Pengkajian Sistem

Persarafan
By : Lena Parida Riwayati, S.Kep.Ners
 Tujuan Pengkajian
O Mengumpulkan data tentang fungsi sistem
saraf dengan cara objektif dan berurutan
O Menghubungkan data setiap saat dan saling
berkaitan
O Menentukan efek dari disfungsi pada
kehidupan sehari-hari dan kemampuan dalam
melakukan perawatan diri
 Fokus Keperawatan
O Membantu pasien dalam mengatasiperubahan-
perubahan nyata atau potensial dalam
kehidupan sehari-hari dan perawatan diri
 Riwayat Kesehatan
O Analisis masalah terakhir yang membawa
pasien pada fasilitas perawatan kesehatan
O Survei umum sistem yang lain untuk
menentukan apakah terdapat masalah pada
area yang lain
 Pengkajian Fisik Tingkat
Kesadaran
O Paling mendasar, parameter yang penting
Tingkat keterjagaan pasien
O Respon terhadap lingkungan adalah indikator
yang paling sensitif
Tingkat Kesadaran :Kualitatif

Compos Mentis : Baik/Sempurna

Apatis : Perhatian berkurang
Somnolent : Mudah tertidur, walaupun sedang
diajak bicara
Sopor : Dgn. Rangsangan kuat masih memberi
respon gerakan
Soporo coma : Hanya tinggal reflek kornea
Coma : Tidak memberikan respon sama sekali
Penilaian Kuantitatif
GCS (Glascow Coma Scale)
Respon Motorik (6)
Respon Bicara (5)
Respon Mata (4)
GCS (Glasgow Coma Scale)
1.) Reaksi membuka mata
O 4 Buka mata spontan
O 3 Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara
O 2 Buka mata bila dirangsang nyeri
O 1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
GCS (Glasgow Coma Scale)
2.) Reaksi berbicara
O 5 Komunikasi verbal baik, jawaban tepat
O 4 Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan
orang
O 3 Dengan rangsangan, reaksi hanya kata, tak
berbentuk kalimat
O 2 Dengan rangsangan, reaksi hanya suara, tak
terbentuk kata
O 1 Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun
GCS (Glasgow Coma Scale)
3.) Reaksi gerakan
# 6 Mengikuti perintah
# 5 Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat
rangsangan
# 4 Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan
# 3 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi
abnormal
# 2 Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi
abnormal
# 1 Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi.
 Urutan Stimuli yang
Disarankan
O Panggil pasien dengan namanya
O Panggil namanya dengan keras
O Kombinasikan memanggil nama dengan
sentuhan ringan
O Kombinasikan memanggil nama dengan
sentuhan kasar (guncangan dan kejutan)
O Timbulkan nyeri
 Gerakan, Kekuatan, dan Koordinasi
O Memberikan tahan pada berbagai kelompok otot, dengan
menggunakan otot perawat sendiri atau dengan gaya gravitasi

Skala Peringkat untuk Kekuatan otot

O 0=tidak ada kontraksi otot

O 1=ada tanda dari kontraksi
O 2=bergerak tapi tak mamapu untuk menahan gaya gravitasi
O 3=bergerak melawan gaya gravitasi tetapi tidak dapat
melawan tahanan otot pemeriksa
O 4=bergerak dengan lemah terhadap tahanan dari otot
pemeriksa
O 5=kekuatan dan regangan yang normal
 Tanda-Tanda Vital ( TD, N, RR, S)
Tanda-tanda klasik dari peningkatan tekanan intrakranial
Saraf Kranial
O Saraf Olfaktorius (N. I)
O Saraf Optikus (N. II)
O Saraf okulomotoris (N. III)
O Saraf Troklearis (N. IV)
O Saraf Trigeminus (N. V)
O Saraf abdusens (N. VI)
O Saraf fasialis (N. VII)
O Saraf Vestibulokokhlearis (N. VIII)
O Saraf glosofaringeus (N. IX)
O Saraf vagus (N. X)
O Saraf Asesorius (N. XI)
O Saraf Hipoglosus (N. XII)
 PEMERIKSAAN FISIK SISTEM 12
NERVUS CRANIAL
1. Nervus Olfaktori (N. I)
Fungsi: saraf sensorik, untuk penciuman
Cara Pemeriksaan: Pastikan rongga hidung tidak tersumbat oleh
apapun dan cukup bersih. Lakukan pemeriksaan dengan menutup
sebelah lubang hidung klien dan dekatkan bau- bauan seperti
kopi, kulit jeruk, dll dengan mata tertutup. klien diminta menebak
bau tersebut. Lakukan untuk lubang hidung yang satunya.
2. Nervus Optikus (N. II)
Fungsi: saraf sensorik, untuk penglihatan
Cara Pemeriksaan: Catat kelainan pada mata seperti katarak dan
infeksi sebelum pemeriksaan. Periksa ketajaman dengan
membaca, perhatikan jarak baca atau menggunakan snellen chart
untuk jarak jauh. Periksa lapang.
 3. Nervus Okulomotoris (N. III)
- Fungsi: saraf motorik, untuk mengangkat
kelopak mata keatas, kontriksi pupil, dan
sebagian gerakan ekstraokuler - Cara
Pemeriksaan: Tes putaran bola mata,
menggerakan konjungtiva, refleks pupil dan
inspeksi kelopak mata
4. Nervus Trochlearis (N. IV)
- Fungsi: saraf motorik, gerakan mata kebawah
dan kedalam - Cara Pemeriksaan: Sama
seperti nervus III
5. Nervus Trigeminus (N. V)
Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunyah,
sensasi wajah, lidah dan gigi, refleks korenea
dan refleks kedip - Cara Pemeriksaan:
menggerakan rahang kesemua sisi, pasien
memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada
dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea
dengan kapas.
6. Nervus Abdusen (N. VI)
Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral -
Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III
7. Nervus Fasialis (N. VII)
Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah -
Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat
alis mata, menutup kelopak mata dengan
tahanan, menjulurkan lidah untuk membedakan
gula dan garam
8. Nervus Verstibulocochlearis (N. VIII)
Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan
keseimbangan - Cara pemeriksaan: test webber
dan rinne
9. Nervus Glosofaringeus (N. IX)
Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk
sensasi rasa - Cara pemeriksaan: membedakan
rasa manis dan asam

10. Nervus Vagus (N. X)

Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks
muntah dan menelan - Cara pemeriksaan:
menyentuh faring posterior, pasien menelan
saliva, disuruh mengucap ah…
 11. Nervus Asesoris (N. XI)
Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu
- cara pemeriksaan: suruh pasien untuk
menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil
pasien melawan tahanan tersebut.
12. Nervus Hipoglosus
Fungsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah - cara
pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah
dan menggerakan dari sisi ke sisi
TERIMA KASIH