Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology : Pernyataan dan

Rekomendasi Konsensus untuk Peningkatan Pemulihan Setelah

Operasi Caesar (Enhanced Recovery After Cesarean, ERAC)
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) pertama kali dikembangkan pada tahun 1990an-2000an dan
berfokus pada pemulihan pasca operasi kolorektal. 1,2 Saat ini, banyak protokol ERAS untuk beberapa
jenis operasi.3–6 Sejak 2012, pedoman National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dari Inggris
mendorong institusi untuk menerapkan protokol ERAS di unit kebidanan. 7 Adopsi luas dari ERAS terletak
pada keberhasilan standarisasi manajemen pasien perioperatif. Pola perawatan ini memiliki potensi
untuk membatasi variabilitas dalam perawatan pasien dan oleh karena itu meningkatkan outcome
seperti nyeri pasca operasi dan lama tinggal di rumah sakit (length of stay, LOS ), tanpa mengorbankan
hasil atau kepuasan pasien.8–10 Saat ini, bukti yang tersedia mendukung manfaat standardisasi protokol
untuk peningkatan outcome pada ibu dan janin.11,12 ERAS Society menerbitkan 3 pedoman berbeda untuk
perawatan antenatal, intraoperatif, dan pascaoperasi untuk wanita yang menjalani persalinan sesar. 13–15
Mereka memberikan dasar manajemen perioperatif pasien yang menjalani persalinan sesar elektif;
namun, mereka kurang detail mengenai area perawatan pasien terkait anestesi peri dan intraoperatif.
Pernyataan konsensus ini berfokus pada komponen terkait anestesi dari jalur pemulihan yang
ditingkatkan untuk persalinan sesar dan memberikan tingkat bukti untuk setiap rekomendasi.

Peningkatan Kualitas Perawatan

Institute of Medicine mendefinisikan kualitas perawatan kesehatan sebagai, “Sejauh mana layanan
kesehatan untuk individu dan populasi meningkatkan kemungkinan hasil kesehatan yang diinginkan dan
konsisten dengan pengetahuan profesional saat ini.” 16 Secara intuitif, nilai protokol pemulihan yang
ditingkatkan dalam kebidanan mungkin berbeda dari model bedah lainnya. Wanita yang menjalani
persalinan sesar umumnya masih muda dan sehat, dan oleh karena itu kecil kemungkinannya
memerlukan optimalisasi praoperasi atau mengalami komplikasi pembedahan. Mereka juga diharapkan
untuk merawat neonatus mereka dan karena itu termotivasi untuk pulih dengan cepat. Penanda
tradisional keberhasilan implementasi ERAS mungkin berbeda dengan Enhanced Recovery After
Cesarean delivery (ERAC). Misalnya, pengurangan lama rawat inap ibu dipengaruhi oleh banyak faktor
termasuk kondisi kesehatan neonatus dan keberhasilan menyusui, dan karena itu parameter ini harus
diambil dalam konteks dengan tindakan lain ketika mengevaluasi keberhasilan ERAC. ERAC dapat
meningkatkan nilai perawatan kesehatan yang diberikan. Tujuan dari pernyataan konsensus ini adalah
untuk meningkatkan outcome ibu dan bayi dengan perawatan berbasis bukti dan berpusat pada pasien
dengan menggunakan pendekatan standar yang mengoptimalkan pemulihan dari persalinan sesar. Inti
dari tujuan ini adalah budaya pemeriksaan secara kritis dan menerapkan pengetahuan saat ini dengan
meningkatkan kualitas dan kolaborasi.

Pernyataan Konsensus Masyarakat untuk Anestesi Obstetri dan Perinatologi ERAC

Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP) adalah perkumpulan ahli dan profesional
internasional yang berbasis di AS yang didedikasikan khusus untuk mengoptimalkan outcome kesehatan
ibu dan perinatal. Pada Oktober 2018, Dewan Direksi SOAP membentuk komite untuk meninjau praktik
terbaik dan literatur yang ada tentang peningkatan pemulihan setelah operasi caesar. Sebuah komite
konsensus dipilih, dengan 6 anggota dari 6 pusat akademik yang berbeda di seluruh Amerika Serikat.
Panggilan telepon mingguan dilakukan selama 10 bulan antara Januari dan Oktober 2019. Anggota yang
ditugaskan mengumpulkan informasi mengenai potensi elemen ERAC pra, intra, dan pasca operasi yang
dievaluasi lebih lanjut dan kemudian didiskusikan. Intervensi ditambahkan/diubah berdasarkan umpan
balik panitia. Sebagai catatan, jika ada kekurangan data spesifik kebidanan, elemen pernyataan
konsensus diadaptasi dari program peningkatan pemulihan lain yang berhasil, seperti pada kasus
peningkatan pemulihan pasca bedah kolorektal atau ginekologi- onkologis. 1,7–10,17–19

Tiga konsultan tambahan (ASH, RL, PS) diundang untuk berpartisipasi dalam keputusan konsensus dan
untuk memberikan masukan lebih lanjut dan pernyataan konsensus dipresentasikan dan disetujui oleh
Dewan Direksi SOAP pada Mei 2019. Pernyataan konsensus menggabungkan bukti terbaik yang tersedia
pada setiap elemen, dengan fokus pada pasien kebidanan, dan outcome ibu dan bayi. Elemen-elemen
ERAC ini secara konsisten dengan pedoman praktik saat ini untuk anestesi obstetri dan obstetrik,
termasuk yang dikeluarkan oleh Komite American Society of Anesthesiologists (ASA) untuk Anestesi
Obstetri dan SOAP serta American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).20–24

