Journal Reading Interna Endokrin Metabolik

Dibacakan Oleh:
YOGA YUDHISTIRA

Suprianto Kartodarsono, Dr., Sp.PD-KEMD., FINASIM

1
 Pendahuluan
01 02 03
Hipotiroidisme mempengaruhi Hormon tiroid memainkan Dari temuan klinis efek
antara 4% hingga 10% dari total peran penting dalam fungsi hipotiroidisme subklinis pada
populasi, dan prevalensi normal jantung dan fisiologi penyakit kardiovaskular apakah
hipotiroidisme subklinis dilaporkan vascular sehingga keadaan perlu diperlukan terapi atau tidak.
sebanyak 10% dalam berbagai hipotiroidisme memberi efek Penelitian ini bertujuan untuk
penelitian. Hipotiroidisme kardiovaskular yang cukup menjelaskan efek hipotiroidisme
didiagnosis ketika kadar hormon signifikan. dan hipotiroidisme subklinis pada
tiroid yang rendah dimana jantung serta strategi pengobatan
didapatkan peningkatan kadar terbaru saat ini.
Thyroid Stimulating Hormone
(TSH), sedangkan hipotiroidisme
subklinis didiagnosis ketika kadar
TSH meningkat di atas rentang
batas atas.
2
Perubahan Fisiologis Metabolik Jantung pada
keadaan Hipotiroid
• Hipotiroidisme dikaitkan dengan
penurunan curah jantung karena
gangguan relaksasi otot polos pembuluh
darah dan penurunan ketersediaan Nitrit
Oxide.
• Proses ini menghasilkan efek kaskade
yang menyebabkan peningkatan
kekakuan arteri yang mengarah ke
peningkatan resistensi vaskular
sistemik.
• Pada tingkat molekuler, perubahan ini
dihasilkan dari berkurangnya ekspresi
Ca2+-ATPase pada reticulum
sarkoplasma dan peningkatan ekspresi
fosfolamban yang menghambat enzim
ATP-ase.
• Hormon tiroid juga berdampak pada
sistem RAA. Substrat renin disintesis di
liver dibawah stimulus T3.
3
Dampak Hemodinamik dan Mekanisme Molekuler Efek
Kardiovaskular pada Hipotiroidisme

Pada keadaan hipotiroid, tekanan

darah diastolik meningkat, tekanan
nadi menyempit, dan kadar renin
menurun. Hal ini mengakibatkan
hipertensi diastolik yang seringkali
sensitif terhadap kadar natrium.

Sekresi eritropoietin dipengaruhi oleh

T3 sehingga pada kondisi hipotiroid
akan menyebabkan anemia normositik
normokromik.

Hormon tiroid juga mengatur

pacemaker jantung melalui
pengaktifan sistem beta-adrenergic.

4
Perubahan Lipid dan Mekanisme Molekuler pada
Hipotiroidisme

• Perubahan yang bervariasi pada kadar

lipid pada hipotiroidisme maupun
hipotiroid subklinis, yaitu peningkatan
kolesterol total, kolesterol lipoprotein
densitas rendah (LDL), dan
apolipoprotein B.
• Keadaan hipotiroid menyebabkan
penurunan ekspresi reseptor LDL pada
hati dan penurunan aktivitas
kolesterol-α-monooksigenase, yang
memecah kolesterol sehingga
menghasilkan penurunan clarance LDL.
• Selain itu, tercatat bahwa terdapat
peningkatan protein C-reaktif (CRP)
dan homocysteine.

5
 Pengaruh Hormon Tiroid terhadap Fungsi Endotel

● Hormon tiroid mempengaruhi fungsi endotel yang dimediasi oleh reseptor hormon tiroid
(THR)-α1 dan THR-β.

● Aktivasi THR-α1 mengakibatkan peningkatan aliran darah koroner, penurunan resistensi

koroner pada percobaan model mencit, dan peningkatan produksi nitric oxide dalam
endotelium sel otot polos dan pembuluh darah.

● Hipotiroidisme derajat yang berat juga dapat menyebabkan efusi perikardial. Meskipun
mekanismenya belum jelas, hipotesa menjelaskan terdapat peningkatan permeabilitas
kapiler dan berkurangnya aliran limfatik dari ruang pericardial.

● Hipotiroidisme juga dapat dikaitkan dengan penurunan sensitivitas insulin karena adanya
penurunan metabolisme regulasi glukosa transporter (GLUT) dan efek langsung pada sekresi
insulin.

