ASKEP LUKA BAKAR

DEFINISI
• Bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan kontak dengan sumber panas,
bahan kimia, listrik dan radiasi (Buku Ajar,
Keperawatan Medikal II, Depkes 2016)
• Luka yang terjadi karena terbakar api langsung
maupun tidak langsung, juga pajanan suhu
tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan
kimia (Buku Ajar, Keperawatan Medikal II,
Depkes 2016)
 KLASIFIKASI
• Etiologi
1. Karena api
2. Karena air panas/Scalds
3. Karena bahan kimia
4. Karena listrik
5. Karena radiasi
6. Karena suhu rendah (Frost Bite)
 KLASIFIKASI
• Kedalaman luka bakar
1. Derajat I
 Proses penyembuhan tidak meninggalkan
jaringan parut
 Daerah terpajan berwarna kemerahan, terdapat
gelembung yang ditutupi oleh daerah putih
 Pada lapisan epidermis saja
 Proses penyembuhan 5 – 7 hari
2. Derajat II ; pada lapisan epidermis dan sebagian
dermis, berupa reaksi inflamasi akut dan proses
eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah
atau pucat, nyeri karena ujung-ujung saraf teriritasi
Ada 2 jenis luka bakar derajat II :
a. Superfisial (Dangkal) ; mengenai bagian
superfisial dermis, apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea utuh,
luka sembuh 10 – 14 hari
b. Deep (Dalam) ; kerusakan hampir seluruh
bagian dermis, apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian masih utuh. Penyembuhan lebih lama
tergantung apendises kulit yang tersisa.
Penyembuhan lebih dari 1 bulan
3. Derajat III ; kerusakan meliputi seluruh
ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
pendises kulit rusak; tidak ada pelepuhan, tidak
timbul nyeri, warna kulit abu-abu atau coklat,
kering. Proses penyembuhan lama karena tidak
ada proses epitelisasi spontan
• Keseriusan tingkat Luka bakar
a. LB Minor/ringan
1) LB luas < 15% pada dewasa
2) LB luas < 10% pada anak dan lansia
3) LB luas < 2 % segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki dan perineum
b. LB moderate burn/sedang
4) LB luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan LB derajat III < 10%
5) LB luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan LB
derajat III < 10 %
6) LB derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka,
tangan, kaki dan perineum
c. LB Major burn/berat
1) LB derajat II – III > 20 % pada usia dibawah 10 tahun atau diatas 50 tahun
2) Derajat II – III > 25 % pada kelompok usia selain pada no 1
3) LB pada muka, telinga, tangan, kaki dan perineum
4) LB akibat inhlasi tanpa memperhitungkan luasan luka bakar
5) LB listrik tegangan tinggi
6) LB disertai truma lain
7) Pasien dengan resiko tinggi
RULE of NINE
GEJALA KLINIS
PROSES PENYEMBUHAN LUKA
 KOMPLIKASI LUKA BAKAR
• Gagal jantung kongestive
• Sindroma kompartemen : proses terjadinya pemulihan
integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
kembali mengalir kedalam kompatermen vaskuler, volume
darah meningkat. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil
dan saraf ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran
darah sehingga terjadi iskemia
• ARDS
• Ilues paralitik dan ulkus Curling
• Syok sirkulasi
• GGA
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• DL
• GDA
• Elektrolit serum
• Albumin
• RFT
• EKG
• Fotografi luka bakar
 PENATALAKSANAAN
• Primary survey
• Resusitasi airway
a. Intubasi
b. Krikotiroidotomy
c. Oksigen 100 %
d. Perawatan jalan nafas
e. Suction berkala
f. Terapi inhalasi
g. Perawatan rehabilitasi respirasi
• Terapi resusitasi cairan
a. Cara Evans
• Terapi Nutrisi
• Pasien tidak perlu dipuasakan
• Nutrisi enteral sedini mungkin
• NGT bila pasien tidak sadar
• Protein 10 – 15 %, karbohidrat 50 – 60 %,
lemak 25 – 30 %
 ASUHAN KEPERAWATAN
• Sdr. TR 18 tahun dibawa ke IGD setelah terbakar
kompor gas. Hasil pengkajian ditemukan GCS 4 5 6, LB
melepuh pada lapisan epidermis, nyeri, dasar luka
kemarahan, TD 100/90 mmHg, Nadi 100 bpm, S 37,6 C,
RR 20 bpm, pasien mengatakan badan panas, haus
• Soal
1. Derajat berapakah LB Sdr. TR
2. Diagnosa keperawatan yang ada di Sdr. TR
3. Jika Sdr. TR LB luas 50 % dengan BB 50 kg, hitung
kebutuhan cairan menurut Bexter
 MANAJEMEN KEPERAWATAN
No SDKI SLKI SIKI
1 Nyeri AKUT D.0077 Tingkat nyeri L.08066 Intervensi utama
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional Ekspektasi Menurun 1. Manajeman nyeri
yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual Kriteria hasil I.08238
atau fungsional, dengan onset mendadak atau 1. Kemampuan 2. Pemberian analgesic
lambat dan berintensitas ringan hingga berat menuntaskan aktifitas I.08243
yang berlangsng kurang dari 3 bulan 2. Keluhan nyeri wajah Intervansi pendukung
Penyebab meringis 1. Aromaterapi I.08233
1. Agen pencedera fisiologis (mis; inflamasi, 3. Gelisah 2. Pemberian obat oral
iskemia, neoplasma) 4. Frekuensi nadi I.03128
2. Agen pencedera kimia (mis; terbakar, bahan 5. Pola nafas 3. Pemberian obat
kimia, iritan) 6. fokus intravena I.02065
3. Agen pencetus cedera fisik (mis; abses, 4. Teknik distraksi I.08247
amputasi, terbakar, terpotong dll) 5. Pemantauan nyeri
Gejala dan tanda Mayor I.08242
Subyektif
4. Mengeluh nyeri
Obyektif
5. Tampak meringis
6. Bersifat protektif (waspada, menghindar
nyeri)
7. Gelisah
8. Frekuensi nadi meningkat
9. Sulit tidur
Gejala dan tanda Minor
Subyektif
-
Obyektif
10. tekanan darah meningkat
11. Pola nafaas berubah
12. Nafsu makan berubah
Cont…
No SDKI SLKI SIKI
2 Hipovolemia D. 0023 Luaran utama Manajemen hypovolemia I. 03116
Status cairan L. 03028 Manajeman syok hipovelemia I.02050
Definisi Ekspektasi
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisiil membaik
dan/atau intraseluler
Penyebab Kriteria hasil Insersi intravena I.02030
1. Kehilangan cairan aktif kekuatan nadi Manajemen elektrolit I. 03102
2. Kegagalan mekanisme regulasi Turgor kulit Pemantauan cairan I. 03121
3. Peningkatan permeabilitas Output urine Pemantauan elekrolit I.03122
4. Kekurangan intake Pengisian vena
5. evaporasi
Gejala dan tanda Mayor
Subyektif Obyektif Orthopnoe
Tidak tersedia 1. HR meningkat Dispnea
2. Nadi lemah PND
3. Tekanan darah menurun Edema perifer
4. Tekanan nadi menyempit Kongesti paru
5. Turgor kulit menurun
6. Volume urine menurun
7. Ht meningkat
Gejala dan tanda Minor
Subyektif Obyektif
1. Merasa lemah 1. Pengisian vena
2. Mengeluh haus menurun
2. Status mental
berubah
3. Suhu tubuh
meningkat
4. Konsentrasi urine
meningkat
5. BB turun tiba-tiba