Kami menyajikan elemen-elemen yang harus disertakan dalam program pemulihan perioperatif spesifik
pada persalinan sesar terjadwal. Outcome spesifik yang dirancang untuk ditingkatkan oleh rekomendasi
ini seringkali saling terkait (misalnya, pencegahan mual dan muntah intraoperatif [intraoperative nausea
and vomiting, IONV], analgesia multimodal, dan kontrol menggigil semuanya diharapkan dapat
meningkatkan kenyamanan ibu selama persalinan sesar dan pengalaman melahirkan maternal)
termasuk durasi rawat inap pasca operasi, kebutuhan opioid pasca operasi, tingkat keberhasilan
menyusui, ikatan ibu-neonatal, kepuasan pasien, dan pengalaman perawatan.

Pernyataan konsensus lengkap tersedia secara online (www.soap.org), bersama dengan sumber daya
untuk membantu implementasi, termasuk contoh handout pasien.25

Apa Itu Jalur ERAC?

ERAC paling baik dikonseptualisasikan sebagai rangkaian perawatan, mulai dari jangkauan prakonsepsi,
optimalisasi antepartum, perawatan intrapartum yang mencakup manajemen anestesi, dan diakhiri
dengan perawatan rawat inap pascapersalinan dan dukungan pasien rawat jalan.

Protokol ERAC bertujuan untuk mengoptimalkan hasil pasien dengan memodifikasi peradangan dan
perubahan metabolisme yang terkait dengan operasi dengan mengatur intervensi berbasis bukti
multimodal ke dalam jalur perawatan khusus. Pernyataan konsensus dan rekomendasi ini menyajikan 25
rekomendasi spesifik dalam menentukan jalur ERAC (Tabel 1-5).

Meskipun pernyataan konsensus dikembangkan untuk persalinan sesar terjadwal, banyak elemen dari
jalur tersebut dapat berhasil diterapkan pada persalinan sesar tidak terjadwal.

Kelas Rekomendasi dan Tingkat Bukti

Tabel 1-5 menyajikan rekomendasi spesifik pada elemen ERAC untuk pra operasi, intraoperatif, dan
kerangka waktu pascaoperasi. Sebuah tinjauan literatur terkait dengan peningkatan pemulihan ibu dan
bayi setelah persalinan sesar dilakukan untuk setiap rekomendasi oleh 2 anggota komite (periode pra
operasi: SB, MT; periode intraoperatif: GL, MZ; periode pasca operasi: LB, BC) dan kemudian ditinjau
oleh seluruh panitia. Bukti yang ada dan kekuatan rekomendasi dievaluasi untuk masing-masing elemen
oleh anggota komite yang ditugaskan dan selanjutnya dibahas oleh seluruh komite, jika terjadi
ketidaksepakatan, level rekomendasi dinaikkan atau diturunkan hingga tercapai konsensus. American
College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) Clinical Practice Guideline
Recommendation Classification Systems 201626 digunakan untuk mengevaluasi setiap tingkat bukti
elemen.

REKOMENDASI ERAC PRA OPERASI

Sebanyak 5 elemen ERAC pra operasi diidentifikasi (Tabel 1): (1)pembatasan interval puasa; (2) loading
cairan karbohidrat nonpartikulat; (3) pendidikan pasien; (4) pendidikan laktasi/menyusui; (5)
optimalisasi hemoglobin.

Pembatasan Interval Puasa (Kelas IIb, Level C-EO, Tingkat Bukti [Level of Evidence, LOE] rendah)

Asupan oral sesuai batasan pedoman ASA direkomendasikan. 35 Pembatasan interval puasa pra operasi
adalah komponen kunci dari semua jalur ERAS, karena membatasi stres metabolik dan ketosis. 36
Pembatasan metabolisme ini memungkinkan peningkatan kualitas pemulihan dan pengurangan lama
rawat inap setelah operasi kolorektal. 37 Data yang mendukung rekomendasi untuk membatasi periode
puasa pra operasi berasal dari populasi nonobstetrik (Tabel 1).

Loading Cairan Karbohidrat Nonpartikulat (Kelas IIb, Level C-EO, LOE Rendah)

Pada populasi obstetri, keseimbangan perlu dicapai antara keinginan untuk membatasi puasa pra
operasi dan memilih parameter asupan oral yang tepat untuk mencegah aspirasi pada populasi berisiko
tinggi ini.20,35 Misalnya, loading karbohidrat partikulat tidak disarankan, mengingat konteks historis
bahaya pneumonitis/pneumonia aspirasi yang berbahaya dijelaskan dalam kohort pasien ini. 38 Studi
pada wanita yang tidak memiliki tanda inpartu yang dijadwalkan untuk menjalani persalinan sesar
menunjukkan bahwa tingkat pengosongan lambung tidak menurun dibandingkan dengan mereka yang
tidak hamil.39 Oleh karena itu, loading karbohidrat dengan cairan nonpartikulat (misalnya, jus apel
bening) hingga 2 jam direkomendasikan sebelum persalinan sesar yang dijadwalkan.

