Universitas Dehasen

Bengkulu

MODEL
PENGKAJIAN
De Metasari

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu

1. POLA SISTEM
2. POLA GORDON
3. POLA DOENGOES

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu

POLA SISTEM
• PENGERTIAN
1. komunikasi Keterampilan Dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah,
sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
2.    Dokumentasi Proses Keperawatan pencatatan proses keperawatan merupakan metode
yang tepat untuk penganbilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih
lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan, tindakan. Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon
klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut
kepada tenaga kesehatan lainnya.
3.    Standar Dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi
standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitas
dan kwantitas dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu situasi
tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai
petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan.

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu
Tujuan
• Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka
mendokumentasikan kebutuhan klien, merencanakan,
melaksanakan asuhan keperawatan, dan
mengevaluasi intervensi.
• Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan
etika

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu
Contoh
• FORMAT PENGKAJIAN POLA SISTEM
• Hari/Tanggal                                               :
• Ruang/Kelas                                               :
• No Register                                                            :

• A.    DEMOGRAFI
• 1.      Identitas Lain                                       :
• Nama                                                    :
• Umur                                                    :
• Jenis Kelamin                                       :
• Agama                                                 :
• Suku/Bangsa                                        :
• Pendidikan                                           :
• Pekerjaan                                              :
• Status Perkawinan                                :
• Alamat                                                  :
Achievement Through Education unived.ac.id
 Universitas Dehasen
Bengkulu
• 2.      Identitas Penanggung jawab                :
• Nama Orang Tua/isteri/suami               :
• Umur                                                    :
• Jenis Kelamin                                       :
• Agama                                                  :
• Suku/Bangsa                                        :
• Pendidikan                                           :
• Pekerjaan                                              :
• Alamat                                                  :
• Sumber Daya                                        :

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu
B.     RIWAYAT KESEHATAN
1.      Keluhan Utama                                    :
• Alasan pasien masuk rumah sakit         :
2.      Riwayat Kesehatan Sekarang              :
• Kronologis keluhan                              :
3.      Riwayat Penyakit Sekarang                 :
• Penyakit yang pernah diderita             :
• Kecelakaan/trauma                                :
• Pernah dirawat di rumah sakit              :
• 4.      Riwayat Imunisasi                                :
• Imunisasi yang pernah didapat            
Achievement Through Education unived.ac.id
 5.      RiwayatUniversitas Dehasen :
Alergi                                    
• Faktor resiko Bengkulu
(obat, makanan, dll)       :
• Reaksi terhadap tubuh                         :
• Pengobatan/perawatan                         :
6.      Pola hidup/kebiasaan                            :
• §       Merokok                                           :
• Jenis (filter, dll)                                   :
• Frekuensi                                             :
• Jumlah                                                 :
• Sejak kapan                                         :
• Alasan                                                 :
• §       Minuman keras                                 :
• Jenis                                                     :
• Frekuensi                                             :
• Jumlah                                                 :
• Sejak kapan                                         :
• Alasan                                                 :
• § Ketergantungan obat                           :
• Jenis                                                     :
• Frekuensi                                             :
• Jumlah                                                 :
• Sejak kapan                                         :
• Alasan                                                 :
• 7.      Riwayat Kesehatan Keluarga               :
Achievement
• Mempunyai penyakit Through Education :
keturunan           unived.ac.id
• Mempunyai penyakit menular              :
 8.      RiwayatUniversitas
Psikologis                              
Dehasen :
Bengkulu
• Status emosional saat sakit                   :
• Mekanisme koping yang                      :
• efektif digunakan
• Keyakinan harapan menjalani              :
• perawatan/pengobatan
• Penolakan klien                                    :
• Kemampuan klien mendiskusikan        :
• masalah kesehatan
9.      Riwayat Sosial                                                 :
• Pola komunikasi verbal/                       :
• non verbal/kombinasi
• Orang terdekat klien/                           :
• sumber pendukung utama
• Interaksi dengan lingkungan                :
• (orang/tempat/waktu)
• Hubungan dengan keluarga                 :
• Penyakit/perawatan diRS yang            :
• mengancam pekerjaan klien
• Kepatuhan terhadap terapi yang ada   :
Achievement Through Education unived.ac.id
• 10.  Spiritual                                                :
 POLA GORDON
Universitas Dehasen
Bengkulu
• 1.    Pengumpulan Data
• Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentukan masalah – masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan
dan kesehatan klien.
• Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
• Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah –
masalah klien.
• Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initialassessment), selama klien
dirawat secara terus – menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk
menambah / melengkapi data (re-assessment).
• 2.    Karakteristik Data
• a.    Lengkap
• Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi maslah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
• Misalnya klien tidak mau makan – kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau makan (tidak
cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab – sebab yang
lain)
• b.    Akurat dan nyata
• Untuk menghindari
Achievement Through kesalahan,
Educationmaka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk
unived.ac.id
membuktikan benar – tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui
 • Relevan Universitas Dehasen
Bengkulu
• Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.

