Laporan Kasus

LAKI-LAKI 51 TAHUN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

11
Oleh:
dr.Shinta Dian Maharani
  
Pembimbing:
dr. Astuti Tjondronegoro, Sp.S
1
2
ANAMNESA

2
 IDENTITAS PASIEN
3

51 tahun 10 bulan

Islam

Tn. S Sekarsuli RT 03/23, Sendangtirto

PNS

099632

16 Oktober 2019

3
44
KELUHAN UTAMA
Kelemahan lengan dan tungkai kanan
 3 jam SMRS

• Pasien tiba-tiba merasa tersendat/pelo saat berbicara.

Lalu pasien oleh keluarga dibawa ke UGD RS RC.
Setelah dilakukan penanganan, pasien diperbolekan
dokter untuk rawat jalan.
 1 jam SMRS

• Sesampainya di rumah, pasien merasa anggota gerak

sebelah kanan lemah tiba-tiba, merasakan nyeri
kepala dan muntah.
 30 menit SMRS

• Keluarga pasien memutuskan untuk membawa

pasien ke UGD RSUD Prambanan. Dari rumah
menuju mobil, pasien masih bisa berjalan dengan
dipapah.
 UGD RSUD
PRAMBANAN

• Sesampainya di UGD RSUD Prambanan, pasien sudah tidak

mampu berjalan, dibawa dengan brankar.
• Menurut istrinya, pasien tiba-tiba sulit bicara dan sudah tidak
begitu merespons lingkungan sekitar
• Pasien dalam keadaan lemas, membuka mata spontan, pasien
mampu mengeluarkan kata namun tidak dapat memahami
dan mengikuti perintah dari pemeriksa.
 UGD RSUD
PRAMBANAN

• Menurut keluarga pasien, pasien sebelumnya tidak

mengeluhkan adanya demam dan tidak ada kejang.
• Selama sebelum kejadian, BAB dan BAK baik serta pasien
dapat berjalan biasa dan bisa berbicara.
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
10
11
Riwayat darah tinggi

• (±) sejak ± 10 tahun SMRS, tidak terkontrol

Riwayat kencing manis

• Disangkal

Riwayat kolesterol

• Disangkal

Riwayat sakit jantung

• Disangkal

Riwayat stroke sebelumnya

• (±) 1 tahun yang lalu lemah anggota gerak kiri namun masih bisa berjalan hanya berobat ke dokter klinik,
dan 2 bulan yang lalu lemah anggota gerak kanan dan opname di RS RC
11
12 Riwayat Penyakit • Riwayat Stroke : ibu pasien
Keluarga • Riwayat Hipertensi : Ibu pasien

• Pasien merupakan seorang ayah dengan 1 orang anak

• Pasien bekerja sebagai PNS disebuah Lembaga
pendidikan
• Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan anaknya
Keadaan Sosial
Ekonomi • Pasien berobat dengan BPJS
• Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan
higienitas cukup baik menurut keluarga pasien
• Kesan ekonomi pasien cukup
 13
12 RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI

 Riwayat olah raga : tidak pernah

 Riwayat minum alkohol : disangkal
 Riwayat merokok : (+)
 Riwayat mengonsumsi obat tertentu : disangkal
 Riwayat suka mengonsumsi masakan : asin, bersantan, dan berminyak
 Keadaan gizi : kesan normal
13 STATUS INTERNA
 Kesadaran: E4M6V Tanda Vital:
 Tensi : 200/130 mmhg
 Nadi : 86x/menit reguler
 Suhu : 36,8˚C
 Respirasi : 20 x/menit
 SpO2 : 98%

Kepala dan Leher :

 Kepala : Bentuk kepala normal, tidak ditemukan jejas
CA (-/-), SI (-/-)
 Leher : Bruit karotis kanan (–) kiri (-), lnn ttb
 STATUS INTERNA
14 Jantung :
Paru :  Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
 Inspeksi : pengembangan simetris, retraksi  Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V ke medial
(-) (2 cm) dari linea midclavikularis sinistra
 Palpasi : taktil fremitus simetris  Perkusi :
 Perkusi : sonor/sonor Batas kiri bawah: ICS VI linea axillaris anterior sinistra
 Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+) Batas kiri atas: ICS II linea parasternalis sinistra