Pendidikan Pasien (Kelas IIb, Tingkat C-NR, LOE Sedang)

Pendidikan pasien, materi informasi, dan komunikasi yang jelas sangat penting untuk meningkatkan jalur
pemulihan, karena pemberdayaan pasien untuk ikut serta aktif dalam perawatan kesehatan sangat
penting untuk meningkatkan outcome.37,40–43 Untuk pasien kebidanan, aktivasi pasien dan keterlibatan
prenatal, keduanya menekankan konseling dan pendidikan pasien, dikaitkan dengan pengalaman pasien
yang positif dan peningkatan outcome obstetrik.44
Pendidikan Laktasi/Menyusui (Kelas IIa, Tingkat BR, LOE Sedang)

Pendidikan laktasi/menyusui merupakan elemen penting dalam pemulihan pascapersalinan bagi ibu
menyusui dan bayinya.22,23,45–49 Banyak sekali organisasi profesional, termasuk World Health Organization
(WHO) dan American Academy of Pediatrics (AAP), menyatakan terdapat banyak manfaat medis dan
perkembangan saraf dari perilaku menyusui, dan menganggap nutrisi bayi sebagai masalah kesehatan
masyarakat daripada pilihan gaya hidup. 45 AAP merekomendasikan pemberian ASI eksklusif selama 6
bulan dan terus menyusui bersama makanan padat selama 1 tahun atau lebih sesuai dengan keinginan
ibu dan bayi.

Oleh karena itu, rumah sakit harus mendorong dan mendukung inisiasi dan mempertahankan perilaku
menyusui.45 US Surgeon General, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dan The Joint
Commission telah mengeluarkan strategi untuk memfasilitasi perilaku menyusui di rumah sakit dan
lingkungan masyarakat, dan menyoroti potensi perilaku menyusui yang lebih baik dengan penerapan
praktik ramah menyusui.50–52

Optimalisasi Hemoglobin (Kelas IIa, Tingkat BR, LOE Sedang)

Banyak manfaat kesehatan yang terkait dengan pencegahan dan pengobatan anemia perinatal,
termasuk penghindaran transfusi, peningkatan kognisi dan suasana hati, dan pemulihan pascapersalinan
yang lebih cepat.21,53– 57 Satu uji coba terkontrol secara acak menyarankan bahwa suplementasi zat besi
prenatal dini meningkatkan skor skrining depresi pascamelahirkan, 56 meskipun efeknya pada diagnosis
klinis depresi tidak dinilai. Untuk operasi lain, optimalisasi anemia pra operasi direkomendasikan sebagai
bagian dari pendekatan manajemen darah pasien multimodal. 54 Optimalisasi anemia praoperasi untuk
persalinan sesar sangat penting mengingat bahwa: (1) kehamilan dikaitkan dengan peningkatan volume
darah dan anemia dilusi; (2) persalinan sesar dikaitkan dengan kehilangan darah yang lebih tinggi
daripada kebanyakan tindakan operasi abdomen; (3) anemia prenatal adalah prediktor kuat dari anemia
postpartum yang berat55; (4) ACOG dan CDC merekomendasikan skrining, pencegahan, dan pengobatan
anemia pada kehamilan.21,53

Ringkasnya, elemen praoperasi ERAC merekomendasikan edukasi pasien, meminimalkan periode puasa
praoperasi, dan loading karbohidrat nonpartikulat hingga 2 jam sebelum jadwal persalinan, edukasi
laktasi/menyusui, dan optimalisasi hemoglobin.

REKOMENDASI ERA INTRAOPERATIF

Sebanyak 9 elemen ERAC intraoperatif yang diidentifikasi (Tabel 2, 3):

(1) pencegahan hipotensi terkait anestesi spinal; (2) pemeliharaan normotermia; (3) pemberian
uterotonika yang optimal; (4) antibiotik profilaksis; (5) profilaksis IONV dan mual dan muntah pasca
operasi (postoperative nausea and vomiting, PONV); (6) inisiasi analgesia multimodal; (7) promosi
menyusui dan ikatan ibu-bayi; (8) optimalisasi cairan intravena, dan (9) tindakan penjepitan tali pusat
tertunda.

Pencegahan Hipotensi Terkait Anestesi Spinal (Kelas I, Level A, LOE Tinggi)

Mencegah hipotensi terkait anestesi spinal adalah strategi penting untuk meningkatkan outcome ibu
dan bayi dalam persalinan sesar.38 Perfusi janin bergantung pada aliran darah uteroplasenta, yang tidak
memiliki autoregulasi, sehingga secara langsung bergantung pada tekanan perfusi uterus dan
berbanding terbalik dengan resistensi vaskular uterus. Bukti saat ini mendukung penggunaan rutin infus
fenilefrin profilaksis yang dimulai segera setelah injeksi obat anestesi spinal. 38,58 Pemberian cairan
kristaloid secara coload (1 L diberikan segera dan cepat setelah injeksi tulang belakang) lebih disukai
daripada secara preload, dan dalam kombinasi dengan vasopresor secara signifikan dapat mengurangi
kejadian hipotensi terkait anestesi spinal. 58 Hipotensi terkait anestesi spinal selama operasi caesar harus
ditatalaksana dengan penggunaan agen vasopresor yang memiliki bekerja di reseptor alfa ecara
langsung (misalnya, fenilefrin atau norepinefrin), sementara cairan harus tetap diberikan sebagai
pelengkap intervensi. Karena IONV selama persalinan sesar umumnya merupakan akibat dari hipotensi
terkait anestesi spinal, teknik tatalaksana yang direkomendasikan di atas dapat efektif dalam
mengurangi kejadian IONV selama persalinan sesar. Pada kelompok wanita acak yang menerima infus
fenilefrin profilaksis dibandingkan dengan rejimen bolus intermiten, dijumpai peningkatan pH arteri
umbilikalis dan base excess dan kejadian IONV ibu lyang ebih rendah. 58