• 3.    Informasi yang Diperlukan

• a.    Segala sesuatu tentang klien sebagai maklik bio – psiko – sosial dan spiritual.
• b.    Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari – hari.
• c.    Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien.
• d.   Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan
terhadap kien.
• 4.    Sumber Data
• a.    Sumber data Primer
• Sumber data primer adalah data – data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan
informasi yang lengkap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya.

• b.    Sumber data Sekunder

• Sumber data sekunder adalah data – data yang dikumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga),
seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien.
• c.    Sumber data lainnya
• Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan
klien di masa lalu

• 5.    Analisa Data

• Analisa data merupakan kemampuan kognitif dalam pengembangan daya berfikir dan penalaran yang
Achievement
dipengaruhiThrough Education
oleh latar belakang ilmu dan pengetahuan, pengalaman, dan pengertian keperawatan
unived.ac.id
 Universitas Dehasen
• II.      DataBengkulu
Umum
• ·      Tanggal…jam…keluarga yang dihubungi…telp …
• ·      Masuk…dari           rumah              sendiri…dari               rumah              dengan keluarga…jalan…lainnya
(sebutkan)
• ·      Alat yang digunakan  :… kursi roda…ambulan…brankar
• ·      Alasan masuk RS…
• ·      Masuk RS terakhir…alasan…
• ·      Riwayat penyakit sekarang…
• ·      Riwayat pengobatan sebelumnya…

• III.    Pemeriksaan Fisik

• 1.    Tanda – tanda Vital
• a.    Tingkat Kesadaran
• Kualitatif …
• Kuantitatif …
• §  Respon buka mata …
• §  Respon motorik …
• §  Respon verbal …
• Jumlah … Through Education
Achievement unived.ac.id
• Kesimpulan …
 Universitas Dehasen
Bengkulu
•   Format Pengkajian Pada Gordon
• I.     Data Demografi
• Tanggal wawancara                 :
• Nama klien                              :
• Umur                                       :
• Jenis kelamin                           :
• Agama                                     :
• Pekerjaan                                 :
• Latar belakang pendidikan      :
• Alamat                                     :
• Suku/bangsa                            :
• Status perkawinan                   :
• Kontak                                                :
• Alamat kontak                         :
• Keterangan riwayat                 :

• b.    Data Klinik

• Usia …
• TB …
• BB …
• Temperature (suhu) …               (kuat, lemah, teratur / tidak)
• Nadi …  (kuat, lemah, teratur / tidak)
• Tidur …
• Duduk …
• Berdiri …
Achievement Through Education unived.ac.id
 Universitas Dehasen
• c.    Pemeriksaan
BengkuluPernapasan dan Sirkulasi
• ·      Frekuensi nafas …
• Inspeksi …
• Perkusi …
• Palpasi …
• Auskultasi …
• Kualitas… normal… dangkal… cepat… tidak bisa… lainnya…
• Auskultasi :
• ·      Lobus kanan atas :…normal…menurun…tidak ada…suara tidak normal.
• ·       Lobus kiri atas :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
• ·      Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.
• ·      Lobus kiri bawah :…normal…menurun…tidak bisa…suara tidak normal.

• d.   Pemeriksaan Integumen

• Turgor                : …normal …turgor jelek
• Lecet                  : …tdk …ya (sebutkan)
• Bengkak             : …tdk …ya (sebutkan)
• Bercak                : …tdk …ya (sebutkan)
• Oedema                         : …tdk …ya (sebutkan)