suara tambahan ronki(-/-), wheezing(-) Batas kanan bawah: ICS IV linea parasternalis dekstra
Batas kanan atas: ICS II linea parasternalis dekstra
 Auskultasi : BJ I-II, regular, bising (-)
Abdomen :
 Inspeksi : datar, vena tak tampak Ekstremitas :
Simetris, sianosis (-/-), akral hangat (+/+),
 Auskultasi : bising usus normal
 Perkusi : timpani di semua kuadran abdomen
 Palpasi : supel, hepar dan lien tak teraba
15
STATUS NEUROLOGIS
16
Kesan umum dan fungsi luhur
 Kesadaran/GCS : E4M6Vafasia
 Siriraj Score : (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0.1x130)-(3x0)-12 = +5
 Cara berbicara : afasia sensorik
17 Tanda-tanda Perangsangan Selaput Otak

 Kaku Kuduk : (-)

 Tanda Brudzinki I : (-)
 Lasseque : (-)
 Tanda Brudzinki II : (-)
 Tanda Kernig : (-)
 Tanda Brudzinki III : (-)
 Tanda Brudzinki IV : (-)
18
Saraf Otak
1. Nervus Olfaktorius
Kanan Kiri
 Anosmia sde sde
 Parosmia sde sde
 Halusinasi sde sde

2. Nervus Optikus
Kanan Kiri
 Visus sde sde
 Lapang pandang sde sde
 Warna sde sde
 Nervus III, IV, VI
19
Kanan Kiri
 Celah mata simetris simetris
 Posisi bola mata ditengah ditengah
 Gerak bola mata dbn dbn
 Pupil ukuran 3 mm 3 mm
 Pupil bentuk bulat bulat
R. cahaya langsung (+) (+)
R. cahaya tak langsung (+) (+)
Konvergensi dbn dbn
Akomodasi dbn dbn
20
Nervus Trigeminus

Kanan Kiri
 Sensorik I sde sde
 Sensorik II sde sde
 Sensorik III sde sde
 Reflek masseter sde sde
 Reflek kornea (+) (+)
 Sensorik lidah sde sde
 Nervus Fascialis
21

Saat Diam Saat Gerak

 Otot dahi Simetris Simetris
 Tinggi alis Simetris Simetris
 Sudut mata Simetris Simetri
 Sudut mulut kanan lebih rendah sde
 Pejam mata Simetris sde
 Meringis sde
 Pengecap lidah sde
Nervus Vestibulokoklearis Nervus Glosofaringeus dan Vagus
23

Kanan Kiri
Kanan Kiri  Reflek muntah dbn dbn
 Pendengaran sde sde  Menelan dbn
 Nistagmus (-) (-)  Bersuara afasia

Tes garputala
 Weber : tdn
 Rinne : tdn tdn
 Schawbach : tdn tdn
24

Nervus XI Nervus XII

Kanan Kiri Kanan Kiri

 Bentuk otot normal normal  Atrofi lidah (-) (-)
 Angkat bahu sde sde  Kekuatan sde sde
 Berpaling sde sde  Gerak spontan (-) (-)
 Posisi diam tertarik ke kiri
 Posisi dijulurkan sde
 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek
24
25

Lengan Atas Bawah Tangan

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Pertumbuhan N N N N N N

Tonus N N N N N N

Kekuatan

Fleksi 5 1 5 1 5 1

Ekstensi 5 1 5 1 5 1
 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek
25
26

Tungkai Atas Bawah Kaki

Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri

Pertumbuhan N N N N N N

Tonus N N N N N N
Kekuatan
Fleksi 5 1 5 1 5 1
Ekstensi 5 1 5 1 5 1
Klonus
Lutut (-) (-)
Kaki (-) (-)
26
Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek
27

Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
 Refleks Biceps +3 +2
 Refleks Triceps +3 +2
 Refleks Patela +3 +2
 Refleks Achiles +2 +2
 Pemeriksaan Sistem Motorik dan Reflek
27
28
Refleks Patologis
Kanan Kiri
 Refleks Hoffman (-) (-)
 Refleks Trommer (-) (-)
 Refleks Babinski (-) (-)
 Refleks Chaddock (-) (-)
 Refleks Oppenheim (-) (-)
 Refleks Gordon (-) (-)
 Refleks Schaefer (-) (-)
 Refleks Mendel B (-) (-)
 Refleks Rosolimo (-) (-)
28 Reflek Primitif

 Reflek Memegang (-)

