STATUS PASIEN

Di susun oleh :
Yuliyana (20360160)

Penguji I : dr. Anita Rosari, Sp. PD

Penguji II : dr. Dewi Murni, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSU HAJI MEDAN PROVINSI SUMATERA UTARA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MALAHAYATI LAMPUNG
2020
 ANAMNESA PRIBADI

No. RM : 357863
Tanggal Masuk: 12/12/2020
Ruangan : Jabal Kamar B.4

ANAMNESA PRIBADI
Nama : Isnaini husni
Umur : 51 tahun, perempuan
Status Kawin : Belum Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pelita 3 no.46
 ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Luka kaki kiri

Telaah :
Pasien datang ke RSU Haji Medan dengan keluhan luka di kaki kiri dan bengkak, terdapat luka
basah ± 5 cm bewarna kuning dan disekitaran luka bewarna merah sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengatakan luka di kaki kiri sejak 5 hari yang lalu, pasien mengatakan sejak 6 bulan yang lalu timbul
gelembung di kaki kiri sebesar kacang, kemudian gelembung semakin lama semakin membesar dan
pecah dan mengeluarkan cairan bewarna kuning. Pasien juga mengatakan 1 tahun yang lalu jempol kaki
kiri di potong dan dibawah mata kaki kiri bewarna hitam kemerahan.
Pasien juga mengeluhkan adanya demam sejak 5 hari yang lalu, demam dirasakan hilang timbul,
pasien mengeluhkan lemas disertai lesu dan cepat lelah terus-menerus, disertai dengan muka pucat dan
bibir pucat sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengatakan mual setalah makan dan juga mengalami
penurunan berat badan sampai 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Pasien juga mengatakan sering makan dan
suka makanan manis. Pasien juga banyak minum dan sering buang air kecil pada malam hari sebanyak
kurang lebih 5x. pasien juga mengatakan 2 tahun yang lalu terkena DM dan Hipertensi dan rajin
mengkonsumsi obat.
 ANAMNESA PENYAKIT
BAB : 2x/Hari, konsistensi padat warna coklat

BAK : 8x/Hari ( bewarna kekuningan & sering pada

malam hari )

RPT : Diabetes Melitus & hipertensi sejak 2 tahun yang lalu

RPK : Diabetes Melitus (ayah), ibu (hipertensi)

RPO : Metformin, lansoprazol, cefadroxil, glimepiride, clindamicin

R. Alergi : seafood

R. Kebiasaan : suka memakan makanan manis

 ANAMNESA PEMAKAIAN
OBAT
metformin, lansoprazol, ANAMNESA PENYAKIT VENERIS
cefadroxil, glimepiride, ･ Bengkak Kelenjar Regional : Tidak ･ Pyuria : Tidak
clindamicin
･ Luka-luka dikemaluan : Tidak ･ Bisul-Bisul: Tidak

ANAMNESA PENYAKIT
DAHULU
diabetes melitus &
hipertensi
ANAMNESA
PENYAKIT

ANAMNESA MAKANAN
･ Nasi : Freq 4x/Hari ･ Sayuran : Ya
･ Ikan : Ya ･ Daging : Tidak

ANAMNESA INTOKSIKASI
Tidak
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Keterangan

Darah lengkap Fungsi Ginjal

Hb 7,2 g/dL ↓ Ureum 76↑
Leukosit 6990 sel/mL Kreatinin 2,3↑
Trombosit 386000 /Ul
Hematokrit 23,1 % ↓ Glukosa Darah
Eritrosit 2,78 10^6/uL ↓ 190 mg/dl
Indeks Eritrosit
MCV 83,1 fl ↓
MCH 25,9 pg
MCHC 31,2% ↑
Jenis Leukosit
Eosinofil 2,3%
Basofil 0,6%
Neutrofil Seg 60,8%
Limfosit 23,5%
Monosit 12,8%
 RESUME

Keluhan Utama : Luka kaki kiri

Telaah :
Pasien datang ke IGD RSU Haji Medan dengan keluhan luka kaki kiri (+),
Bengkak(+), bula(+), merah(+), ulkus(+), gangren(+), demam(+)

