PASIEN Bangsal

NO No PASIEN U/ ICD 10 DIAGNOSI LA KETERANGAN/MASALAH DPJ

. /JENIS B/ S M P
RM KELAMI A A
N/USIA RA
WA
T/P
L-
PB
1 60- An. B A09 GEA akut 5 Pasien datang karena demam sejak 5 hari yang lalu, demam dirasakan naik turun, membaik LA/
67- MHRA/ E86 ec bakteri, har ketika diberikan brodexin namun 3 jam kemudian panas kembali. Pasien muntah 2x 1 hari yang GA
38 P/6 J06.9 dehidrasi i lalu isi air dan makanan. BAB cair 4x 1 hari yang lalu, darah dan lendir tidak ada. Nyeri perut
tahun 3 ringan /PL dirasakan setiap selesai BAB. Nafsu makan juga menurun sejak sakit.
bulan sedang, S: Demam (+), nyeri perut (+) terutama setelah makan. Batuk kering (+).
ISPA O : KU tampak lesu, kesadaran CM, Suhu 38,6 C, HR 110x/menit, RR 20x/menit, SpO2 100 BB 23 kg
Pemeriksaan Cor Pulmonal
BJ 1 dan 2 regular, murmur(-), gallop (-), simetris, retraksi (-), rhonki (-/-)
Abdomen
Tampak datat, bising usus (+), timpani seluruh kuadran, nyeri tekan perut kiri bawah dan kanan
bawah (+). splenomegaly (-)
Akral hangat, CRT<2 detik.

Laboratorium (28/12/21) Hitung Jenis

Hematologi lengkap
Eritrosit 5.83 (H)
Hemoglobin 13.9
Hematokrit 43.2 (H)
Trombosit 192
Lekosit 6.0
MCV 74.1 (L)
MCH 23.8 (L)
MCHC 32.3 (L)
P: Infus RL 1500cc/24 jam
PCT drip 250 mg jika demam (10-15mg/kgBB)
Zinc 1x20mg (20 mg/hari)
Ceftriaxone 2x750mg
Basofil 0 Urine Lengkap
Eosinofil 0 Warna : kuning Nitrit : negative
Neutrofil Bat 0 Kejernihan : jernih Esterase lekosit :
Neutrofil Segmen 70 Glukosa : negative negative
Limfosit 25 Biliruibin : negative Sedimen Urine
Monosit 5
LED 16 (H) Keton : 3+ Lekosit : 1-2
GDS 85 Berat jenis : 1.015 Eritrosit : 0-3
Darah : negative Silinder : negative
pH : 6.0 Epitel : positive
Protein : negative Kristal : negative
Urobilinogen : 0,2 Bakteri : negative
Salbutamol 3x2mg
NO No. PASIEN/J U ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH D
RM ENIS / RAWA PJ
KELAMIN B T/PL- P
/USIA / PB
A
2. 71- An. AM/ B A01 Demam 2 Pasien datang dengan keluhan muntah sejak M
19- P/ 10 E86 typhoid/dehi hari S: Saat ini pasien sudah bisa jalan ke toilet, mual dan muntah sudah tidak ada. S/
36 tahun 7 E87.6 drasi ringan /PL O: G
bulan sedang/ KU tampak lesu, kesadaran CM, Suhu 38,2 C, HR 128x/menit, RR 22x/menit, SpO2 100% BB
hipokalemia 18 kg A
Pemeriksaan Cor Pulmonal BJ 1 dan 2 regular, murmur(-), gallop (-), simetris, retraksi (-),
suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-)
Abdomen
Datar, BU (+), timpani seluruh kuadran, splenomegaly (-)
Akral hangat, CRT <detik
Laboratorium (25/12/21) Widal
Eritrosit 3.75 S.thyphi O 1/160
Hemoglobin 13.8 S.Parathypi BO 1/320
Hematokrit 39 S. Parathypi CO 1/80
Trombosit 249 S. Thypi H 1/160
Leukosit 3.5 (L) (1/1/2022) (2/1/2022)
Kalium 1.3 (LL) Kalium 1.5(LL)
LED 43 (H) Natirum 132(L) Natrium 132 (L)
Gula Darah Sewaktu 108 Klorida 94 (L) Klorida 92 (L)
Kalsium Ion 1.13 (L) Kalsium Ion 1.11 (L)
(1/1/2022) IgM antisalmonella (-)

P:
Kaen 3B 1600cc/24jam
Ceftriaxone 1x3gr
Dexametason 3x 1 amp IV
Ondansetron 2x3 mg IV
Paracetmol 3/4 tab bila S <38,5 bila >38,5 beri drip 320 mg IV
KCl 25 mEq per 8 jam
KSR 1x2 tab