Pemeliharaan Normothermia (Kelas I, Level C, LOE Rendah)

Usaha mempertahankan keadaan normotermia memberikan beberapa manfaat perioperatif ibu-

neonatal termasuk pengurangan risiko infeksi pada lokasi bedah, lama rawat inap yang lebih pendek
(seperti yang ditunjukkan dalam pengaturan bedah nonobstetrik), dan peningkatan pH arteri umbilikalis
neonatal dan skor Apgar.59–64 Satu meta-analisis menemukan bahwa upaya penghangatan secara aktif
pada persalinan sesar elektif secara signifikan menurunkan kejadian hipotermia dan kejadian menggigil
perioperatif.63 Metode yang disukai untuk memfasilitasi penghangatan ibu-neonatal dalam persalinan
sesar termasuk penghangatan pasien pra operasi, dan cairan intraoperatif dan pemanasan udara paksa.
Suhu ruang operasi ambien yang lebih tinggi yang diatur pada 72°F (23.0 °C) juga disarankan. 65

Pemberian Uterotonik (Kelas II, Level A, LOE Tinggi)

Pemberian uterotonika yang optimal selama persalinan sesar penting untuk mencegah dan mengobati
atonia uteri dan perdarahan terkait postpartum (PPH). 66,67 Namun, dosis yang tepat dari obat-obatan ini
penting untuk menghindari efek samping terkait obat. Dianjurkan untuk menggunakan dosis efektif
uterotonika terendah yang diperlukan untuk mencapai tonus uterus yang memadai untuk
meminimalkan efek samping. Efek yang tidak diinginkan dari agen uterotonika termasuk flushing, mual
dan muntah, takikardia, hipotensi, retensi air tertunda, hiponatremia dan kejang (oksitosin);
bronkospasme (prostaglandin); hipertensi (alkaloid ergot); dan kesalahan obat (risiko yang terkait
dengan obat yang diberikan secara tidak perlu). 27,66 Regimen dosis uterotonika yang disarankan dapat
ditemukan pada Tabel 2.

Bolus oksitosin yang diberikan dalam jumlah besar dan cepat harus dihindari untuk meminimalkan efek
samping. Persyaratan dosis oksitosin persalinan sesar intrapartum beberapa kali lipat lebih tinggi
daripada kasus elektif tanpa paparan oksitosin sebelumnya. 68
Antibiotik Profilaksis (Kelas I, Tingkat A, LOE Tinggi)

Antibiotik Profilaksis yang tepat sangat penting untuk pencegahan infeksi lokasi bedah. pedoman ACOG
mempertimbangkan pemberian cefazolin 2 g sebagai antibiotik lini pertama, dengan penambahan
azitromisin pada pelahiran sesar yang sesuai (seperti pada ketuban pecah). 24,69 Antibiotik profilaksis
harus diberikan sebelum insisi, bukan setelah penjepitan tali pusat. Pemberian sebelum insisi dilakukan
meningkatkan efektivitas profilaksis sementara risiko terhadap janin tampaknya tidak meningkat. 24

Profilaksis IONV/PONV (Kelas I, Tingkat B, LOE Sedang)

Menambahkan opioid lipofilik seperti fentanil atau sufentanil ke anestesi spinal dengan anestesi lokal
meningkatkan anestesi intraoperatif,70mengurangi total dosis anestesi lokal yang diperlukan dan dengan
demikian menurunkan hipotensi spinal, mengurangi nyeri intraoperatif dan kebutuhan akan analgesik
penyelamat, dan menurunkan kejadian IONV. 38,71 Elemen profilaksis PONV untuk persalinan sesar
termasuk penggunaan setidaknya 2 agen antiemetik, misalnya ondansetron dan deksametason. 72–74
Metoclopramide efektif untuk pencegahan IONV, sementara profil farmakologis deksametason
menjadikannya pilihan yang lebih baik untuk profilaksis PONV. 75 Bukti mendukung penghindaran irigasi
cairan salin intraabdominal, yang tidak mengurangi kejadian komplikasi infeksi tetapi meningkatkan
kejadian IONV dan PONV.76,77

Menghindari eksteriorisasi uterus juga telah disarankan sebagai strategi untuk mengurangi IONV, 78 nyeri
intra dan pasca operasi, dan waktu kembalinya fungsi usus setelah persalinan sesar; namun, bukti
mengenai efektivitasnya dalam mencegah IONV saling bertentangan. Panitia memilih untuk menghindari
eksteriorisasi uterus karena penelitian dengan IONV sebagai hasil utama setelah eksteriorisasi uterus
menunjukkan manfaat dengan tidak mengeksternalisasi uterus. 78–84

Analgesia Multimodal (Kelas I, Level A, LOE Tinggi)

Pemberian analgesia multimodal termasuk memulai pemberian morfin secara intratekal (50-150 g) atau
morfin epidural (1-3 mg); analgesia nonopioid, misalnya, obat antiinflamasi nonsteroid dan
asetaminofen (dimulai di ruang operasi kecuali dikontraindikasikan); dan infiltrasi luka anestesi lokal
tambahan atau blok trunkal pada kasus tertentu (jika tidak dapat menerima obat yang
direkomendasikan di atas).20,38,85,86 Penekanan pada pemberian analgesia nonopioid yang terjadwal
secara teratur dimulai sebelum timbulnya nyeri (yaitu, segera setelah melahirkan janin dan bukan pada
permintaan untuk nyeri pertama) harus menjadi pusat dalam rejimen analgesik multimodal ini.

