam medis pasien rawat jalan yang
disimpan secara tepisah pada tempat penerimaan pasien
rawat jalan.
2. Alur Rekam Medis Rawat Inap
a. Setiap pasien yang membawa surat permintaan
rawat inap dari dokter poliklinik/IGD, menghubungi
tempat penerimaan pasien rawat inap, sedangkan
pasien rujukan terlebih dahulu diperiksa oleh dokter
rumah sakit bersangkutan.
b. Apabila tempat tidur di ruang rawat inap yang
dimaksud tersedia, maka petugas penerima pasien
mencatat dalam buku register penerimaan pasien
rawat inap, serta menyiapkan/mengisi data Identitas
Pasien pada lembaran masuk (RM).
c. Untuk rumah sakit yang telah menggunakan sistem
komputerisasi, pada saat pasien mendaftar untuk
dirawat petugas langsung mengentri data-data pasien
meliputi nomor rekam medos, nomor registrasi, nomor
kamar perawatan dan data-data penunjang lainnya.
d. Petugas penerimaan pasien rawat inap mengirimkan
berkas rekam medis bersama-sam dengan pasiennya ke
ruang rawat inap yang dimaksud
e. Pasien diterima oleh petugas di ruang rawat inap dan
dicatat pada buku register.
f. Dokter mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi, serta semua tindakan yang
diberikan kepada pasien pada rekam medis dan
menandatanganinya. Perawat/bidan mencatat
pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan
perawatan yang mereka berikan kepada pasien ke dalam
catatan perawat/bidan dan membubuhkan tanda
tangannya, serta mengisi lembaran grafik tentang suhu,
nadi dan pernapasan seorang pasien.
g. Selama di ruang rawat inap, perawat/bidan menambah
lembaran-lembaran rekam medis sesuai dengan
kebutuhan pelayanan yang diberikan kepada pasien.
h. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian
yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam
00.00 s/d 24.00. Sensus harian dibuat rangkap 3 ditanda
tangani Kepala Ruang Rawat Inap, dikirim ke Instalasi
Rekam Medis, tempat penerimaan pasien rawat inap
dan satu lembar arsip ruang rawat inap. Pengiriman
sensus harian paling lambat jam 08.00 pagi hari
berikutnya.
i. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas rekam
pasien, sebelum diserahkan ke Instalasi Rekam Medis.
j. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, berkas rekam
medis pasien segera dikembalikan ke Instalasi Rekam
Medis paling lambat 24jam setelah pasien keluar, secara
lengkap dan benar.
k. Petugas Instalasi rekam medis mengolah berkas rekam
medis yang sudah lengkap, kemudian diperoleh data
hasil pengolahan dalam bentuk laporan statistik rumah
sakit.
l. Petugas Instalasi rekam medis membuat rekapitulasi
sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkan ke
Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan rumah sakit.
m. Instalasi rekam medis menyimpan berkas-berkas rekam
medis pasien menurut nomor RM nya (apabila
menganut sistem sentralisasi, berkas rekam medis
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap untuk tiap-tiap
pasien disatukan).
n. Petugas Instalasi rekam medis mengeluarkan berkas
rekam medis, apabila ada permintaan baik untuk
keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lain.
o. Setiap permintaan rekam medis harus menggunakan
formulir peminjaman rekam medis.
p. Formulir peminjaman rekam medis dibuat rangkap 3,
satu copy ditempel pada rekam medis, satu copy
diletakkan pada rak penyimpanan sebagai tanda keluar,
dan satu copy sebagai arsip yang meminta.
q. Berkas rekam medis yang dipinjam terlebih dahulu
dicatat pada buku ekspedisi, yang meliputi nomor
Rekam Medis, nama pasien, nama petugas rekam medis
yang mengambilkan, ruangan peminjam, tanggal
pinjam, tanggal kembali, tanda tangan peminjam, nama
petugas rekam medis yang mengecek kembalinya rekam
medis yang dipinjam.
r. Apabila berkas rekam medis yang dipinjam sudah
kembali, dan sudah dicek ke dalam buku ekspedisi
peminjaman rekam medis maka catatan rekam medis
yang dipinjam yang ditulis di dalam buku ekspedisi
dicoret dan ditulis nama jelas serta ditanda tangani oleh
petugas yang mengoreksi rekam medis kembali dan
formulir peminjaman rekam medis tersebut dibuat.
s. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi ke
rumah sakit selama lima tahun terakhir, dinyatakan
sebagai inactive record.
t. Berkas-berkas rekam medis yang sudah dinyatakan
sebagai inactive record dikeluarkan dari rak
penyimpanan dan disimpan di gudang rumah
sakit/dimusnahkan.
Penerimaan Pasien Rawat Inap
Penerimaan pasien rawat inap dinamakan TPP RI
(Admiting Office). Fungsi utamanya adalah menerima
pasien untuk dirawat di rumah sakit.
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat
hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan
penerimaan pasien perlu ditetapkan.
Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut:
1. Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab
sepenuhnya mengetahui pencatatan seluruh informasi
yang berknan dengan diterimanya seorang pasien di
rumah sakit.
2. Bagian penerimaan pasien harus segera
memberitahukan bagian-bagianlain terutama bagian
yang berkepentingan langsung, setelah diterimanyan
seorang pasien untuk dirawat.
3. Semua bagian harus memberitahukan bagian
penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan
meninggalkan rumah sakit.
4. Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat
tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumah
sakit.
5. Rekam medis yang lengkap, terbaca dan seragam harus
disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.
6. Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas
yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan
pasien.
Selamat Belajar