 Reflek Menghisap (-)
 Reflek Snout (-)
 Reflek Palmo Mental (-)
29 Pemeriksaan Sistem Koordinasi Ekstremitas

Kanan Kiri
 a. Gerakan abnormal : (-) (-)
 b. Uji jari-jari tangan : sde sde
 c. Uji jari-hidung : sde sde
 d. Uji pronasi dan supinasi : sde sde
 e. Uji hidung-jari-hidung : sde sde
 f. Tapping jari-jari tangan : sde sde
 g. Uji tumit-lutut : sde sde
 h. Tapping jari-jari kaki : sde sde
 i. Cara berjalan : sde
 j. Uji Romberg : sde
30

• Miksi : dbn
Pemeriksaan • Defekasi : dbn
Otonom •
•
Salivasi : dbn
Sekresi keringat : dbn

Kolumna • Kelainan bentuk

• Tanda Patric
: (-)
: (-)
Vertebralis • Tanda Kontra Patrick : (-)
31
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 16 Oktober 2019 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
HEMATOLOGI      
Hemoglobin 15.6 13.2 - 17.3 g/dl
Lekosit 7.39 3.80 - 10.60 10^3/uL
Eritrosit 5.86 4.40 - 5.90 10^6/uL
Trombosit 269 150 – 440 10^3/uL
Hematokrit 45.6 40.0 - 52.0 vol%
HITUNG JENIS      
Eosinofil 5.3 2.0 – 4.0 %
Basofil 0.9 0.0 – 1.0 %
Neutrofil 70.8 53.0 – 75.0 %
Limfosit 20.0 25.0 – 40.00 %
Monosit 3.0 2.0 – 8.0 %
Pemeriksaan Penunjang
DIABETES      
Glukosa Darah Sewaktu 100 70-140 mg/dL
     
Ureum  20.6  10.0 – 50.0  mg/dL
Creatinin 1.20 0.70 – 1.20  mg/dL
SGOT  18.5  <=50  U/L
SGPT 20.5 <=50  U/L
CHOLESTEROL 166.99 <=200.00 mg/dL
TRIGLISERIDA 249.15 <=160.00 mg/dL
HDL 35.0 30.0-92.0 mg/dL
LDL 94.91 <=130.00 mg/dL
URIC ACID 5.71 3.60 – 8.20 mg/dL
 34

Rontgen Thorak PA
(Tanggal 16 Oktober 2019)

Cardiomegali dengan edema pulmonum

dan elongatio aorta
 35

CT Scan Kepala Non Kontras

(Tanggal 16 Oktober 2019)
• ICH pada ganglia basalis sinistra dan IVH pada
ventrikel lateralis bilateral dan ventrikel III
• Infark pada nucleus lentiformis bilateral
• Atrofi cerebri
EKG (Tanggal 16 Oktober 2019)
36

Gambar 3. EKG (7 Juli 2019)

37
Progress Report
38 16/10/2019, 17/10/2019 18/10/2019
Onset 1 Onset 2 Onset 3

• Lengan dan • Lengan dan • Lengan dan

tungkai kanan tungkai kanan tungkai kanan
lemah, wajah lemah, wajah lemah, wajah
merot, bicara merot, bicara merot, bicara
pelo pelo pelo
• TD 200/130 • TD 190/110 • TD 190/120
mmHg HR mmHg HR mmHg HR
86x reguler, rr 64x reguler, rr 70x reguler, rr
20x, t: 36.8 22x, t: 36.5 20x, t: 37.3
• Kekuatan • Kekuatan • Kekuatan
motoric : motoric : motoric :
5/1 5/1 5/1 5/1 5/0 5/0
 19/10/2019 20/10/2019 21/10/2019
39 onset 4 onset 5 onset 6