Menyusui dan Ikatan Ibu-Bayi (Kelas IIa, Level C, LOE Rendah)

Kontak kulit-ke-kulit segera setelah melahirkan meningkatkan keberhasilan menyusui dan meningkatkan
ikatan ibu-bayi.47–49 Association of Women’s Health, Obstetric and Neonatal Nurses mendukung kontak
kulit ke kulit untuk mempromosikan laktasi dan menyusui. 49 Satu proyek peningkatan kualitas
menemukan bahwa kontak kulit-ke- kulit dini di ruang operasi selama persalinan sesar dapat dilakukan
dan meningkatkan perilaku inisiasi menyusui. 47 Bayi-bayi ini memiliki tingkat suplementasi susu formula
yang lebih rendah di rumah sakit. Sebuah meta analisis, termasuk 38 penelitian terkontrol secara acak,
menunjukkan bahwa kontak kulit ke kulit mendorong pemberian ASI di antara bayi yang sehat, dan
menemukan manfaat fisiologis potensial bagi bayi dalam transisi ke kehidupan ekstrauterin. 48 Meskipun
uji coba secara acak tidak menemukan manfaat fisiologis untuk bayi, namun uji tersebut tidak
melaporkan peningkatan risiko yang terkait dengan kontak kulit ke kulit dini. 87

Optimalisasi Cairan Intravena (Kelas IIa, Level C, LOE Rendah)

Manajemen cairan intraoperatif yang terarah adalah andalan dari banyak jalur ERAS (Tabel 3). Dalam
bedah kolorektal, penghindaran kelebihan volume (yang dapat mempengaruhi integritas anastomosis)
dan resusitasi yang kurang (yang dapat menyebabkan hipoperfusi endorgan) sangat penting untuk
diperhatikan .37 Seperti yang dinyatakan sebelumnya, pencegahan dan pengobatan hipotensi yang
diinduksi anestesi spinal harus fokus pada penggunaan vasopresor dalam hubungannya dengan
pemberian cairan secara teliti. Parameter atau tujuan manajemen cairan yang ideal dalam persalinan
sesar belum ditetapkan. Konsensus ahli menyarankan untuk membatasi cairan intravena hingga <3 L
untuk kasus rutin. Penghindaran volume yang berlebihan penting mengingat pemberian oksitosin untuk
manajemen aktif kala tiga persalinan, yang meningkatkan perpindahan cairan intravaskular pasca
operasi dan risiko hiponatremia. 66,88 Pengenalan dini dan kesiapan terjadinya PPH, penyebab umum
morbiditas ibu serius yang dapat dicegah,11 adalah sangat penting. Dalam kondisi PPH, pemberian cairan
dan darah sebagai bagian dari protokol perdarahan menggantikan pedoman cairan ERAC. Data yang
mendukung rekomendasi untuk manajemen cairan intraoperatif berasal dari populasi bedah
nonobstetrik (Tabel 2, 3).

Penjepitan Tali Pusat Tertunda (Kelas I, Tingkat A, LOE Tinggi)

Penjepitan tali pusat yang tertunda meningkatkan kadar hemoglobin neonatal saat lahir dan
meningkatkan deposit zat besi pada bayi cukup bulan, dapat memberikan manfaat perkembangan
saraf.89 Bayi prematur mendapat manfaat dari penundaan penjepitan tali pusat melalui perbaikan
sirkulasi, volume sel darah merah yang lebih besar, penurunan risiko transfusi, dan penurunan risiko
enterokolitis nekrotikans dan perdarahan otak. Terdapat sedikit peningkatan risiko ikterik pada
neonatus terkait dengan teknik ini, dan oleh karena itu sistem harus disiapkan untuk memantau dan
memberikan tatalaksana gejala ikterik pada bayi. Penjepitan tali pusat yang tertunda tidak secara
signifikan meningkatkan kehilangan darah perioperatif atau kejadian anemia pascaoperasi ibu. 28 ACOG
saat ini merekomendasikan penundaan penjepitan tali pusat pada bayi cukup bulan dan prematur
selama setidaknya 30-60 detik setelah lahir.89 Penilaian dokter pasien harus menentukan apakah
penundaan penjepitan tali pusat dilakukan dalam kondisi PPH atau persalinan berisiko tinggi.

Singkatnya, rekomendasi elemen ERAC intraoperatif meliputi (1) pencegahan hipotensi terkait anestesi
spinal, (2) pemeliharaan normotermia, (3) optimalisasi pemberian uterotonika, (4) pemberian antibiotik
profilaksis, (5) profilaksis IONV dan PONV, (6) inisiasi analgesia multimodal, (7) promosi perilaku
menyusui dan ikatan ibu-bayi, (8) optimalisasi cairan intravena, dan (9) penjepitan tali pusat tertunda .

REKOMENDASI ERAC PASCA OPERATIF

Terdapat 11 elemen ERAC pasca operasi yang diidentifikasi (Tabel 4, 5):

(1) asupan oral dini, (2) mobilisasi dini, (3) promosi periode istirahat, (4) pelepasan kateter urin dini, (5)
profilaksis tromboemboli vena ( VTE), (6) fasilitasi pemulangan dini, (7) remediasi anemia, (8) dukungan
menyusui, (9) analgesia multimodal, (10) kontrol gula darah, dan (11) promosi pengembalian fungsi
usus.