BAB : 2x/Hari, konsistensi padat warna cokelat

BAK : 8x/Hari (bewarna kekuningan & sering pada malam hari)
RPT : Diabetes Melitus & hipertensi sejak 2 tahun yang lalu
RPK : Diabetes Melitus (ayah), ibu (hipertensi)
RPO : Metformin, lansoprazol, cefadroxil, glimepiride, clindamicin
R. Alergi : seafood
R. Kebiasaan : suka memakan makanan manis
 STATUS PRESENT
KEADAAN UMUM KEADAAN KEADAAN GIZI
PENYAKIT
- Sensorium : composmentis Anemia : ya TB : 160
- Tek.Darah : 188/84 mmhg Ikterus : Tidak BB : 80
- Nadi : 100x/menit Sianosis : Tidak RBW : =

- Nafas : 20x/menit Dysponoe : Tidak

- Suhu : 37 oc
Edema : ya Kesan : obesitas
Eritema : ya
Turgor : Baik, < 2 detik IMT=
Kesan : obesitas II
Gerakan Aktif :baik
Sikap paksa : ya
 PEMERIKSAAN FISIK

KEPALA : Konjungtiva anemis (+), muka pucat (+), bibir

pucat(+)
LEHER : Dalam Batas Normal
THORAX : Dalam Batas Normal
ABDOMEN : Dalam Batas Normal
EXTREMITAS : Luka kaki kiri(+), Bengkak(+), bula(+),
merah(+), ulkus (+), gangren(+)
 HASIL LABORATORIUM

• Darah : Hb ↓, Ht ↓, eritrosit ↓
• Urin :-
2
• Tinja :-
• dll : ureum ↑, kreatinin ↑, Klorida↑
KGD = 190 mg/dl
 DIFFERENSIAL DIAGNOSA ( DIAGNOSA BANDING )

1. Gangren diabetikum pedis sinistra + Anemia hemolitik + Hipertensi grade 2 + DM tipe 2

2. Gangren diabetikum pedis sinistra + Abses + Anemia defisiensi besi + Hipertensi grade 2 + DM tipe 2
3. Gangren diabetikum pedis sinistra + Selulitis + Anemia aplastik + Hipertensi grade 2 + DM tipe 2
4. Gangren diabetikum pedis sinistra +Buerger disease + Thalassemia +Hipertensi grade 2 + DM tipe 2
5. Gangren diabetikum pedis sinistra + Erisipelas + Anemia megaloblastik + Hipertensi grade 2 + DM
tipe 2
 RESUME
DIAGNOSA SEMENTARA
Gangren diabetikum pedis sinistra + Anemia
hemolitik + Hipertensi grade 2 + DM Tipe 2
TERAPI
1. Aktivitas : Tirah baring
2. Diet : Diet DM (Total kalori 1147)
3. Medikamentosa :
• Inj ranitidin /12 jam
• Inj ketorolac 1 amp/ 8 jam
• IVFD RL 20 gtt/i
• Clindamicin 300 mg 3x1
• Candesartan 16 mg 1x1
• Furosemid 1 amp/8 jam
• Asam mefenamat 500 mg 2x1
 PEMERIKSAAN ANJURAN / USUL :

• Pemeriksaan darah rutin

• Pemeriksaan elektrolit

• Pemeriksaan KGD

• HbA1c

• Pemeriksaan kultur

• Pemeriksaan lipid

• Pemeriksaan ekg
 Diet DM
Perempuan usia 51 tahun, BB: 80 kg, TB: 160 cm, Aktivitas Tirah baring (istirahat)

• Koreksi
BBI : (TB-100) -10%
1. Jenis kelamin = BBI x 25 kal = 54 x 25 = 1350 kal

: (160-100)- 10% 2. Aktivitas =1350 + 10% = 135 kal

3. Umur = 51 th – 5% = 1350 – 5% = 68 kal

: 54 kg 4. BB = 1350- 20% = 270 kal

Total kebutuhan/ hari = 1250+ 135- 68-270 = 1147 kal

RBW :
Distribusi makanan

: 100% : 148 % 1. Karbohidrat = 60% x 1350 = 810 kal

2. Protein = 20% x 1350 = 270 kal
3. Lemak = 10% x 1350 = 135 kal
THANK YOU