6
 Hubungan Hipotiroid dengan Kejadian Gagal Jantung

● Hipotiroidisme dapat mempengaruhi kontraktilitas jantung, yang seringkali memengaruhi

fungsi diastolik, dan merusak relaksasi otot jantung.

● Hipertensi diastolik dan penyakit arteri koroner dapat mempengaruhi fungsi diastolik
miokardium sehingga menyebabkan curah jantung yang rendah melalui penurunan denyut
jantung dan volume sekuncup.

● Dalam kasus gagal jantung tingkat lanjut dan infark miokard, konversi T4 ke T3 menurun. T3
mempunyai fungsi sebagai pengatur utama ekspresi gen di otot miokard sehingga
penurunan kadar T3 ini diperkirakan dapat mempengaruhi kontraktilitas dan remodeling
miokard.

● Kadar T3 bebas yang rendah juga dikaitkan dengan peningkatan mortalitas pada pasien
dengan penyakit jantung.
7
 Hubungan Hipotiroid dengan Kejadian Aritmia

● Telah diketahui bahwa hipertiroidisme berhubungan dengan kejadian fibrilasi atrium (AF).
Namun, hubungan antara hipotiroidisme dan AF telah dievaluasi dalam Framingham Heart Study
dan tidak ditemukan signifikan secara statistik.

● Interval QT pada EKG sering memanjang pada keadaan hipotiroidisme karena potensial aksi
ventrikel yang memanjang. Hal ini menunjukkan peningkatan kerja yang berlebih pada ventrikel
sehingga dapat menyebabkan Torsades de pointes.

● Berbagai derajat blok atrioventrikular dan kompleks QRS yang rendah juga ditemukan pada
pasien hipotiroidisme.
8
 Hubungan penggunaan Amiodarone dengan Keadaan
Hipotiroid
• Amiodarone mengandung sekitar 37% yodium, dan dosis 200 mg membuat pasien
terpapar sekitar 300 kali konsumsi harian yang direkomendasikan.

• Pemberian amiodaron dapat mengakibatkan amiodarone-induced hypothyroidism (AIH)

dengan menghambat oksidasi yodium, yang dikenal sebagai Efek Wolff-Chaikoff.

• Amiodarone juga dapat mempengaruhi aktivitas deiodinase. Amiodarone menghambat

aktivitas deiodinase-1 dan deiodinase-2 di hipofisis, akibatnya dihasilkan kadar T4 tinggi,
T3 reverse tinggi, dan T3 rendah. Hal ini mungkin memacu peningkatan awal TSH yang
sering kembali ke baseline dalam kurun waktu 2 hingga 3 bulan.

• Terdapat pemahaman bahwa amiodarone mungkin mempercepat patogenesis tiroiditis

Hashimoto. Karena AIH bermanifestasi sebagai hipotiroidisme primer, sehingga
pengobatannya menggunakan levothyroxine.

9
Alur Tatalaksana AIH

10
 Hubungan Jantung dengan Keadaan Hipotiroid Subklinis

● Hipotiroidisme subklinis didefinisikan sebagai rentang atas kadar normal TSH. Keparahan hipotiroidisme subklinis
berdasarkan peningkatan kadar TSH, di mana terdapat sedikit peningkatan kadar serum TSH berkisar antara 4
mIU/L hingga 10 mIU/L, dan jika angka mencapai lebih dari 10 mIU / L menunjukkan peningkatan kadar TSH
yang tinggi.

● Prevalensi hipotiroidisme subklinis yang dilaporkan dikaitkan oleh beberapa faktor, seperti intake yodium, usia,
dan ras.

● Di Amerika Serikat, prevalensi hipotiroidisme subklinis dilaporkan sebanyak 4,3% dalam penelitian NHANES III
dan 9,5% dalam penelitian Colorado. Risiko tahunan untuk berkembang menjadi hipotiroidisme dilaporkan pada
1% hingga 5%, tergantung pada kadar TSH dan status antibodi tiroid. Sekitar 60% pasien dengan hipotiroidisme
subklinis dapat kembali ke eutiroidisme selama 5 tahun, berdasarkan kadar TSH dan status antibodi.

● Keadaan hipotiroidisme primer dan hipotiroidisme subklinis memengaruhi perubahan arterial, tekanan darah
diastolik, disfungsi endotel, dan hiperlipidemia.

11
 Hubungan Jantung dengan Keadaan Hipotiroid Subklinis
(cont’)
● Para peneliti telah mencatat hubungan yang signifikan antara hipotiroidisme subklinis dengan prevalensi
penyakit jantung iskemik pada penduduk Nagasaki, Jepang. Peneilitian ini dikaitkan dengan factor risiko seperti
tekanan darah, indeks massa tubuh, kolesterol total, status merokok, laju sedimentasi eritrosit, dan diabetes.