Asupan Oral Dini (Kelas IIb, Level C-EO, LOE Rendah)

Tujuan dari asupan oral dini adalah untuk mempercepat kembalinya fungsi usus dan mengurangi
katabolisme pasca operasi. Asupan oral secara dini meningkatkan sensitivitas insulin dan mengurangi
respons stres bedah.37,90–95 Asupan oral dini tidak terkait dengan peningkatan tingkat komplikasi
gastrointestinal atau risiko PONV pada populasi nonobstetrik dan obstetrik. Sebuah meta-analisis,
termasuk 11 studi menemukan bahwa asupan oral dini setelah kelahiran sesar meningkatkan
kembalinya fungsi usus dan tidak meningkatkan risiko komplikasi pasca operasi. 90,92

Mobilisasi Dini (Kelas I, Tingkat B-NR, LOE Sedang)

Mobilisasi dini mengurangi resistensi insulin, risiko tromboemboli vena, dan lama rawat inap di rumah
sakit.96–99 Tabel 4, 5 memberikan contoh tujuan berbasis waktu untuk ambulasi pascapersalinan. 100
Misalnya, bangun dari tempat tidur ke kursi atau ambulasi dalam waktu 8 jam sesuai kemampuan ibu.

Hambatan untuk mobilisasi dini seperti tiang intravena, kateter urin, dan kontrol nyeri yang buruk harus
dihilangkan. Data yang mendukung rekomendasi ini berasal dari populasi nonobstetrik (Tabel 4, 5).

Periode Istirahat (Kelas IIb, Level C-EO, LOE Rendah)

Meminimalkan interupsi dari tamu dan penyedia layanan kesehatan mendorong periode istirahat ibu.
Kondisi kelelahan ibu dapat berdampak negatif pada fungsi kognitif, depresi, suasana hati, ikatan ibu-
bayi, dan meningkatkan risiko depresi pernapasan. 101 Praktik yang mendukung tujuan ini termasuk
intervensi pengelompokan seperti penilaian tanda-tanda vital, pemberian analgesik terjadwal, dan
pemantauan pasca operasi yang sesuai dengan pasien. Pernyataan konsensus SOAP 2019 menguraikan
opsi pemantauan yang berpusat pada pasien secara lebih rinci. 29

Pelepasan Kateter Urin Dini (Kelas IIb, Level C- EO, LOE Rendah)

Pelepasan kateter urin dini penting untuk mendukung tujuan mobilisasi dini. Manfaat lain termasuk
memfasilitasi ambulasi, memperpendek lama tinggal di rumah sakit, dan menurunkan tingkat infeksi
saluran kemih simtomatik.102–105 Dosis anestesi lokal neuraksial dan khususnya opioid neuraksial long-
acting dapat memperpanjang durasi disfungsi otot detrusor dan menunda waktu pelepasan kateter. 103
Pelepasan kateter urin dini harus diimbangi dengan peningkatan risiko kateterisasi ulang. Data yang
mendukung rekomendasi ini berasal dari populasi bedah nonobstetrik (Tabel 4, 5).

Profilaksis VTE (Kelas I, Level A, LOE Tinggi)

Tujuan profilaksis VTE modern dalam persalinan sesar 96.106 termasuk tromboprofilaksis mekanis untuk
wanita yang belum mendapatlam tromboprofilaksis farmakologis dengan low-molecular-weight heparin
atau unfractionated heparin (ACOG dan American College of Chest Physicians, pedoman ACCP) kecuali
jika terdapat kontraindikasi.30–33,96,106

Pemulangan Dini (Kelas IIb, Level C-EO, LOE Rendah)

Memfasilitasi pemulangan dini idealnya dimulai dengan menetapkan tujuan yang berorientasi pada
pasien sebelum operasi, dan mencakup elemen-elemen seperti perencanaan perawatan neonatal,
pendidikan laktasi, dan perencanaan kontrasepsi. Strategi edukasi pasien dan dukungan orang selain diri
pasien sangat disarankan agar dapat partisipasi aktif dalam perawatan kesehatan ibu dan anak. 107

Remediasi Anemia (Kelas I, Level A, LOE Tinggi)

Remediasi anemia meliputi pengenalan dini dan tatalaksana perdarahan peripartum dan tatalaksana
anemia postpartum. Dalam studi kohort pada kelompok berisiko rendah, disebutkan pemeriksaan
laboratorium postpartum secara rutin tidak diperlukan, dan pemeriksaan hemoglobin rutin dilakukan
hari 1 atau 2 pascaoperasi untuk pasien dengan perdarahan intraoperatif yang signifikan (misalnya, > 1L)
atau anemia yang sudah diketahui sebelumnya. 21,53–57 Meskipun formulasi agen yang diberikan secara
oral atau intravena dapat diberikan pada kasus anemia defisiensi besi, 1 meta-analisis menunjukkan agen
yang diberikan secara intravena dapat meningkatkan manfaat yang diharapkan (kadar hemoglobin yang
lebih tinggi pada 6 minggu postpartum dibandingkan dengan pemberian oral), tanpa peningkatan risiko
efek samping.57 Laporan terbaru menggambarkan hubungan antara anemia defisiensi besi postpartum
dengan kecemasan dan depresi postpartum, menekankan pentingnya remediasi anemia dalam
mencegah morbiditas postpartum.108–110 Sebagai catatan, tidak terdapat bukti bahwa anjuran transfusi
dapat meningkatkan outcome ibu dan reaksi transfusi lebih sering terjadi pada wanita hamil dan
postpartum dibandingkan dengan wanita lain yang tidak hamil. 111