• Lengan dan • Lengan dan • Lengan dan

tungkai kanan tungkai kanan tungkai kanan
lemah, wajah lemah, wajah lemah, wajah
merot, bicara merot, bicara merot, bicara
pelo pelo pelo
• TD 200/120 13/7/2019
• TD 190/120 • TD 210/110
mmHg HR onset 6 mmHg HR mmHg HR
76x reguler, rr 86x reguler, rr 60x reguler, rr
24x , t: 37.3 20x , t: 37.2 20x , t: 36.4
• Kekuatan • Kekuatan • Kekuatan
motoric : motoric : motoric :
5/0 5/0 5/0 5/0 5/0 5/0
 22/10/2019
40 onset 7
• Lengan dan tungkai
kiri lemah, wajah
merot, bicara pelo
• TD 210/110 mmHg 13/7/2019
HR 60x reguler,onset
rr 6
20x , t: 36.6
• Kekuatan motoric :
5/0 5/0
23/10/2019
onset 8
• Lengan dan tungkai
kiri lemah, wajah
merot, bicara pelo
• TD 180/110 mmHg
HR 72x reguler, rr
24x , t: 36.5
• Kekuatan motoric :
5/0 5/0
41
RESUME
  ANAMNESIS
42
 Laki-laki, 51 tahun 10 bulan, PNS
 Kelemahan lengan dan tungkai kanan mendadak
 Afasia sensorik
 Mulut merot ke kiri
 Nyeri kepala
 Muntah - muntah

 PEMERIKSAAN FISIK
 STATUS INTERNA
 1. Kesan Umum : Compos mentis, gizi kesan ormal
 2. Tanda Vital
Tensi : 200/130 mmhg
Nadi: 86x/menit
Suhu : 36,8˚C
Respirasi : 20 x/menit
SpO2 : 98%
 STATUS NEUROLOGIS
43

 1. Kesadaran/GCS : Compos Mentis / E4M6Vafasia

2. Cara berbicara : Afasia sensorik
3. Saraf Kranialis : Parese n.VII dan XII dextra UMN
4. Reflek Patologis : Hoffmen Tromner (-/-) Babinsky (-/-)
5. Sistem motorik : Hemiparese dextra
6. Siriraj skor : (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0.1x130)-(3x0)-12 = +5
7. NIHSS : 11
44 RESUME PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Laboratorium: Trigliserida 249.15 mg/dL
 Thorax PA : Cardiomegali dengan edema pulmonum
dan elongatio aorta
 CT Scan Kepala Non Kontras :
 ICH pada ganglia basalis sinistra dan IVH pada ventrikel lateralis
bilateral dan ventrikel III
 Infark pada nucleus lentiformis bilateral
 Atrofi cerebri
 EKG: Normo Sinus Rhytm
45 DIAGNOSIS NEUROLOGIS

 Diagnosis Klinis : hemiparese dextra, afasia, nyeri kepala,

muntah proyektil
 Diagnosis Topis : Ganglia basalia, Ventrikel lateralis
 Diagnosis Etiologis : Stroke Hemoragik
 Diagnosis Lain : Hipertensi, Leukositosis, Hiccup
46 PENATALAKSANAAN
Umum : prinsip 6 B
 Breathing : menjaga patensi jalan nafas
 Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan,
dan elektrolit
 Brain : memantau tekanan intra kranial
 Bladder : memantau miksi dan mencegah ISK
 Bowel : memantau nutrisi dan mencegah kontipasi
 Bone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur
 PENATALAKSANAAN
47

Medikamentosa
 Chlorpromazine 1x25mg
 Simvastatin 0-0-20mg
 IVFD d5 : RL : Aminofusin 1 : 1 : 1 20 tpm  Gemfibrozil 1x300mg
 O2 NK 4lpm  Sucralfat 3xC1
 Drip Manitol 0,5 gr/kgBB setiap 6 jam, pemberian
selama 30 menit (6 paket)
 Inj Ceftriaxone 1gram/12jam Non medikamentosa
 Inj Ranitidin 50mg/ 12 jam  Head up 30◦
 Inj Mecobalamin 500mcg/8jam  Diet nasi rendah garam 1500 kkal/hari
 Inj Citicolin 250mg/12 jam  Bed rest
 Inj Kalnex 500mg/8jam  Motivasi keluarga
 Infus Piracetam 12gram/12jam  Pasang monitor
 Infus Paracetamol 500mg/8jam  Pasang NGT
 Inj Prosogan 1 Vial/12 jam
 Inj Ondancetron 4mg/8jam
 Candesartan 1x16mg
48 PLANNING

 Konsultasi/Rawat bersama Interna

 Lewati fase akut
 Monitoring KUVS, tanda-tanda peningkatan TIK
49 PROGNOSIS

 Ad vitam : dubia
(ICH skor 1, Estimated 30 Day Mortality 13)
 Ad sanam : dubia
 Ad fungsionam : dubia
50

TERIMA KASIH