STATUS PASIEN

Di susun oleh :
Dimas Alfian Junjunan (20360017)

Penguji I : dr. Alwinsyah Abidin, Sp. PD

Penguji II : dr. Dewi Murni Sartika, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSU HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI LAMPUNG
2020
 ANAMNESA PRIBADI
No. RM : 358223
Tanggal Masuk : 16/12/2020
Ruangan : Al Ihsan

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Muhammad Chomsin
Umur : 50 tahun, Laki-Laki
Status Kawin : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun III Teratai, Laut Dendang Contoso
Pharmaceuticals
.
page 2
 ANAMNESA
Keluhan Utama : Muntah Darah PENYAKIT
Telaah :
Pasien datang ke IGD RS. Haji Medan
dengan keluhan muntah darah sejak ± 2 minggu
yang lalu, muntah darah sudah ± 4 kali, disertai BAB : 3-4x / Hari, warna coklat kehitaman,
mual. Muntah berisi darah segar, pasien juga konsistensi padat
mengeluhkan nyeri perut bagian atas tengah
dan bagian tengah, nyeri dirasa pasien sejak ± 2
minggu yang lalu, nyeri perut seperti di tusuk- BAK : 4-5x / Hari, warna kuning pekat (seperti teh)
tusuk, nyeri memberat saat jam 3 malam
sampai menjelang subuh, dan nyeri mereda saat RPO : Paracetamol
pagi dan malam.
Pasien juga mengeluhkan perutnya RPT : Demam Typoid, Hepatitit A
membesar sejak ± 3 minggu yang lalu, pasien
juga mengatakan susah buang angina sejak ± 3 RPK : -
minggu yang lalu.
Pasien juga mengeluhkan badannya lemas- R. Kebiasaan : Minum The, Minum Jamu-jamuan
lemas dirasakan sejak ± 3 minggu yang lalu. Contoso
R. Alergi : - Pharmaceuticals

page 3
 ANAMNESA
ANAMNESA
PEMAKAIAN OBAT
ANAMNESA PENYAKIT
TERDAHULU
PENYAKIT
DEMAM TYPOID DAN
PARACETAMOL HEPATITIS A

ANAMNESA ANAMNESA PENYAKIT

INTOKSIKASI VENERIS
TIDAK ADA • BENGKAK KELENJAR REGIONAL : TIDAK
• LUKA-LUKA DI KEMALUAN : TIDAK
• PYURIA : TIDAK
• BISUL-BISUL : TIDAK

ANAMNESA MAKANAN

• NASI : FREQ 3X / HARI

• IKAN : YA Contoso
• SAYURAN : YA Pharmaceuticals

• DAGING : YA page 4
 Pemeriksaan Hasil Keterangan
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Darah lengkap Fungsi Ginjal
Hb 4,5 g/dL ↓ Ureum 70↑
Leukosit 19370 sel/mL ↑ Kreatinin 2,3↑
Trombosit 312000 /Ul
Hematokrit 13,5 % ↓ Glukosa Darah
Eritrosit 1,75 10^6/uL ↓ 126 mg/dl
Indeks Eritrosit Fungsi hati
MCV 77,0 fl AST (SGOT) 70 ↑
MCH 25,7 pg
MCHC 33,4 %
Jenis Leukosit
Eosinofil 0,6 % ↓ .
Basofil 0,7 %
Neutrofil Seg 77,9 % ↑
Limfosit 11,1 % ↓
Monosit 9,7 % ↑
Contoso
Pharmaceuticals

page 5
Keluhan utama : Hematemesis
RESUME
Telaah :
Pasien datang ke IGD RS Haji Medan dengan
keluhan Hematemesis (+), Vomitus (+), Febris (+),
Asthenia (+)

BAB : 3-4x / hari, warna coklat kehitaman,

konsistensi padat

BAK : 4-5x / hari, warna kuning pekat (seperti teh)

RPO : Paracetamol

RPT : Demam Tifoid, Hepatitit A

RPK : -

RIWAYAT ALERGI : -

RIWAYAT KEBIASAAN : Minum teh dan jamu- Contoso

jamuan Pharmaceuticals

page 6
 STATUS PRAESENT
KEADAAN UMUM KEADAAN KEADAAN GIZI
PENYAKIT
- Sensorium : composmentis Anemia : ya TB : 163 cm
BB : 57 kg
- Tek.Darah : 120/70 mmhg Ikterus : Tidak
=
RBW :
- Nadi : 80x/menit Sianosis : Tidak
Kesan : Normal
- Nafas : 20x/menit Dysponoe : Tidak
- Suhu : 37 oc Edema : Tidak
IMT=
Eritema : Tidak Kesan : Normal
Turgor : Baik, < 2 detik
Gerakan Aktif : Menurun
Sikap paksa : Tidak
Contoso
Pharmaceuticals
PEMERIKSAAN
FISIK

Kepala : Konjungtiva anemis (+), Muka

pucat (+)
Leher : Dalam batas normal
Thorak : SP= Vesikuler (+/+)
ST= Tidak ada
Abdomen : Nyeri tekan epigastrium dan
umbilikal
Extremitas : Dalam batas normal
Contoso
Pharmaceuticals

page 8
 HASIL
LABORATORIOUM
DIFERENSIAL
Darah : Hb ↓, Ht ↓, Leukosit ↑, Eosinofil ↓,
Neutrofil segmen ↑, Limfosit ↓, SGOT ↑,
DIAGNOSIA
Ureum ↑, Kreatinin ↑
Urin : -
(DIAGNOSA BANDING
Tinja :- 1. PSMBA e.c Gastritis erosive + Anemia
Dll : - 2. PSMBA e.c Ulkus peptikum + Anemia
3. PSMBA e.c Varises esophagus+ Anemia
4. PSMBA e.c Tukak duodeni + Anemia
5. PSMBA e.c Karsinoma Lambung + Anemia

Diagnosa Sementara : PSMBA e.c Gatritis erosive+

Anemia
Contoso
Pharmaceuticals

page 9
 TERAPI
1. Aktifitas : Tirah Baring Pemeiksaan Anjuran/ Usul :
2. Diet ( Jumlah, jenis, jadwal ) : • Darah lengkap
- Berpuasa sekurang kurang nya 24 jam • Bilas lambung
setelah perdarahan terhenti
• Esofagogastroduodenoskopi
- Diet Cair
1. Medikamentosa :
• IVFD RL 20 gtt / menit
• Pemasangan NGT
• Transfusi darah 500 ml/unit
• Inj Ranitidin iv 50 mg/ 12 jam
• Inj Ditranex iv 250 mg / 12 jam
• Inj Omeprazol iv 40 mg / 12 jam
• Inj Vit K 2 mg / 12 jam
• Curcuma syr 3x1 C.th
Contoso
Pharmaceuticals

• Antasida syr 3x1 C page 10

Customize this Template

Template Editing
Instructions and Feedback

Contoso
Pharmaceuticals

page 11