Dukungan Perilaku Menyusui (Kelas I, Level A, LOE Tinggi)

Pendidikan dan konseling perilaku menyusui harus dilanjutkan selama masa rawat inap di rumah sakit
sesuai dengan Joint Statement by United Nations International Children’s Emergency Fund (UNICEF) dan
WHO.34

Analgesia Multimodal (Kelas I, Tingkat B- NR, LOE Sedang)

Analgesia multimodal pada periode postpartum mewmbantu dalam mengurangi rasa sakit,
meningkatkan mobilitas, mengurangi kebutuhan opioid intravena, dan mengurangi penggunaan opioid
di rumah sakit dan saat pulang.112–115 Tujuan ini dicapai dengan opioid neuraksial long acting dengan
dosis rendah seperti morfin (lihat bagian “Intraoperatif”), obat antiinflamasi nonsteroid, dan
asetaminofen yang diberikan secara teratur. 85,86,116–119 Teknik anestesi lokal, termasuk infiltrasi luka,
transversus abdominis plane (TAP), dan quadratus lumborum blocks (QLB) juga harus digunakan jika
terindikasi (Tabel 3).

Kontrol Gula darah (Kelas I, Level A, LOE Tinggi)

Kondisi hiperglikemia (>180-200 mg/dL) harus dihindari karena hiperglikemia perioperatif meningkatkan
risiko infeksi tempat pembedahan dan menyebabkan proses penyembuhan luka yang lama. 120-122 Strategi
untuk mempertahankan kondisi normoglikemia termasuk melakukan pemeriksaan pasien diabetes yang
tergantung insulin pada pagi hari dan memeriksa parameter glukosa ibu-neonatal sesuai dengan
protokol institusi. Rekomendasi ini berasal dari populasi nonobstetrik (Tabel 4, 5).

Pengembalian Fungsi Usus (Kelas IIb, Level C-EO, Tingkat Bukti Rendah)

Mempromosikan kembalinya fungsi usus menekankan penggunaan beberapa obat usus pro re nata
seperti: sebagai docusate dan simetikon, meminimalkan penggunaan opioid, memenuhi kebutuhan
hidrasi dan mendorong mobilisasi. 37 90Rekomendasi ini berasal dari populasi nonobstetrik (Tabel 4, 5).

Sebagai kesimpulan, rekomendasi elemen ERAC pascaoperasi meliputi promosi (1) asupan oral dini, (2)
mobilisasi dini, (3) periode istirahat, (4) pelepasan kateter urin dini, (5) profilaksis VTE, (6) memfasilitasi
pemulangan dini. , (7) remediasi anemia, (8) dukungan perilaku menyusui, (9) analgesia multimodal, (10)
kontrol gula darah, dan (11) pengembalian fungsi usus lebih awal.

DISKUSI

Pertimbangan peningkatan pemulihan untuk persalinan sesar berbeda secara signifikan dari yang
direkomendasikan pada prosedur bedah lainnya, dan setiap elemen bersifat unik dan penting untuk
mencapai tujuan, standar, dan outcome perawatan ibu dan janin/neonatal. Memastikan kemampuan
ibu untuk merawat bayi sangat penting dilakukan, dan dibutuhkan optimalisasi manajemen nyeri dan
pencapaian target tertentu pada saat ibu dan anak keluar dari rumah sakit. Secara keseluruhan, hal ini
bertujuan untuk meningkatkan outcom ibu tanpa mengabaikan langkah-langkah keselamatan pasien
termasuk readmisi dan tingkat komplikasi yang terjadi pada ibu. Meskipun rekomendasi ini dapat
mengurangi kejadian depresi pascapersalinan, meningkatkan angka keselamatan neonatus, mengurangi
nyeri kronis, dan morbiditas ibu (misalnya, infeksi tempat operasi, cedera ginjal akut, dan dehisensi
luka), dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk mengevaluasi outcome yang lebih jarang terjadi.

Implementasi jalur ERAC untuk pasien kebidanan membutuhkan hubungan fungsional antara sistem
rumah sakit dan faktor budaya lokal untuk mendukung setiap elemen. Jalur ERAC dapat meningkatkan
outcome ibu dan bayi, meningkatkan pengalaman pasien, dan mendukung budaya lokal dengan
berorientasi pada pertumbuhan dan berkomitmen untuk perbaikan secara berkelanjutan dan perawatan
klinis berkualitas tinggi. Upaya peningkatan proses pemulihan dilakukan dengan meningkatkan kualitas
interdisipliner yang sedang berlangsung dan audit proses dan hasil untuk terus beradaptasi dan
meningkatkan protokol ERAC individu.