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu
• Menurut Dongoes (2000) proses keperawatan adalah proses yang terdiri dari 5 tahap
yang sfesifik :
• 1.    Pengkajian adalah pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara
sistematis, meliputi fisik, psikologis, sosiokultural, spiritual, kognitif, kemampuan
fungsional, perkembangan ekonomi dan gaya hidup. Pengkajian mencakup data yang
dikumpulkan melalui wawancara, pengumpulan riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik,
laboratorium dan diagnostic, serta review catatan sebelumnya.
• 2.    Identifikasi masalah / Diagnosa keperawatan adalah analisa data yang telah
dikumpulkan untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan mengatasi kebutuhan
spesifik pasien serta respon terhadap masalah actual dan risiko tinggi.
• 3.    Perencanaan adalah proses dua bagian :
• Pertama :    identifikasi tujuan dan hasil yang diinginkan dari pasien untuk
memperbaiki masalah kesehatan / kebutuhan yang telah dikaji, hasil yang diharapkan
harus spesifik, realistic, dapat diukur, menunjukkan kerangka waktu yang pasti,
mempertimbangkan keinginan dan sumber pasien.
• Kedua    :    pemilihan intervensi keperawatan yang tepat untuk membantu pasien
dalam mencapai hasil yang diharapkan.
• 4.    Implementasi adalah melakukan tindakan dan mendokumentasikan proses
keperawatan sesuai dengan rencana keperawatan.
• 5.    Evaluasi adalah menentukan kemajuan pasien terhadap pencapaian hasil yang
diharapkan dan respon pasien terhadap keefektifan intervensi keperawatan.
Achievement
KemudianThrough Education
mengganti rencana perawatan jika diperlukan. unived.ac.id
 Universitas Dehasen
• FORMAT PENGKAJIAN MENURUT DONGOES
Bengkulu
• Informasi Umum
• Nama                             :
• Usia                               :
• TL                                  :
• Jenis kelamin                 :
• Suku bangsa                  :
• Tanggal masuk               :
• Waktu                            :
• v Riwayat Kesehatan
• Keluhan utama masuk RS    :
• Keluhan saat dikaji               :
• Riwayat penyakit sekarang   :
• v Pemeriksaan fisik
• 1.    Tanda – tanda vital
• a.    Tingkat kesadaran
• Kualitatif                          :
• Kuantitatif
• ü Respon buka mata       :
• ü Respon motorik           :
• ü Respon verbal              :
• Jumlah                              :
• Kesimpulan                      :
• b.    Tekanan darah                  :
• MAP                                :
• c.    Nadi                                 :
• d.   Suhu                                 :
• e.    Frekuensi pernapasan       :

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu
• Hygiene
• Gejala (subjektif)
• Aktivitas sehari – hari : tergantung/mandiri :
• Mobilitas :                                                                 makan :
• Hygiene :                                                                  berpakaian :
• Toileting :
• Waktu mandi yang diinginkan :
• Pemakaian alat bantu/prostetik :
• Bantuan diberikan oleh :

• Tanda (objektif)
• Penampilan umum :
• Cara berpakaian :                                          kebiasan pribadi :
• Bau badan :                                                   kondisi kulit kepala :
Achievement Through Education unived.ac.id
• Adanya kutu :
 Universitas Dehasen
Bengkulu
• v Neurosensori
• Gejala (subjektif)
• Rasa ingin pingsan/pusing :
• Sakit kepala : lokasi nyeri :                                       frekuensi :
• Kesemutan/kebas/kelemahan(lokasi) :
• Stroke (gejala sisa) :
• Kejang :                    tipe :                aura :               frekuensi :
• Status postikal :                                            cara mengontrol :
• Mata : kehilangan penglihatan :                    pemeriksaan terakhir :
• Glaucoma :                                                    katarak :
• Telinga : kehilangan pendengaran                pemeriksaan terakhir :
• Epistaksis                                                      indra penghidu :

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
• Tanda Bengkulu
(objektif)
• Status mental :
• Terorientasi/disorientasi : waktu       :
• Tempat   :
• Orang     :
• Kesadaran :                        mengantuk:                                 letargi :
• Stupor :                                             koma :
• Kooperatif                            menyerang :                             delusi :
• Halusinasi :                        afek (gambarkan) :
• Memori : saat ini :                             yang lalu :
• Kaca mata :                           kontak lensa :              alat bantu dengar :
• Facial droop :                                                menelan :
• Gangguan tangan/lepas : ka / ki                    postur :
• Refleks tendon dalam :                                 paralisis :

Achievement Through Education unived.ac.id

 Universitas Dehasen
Bengkulu
• v Nyeri / ketidaknyamanan
• Gejala (subjektif)
• Lokasi :         intensitas (1-10 dimana 10 sangat nyeri) :      frekuensi :
• Kualitas :                   durasi :                                                penjalaran :
• Factor – factor pencetus :
• Cara menghilangkan : factor – factor yang berhubungan :

• Tanda (objektif)
• Mengerutkan muka :                                     menjaga area yang sakit :
• Respons emosional :                                     penyempitan focus :

• v Pernapasan
• Gejala (subjektif)
• Dispnea, yang berhubungan dengan batuk/sputum :
• Riwayat bronkitis :                                                   asma :
• Tuberculosis :                                                            emfisema :
• Pneumonia kambuhan :
• Pemajaan terhadap udara berbahaya :
• Perokok :                   pak/hari :                     lama dalam tahun :
• Penggunaan alat bantu dalam pernapasan :              oksigen :

• Gejala (objektif)
• Pernafasan :              frekuensi :       kedalaman :                 simetris :
• Penggunaan otot –otot asesori :                                napas cuping hidung :
• Fremitus :
• Bunyi nafas :
• Egofoni :
• Cianosis :

Achievement Through Education

• Karakteristik sputum :
• Fungsi mental/gelisah : unived.ac.id