● Sebuah penelitian di Taiwan mencatat peningkatan risiko untuk semua penyebab kematian dan kematian akibat
penyakit kardiovaskular pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis.

● Sebaliknya, Penelitian EPIC-Norfolk tidak mengungkapkan peningkatan penyakit jantung koroner dan semua
penyebab kematian selama satu dekade.

● Sebuah penelitian meta-analisis yang mencakup 11 kohort prospektif di lima benua mencatat bahwa
hipotiroidisme subklinis dikaitkan dengan peningkatan risiko kejadian penyakit jantung koroner dan kematian
dengan peningkatan kadar TSH, terutama pada pasien dengan nilai lebih dari 10 mIU/L. Beberapa dari studi
tersebut menunjukkan peningkatan risiko penyakit jantung koroner dan peningkatan risiko penyakit
kardiovaskular pada individu yang lebih muda dengan rentang usia 50 hingga 70 tahun.

12
 Hubungan Usia dengan kadar TSH

● Telah diketahui bahwa insiden penyakit kardiovaskular meningkat seiring bertambahnya usia.

● Studi populasi seperti NHANES III dan NHANES 1999-2002 menunjukkan bahwa nilai TSH akan lebih
tinggi seiring bertambahnya usia. Namun, penelitian ini juga menunjukkan bahwa pasien yang lebih tua
mungkin memiliki nilai TSH yang lebih tinggi tanpa adanya penyakit tiroid.

13
 Efek Terapi Hipotiroid pada Jantung

● Pemberian levothyroxine pada pasien hipotiroid primer telah terbukti menurunkan kadar
kolesterol LDL, kolesterol total, trigliserida, hipertensi, disfungsi diastolik, detak jantung, dan
variabilitas detak jantung dalam berolahraga dan untuk mencegah perkembangan aterosklerosis.

● Pasien dengan kardiomiopati mungkin menunjukkan peningkatan kontraktilitas jantung dan

volume sekuncup dengan pengobatan levotiroksin. Rekomendasi untuk pasien ini biasanya dimulai
dengan dosis rendah dan secara bertahap meningkat sampai status eutiroid tercapai.

● Pada pasien dengan hipotiroidisme subklinis, studi kohort belum menemukan perbedaan yang
signifikan pada kadar kolesterol atau tekanan darah diastolik. Namun, pada studi RCT telah
menemukan beberapa efek menguntungkan dari pengobatan dengan levothyroxine. Di dalam
sebuah penelitian terhadap wanita dengan hipotiroidisme subklinis selama 18 bulan pengobatan
memberikan efek penurunan tekanan darah, kolesterol total, LDL, dan kejadian aterosklerosis.

14
 Efek Terapi Hipotiroid pada Jantung (cont’)

● Analisis dari United Kingdom General Practitioner Research Database mencatat bahwa pengobatan
hipotiroidisme subklinis dengan levothyroxine dikaitkan dengan lebih sedikit angka kejadian penyakit
jantung iskemik pada individu yang lebih muda (usia 40-70 tahun) tetapi tidak menonjol pada individu yang
lebih tua (> 70 tahun).

● Pedoman Asosiasi Tiroid Eropa tahun 2013 merekomendasikan penggantian terapi dengan levothyroxine
pada pasien usia <65 tahun dengan kadar TSH serum > 10 mIU/L. Pedoman ini merekomendasikan bahwa
pengobatan hipotiroidisme subklinis dilakukan pada pasien dengan penyakit jantung dan pada orang tua,
dosis kecil levothyroxine (25 atau 50 mcg) harus dimulai dengan titrasi bertahap sampai dosis penggantian
penuh tercapai.

15
 KESIMPULAN
● Hipotiroidisme dapat menyebabkan penurunan curah jantung,
peningkatan resistensi vaskular sistemik, penurunan resistensi arteri
perifer, dan aterosklerosis;

● Gangguan relaksasi otot jantung, penurunan denyut jantung, dan

penurunan volume sekuncup dapat menyebabkan gagal jantung pada
keadaan hipotiroidisme;

● Hipotiroidisme subklinis dikaitkan dengan penyakit jantung iskemik

dan peningkatan mortalitas kardiovaskular;

● Pengobatan hipotiroidisme mungkin bermanfaat pada beberapa

parameter disfungsi jantung, termasuk hipotiroidisme subklinis,
terutama pada individu usia muda.
16
Sekian dan terimakasih