Karena bukti berkualitas tinggi yang mendukung elemen peningkatan pemulihan khusus untuk populasi
obstetrik relatif terbatas, beberapa rekomendasi yang disebutkan didasarkan pada bukti dengan LOE
rendah atau sangat rendah atau konsensus ahli. Bukti terkuat (level 1 A) dijumpai pada rekomendasi
intraoperatif dan pascaoperasi, seperti menghindari hipotensi terkait anestesi spinal untuk mencegah
IONV, penerapan analgesia multimodal dan penjepitan tali pusat yang tertunda. Rekomendasi
pascaoperasi dengan bukti kuat (level 1 A) adalah mobilisasi dini, kontrol gula darah, dan penggunaan
analgesia multimodal. Terdapat bukti minimal efek spesifik dari elemen individu dari protokol ERAC;
namun, elemen yang direkomendasikan yang direkomendasikan telah dievaluasi bersama dan
memberikan outcome ibu dan bayi yang lebih baik.123

Keterbatasan pernyataan konsensus ini adalah bahwa tidak ada dokter obstetri atau perawat yang
diundang untuk berpartisipasi namun terdapat beberapa rekomendasi terutama yang berlaku untuk
bagian kebidanan dan perawat. Namun, sebagai spesialis perioperatif, ahli anestesi obstetri bertanggung
jawab dalam mempromosikan dan memfasilitasi elemen-elemen penting dari program ERAC ini, dan
bukan berdasarkan kasus per kasus. Tidak terdapat konsensus internasional mengenai hasil spesifik
mana yang harus dipantau dalam studi jalur pemulihan yang ditingkatkan perioperatif. Oleh karena itu,
penelitian masa depan harus fokus pada penyediaan data berkualitas tinggi yang menjelaskan elemen
jalur mana, atau kombinasinya, yang paling meningkatkan proses pemulihan. Studi lebih lanjut
diperlukan untuk memfasilitasi konsensus di antara berbagai protokol ERAC yang digunakan sambil
mempertimbangkan dampak dari praktik lokal. Area kesenjangan pengetahuan lainnya termasuk cara
terbaik untuk memulai, mendukung, dan mempertahankan perubahan sistem ERAC, dan bagaimana
melibatkan dan memotivasi pasien secara optimal untuk menjadi bagian dan tetap berada dalam jalur
proses peningkatan pemulihan.
Tabel 1. Elemen Jalur ERAC Praoperasi
Rekomendasi
Tindakan
(1) Batasi puasa • Makanan
padat hingga 8 jam sebelum sesar
selang • Bersihkan cairan hingga
2 jam sebelum sesar
(2) Nonpartikulat • Minuman
karbohidrat nonpartikulat hingga 2 jam cairan
sebelum persalinan sesar (khusus wanita
karbohidrat nondiabetes)
Memuat • Direkomendasikan 45 g
karbohidrat
• Contoh: Gatorade 32 oz (54 g
karbohidrat) jus apel bening 16
oz (56 g karbohidrat)
(3) Pasien • Minimum:
Handout atau alat atau interaksi pendidikan
pendidikan standar lainnya
yang mencakup
instruksi persalinan pra-
sesar, apa yang diharapkan
selama persalinan sesar,
dan informasi pemulihan
yang ditingkatkan, diberikan
setidaknya 1 hari sebelum
operasi
• Contoh: Video SOAP tersedia di
www.
SOAP.org
• Ideal: Kontak langsung dengan
pasien melalui panggilan
telepon/pengingat atau
pertemuan sebelum operasi
caesar, untuk mengingatkan
pasien tentang tujuan ERAC
(4) Laktasi/ • Minimum: Handout
atau alat atau interaksi menyusui
standar lainnya yang mencakup persiapan
dan informasi tentang fisiologi
Kekuatan tingk
Koment dari
rekomendasi at
ar bukti
Kelas IIb
Mengurangi risiko aspirasi sambil Tingka
membatasi hipovolemik t
mia, stres metabolik, dan ketosis. C-EO
• Data diekstrapolasi dari ERA
kolorektal program
Pedoman ASA menyatakan 6-8 jam
berdasarkan jenisnya
makanan yang tertelan:
• Makanan ringan atau susu dapat
ditelan hingga 6 jam sebelum Kelas IIb
prosedur elektif yang
Tingka
memerlukan anestesi umum, t
anestesi regional, atau C-EO
sedasi dan analgesia prosedural
• Waktu puasa tambahan (8 jam
atau lebih) mungkin diperlukan
jika pasien mengkonsumsi
gorengan
Kelas IIb
makanan, makanan berlemak, atau
daging
• Mengurangi hipoglikemia
Tingka
ibu dan stres metabolik
t
• Manfaat minuman karbohidrat C-NR
kompleks (misalnya
maltodekstrin) untuk persalinan
sesar adalah: saat ini tidak
terdefinisi, dan efek janin tidak
diketahui
Kelas IIa
• Dapat dihilangkan jika ibu
menderita diabetes; ikuti protokol
institusional untuk diabetes ibu / Tingkat
pemantauan neonatus BR
• Sebagian besar data
diekstrapolasi dari kolorektal
Program ERAS
• Lebih banyak data tentang populasi
Kelas IIa
sesar diperlukan khususnya
sehubungan dengan tipe ideal
karbohidrat, dosis, dan efek janin-
neonatal
• Tujuan pendidikan pasien ERAC
adalah untuk menetapkan harapan, Tingkat
BR
dan untuk
melibatkan/memberdayakan pasien
untuk berpartisipasi lebih lengkap
dalam rencana perawatan dan
pemulihan mereka
• Idealnya, edukasi pasien
dilakukan sebelum hari
 menyusui pendidikan normal,
manajemen komplikasi laktasi
umum, dan sumber daya
untuk dukungan menyusui
setelah keluar
• Ideal: Kelas prenatal
terstruktur dengan buku,
video, dan dukungan laktasi
langsung di rumah sakit;
rujukan ke kelompok
pendukung menyusui dan/atau
konsultan laktasi setelah keluar
(5) Hemoglobin Semua wanita
hamil harus diskrining untuk
pengoptimalan anemia per pedoman ACOG21
• Wanita dengan anemia
defisiensi besi harus diobati
dengan suplementasi besi
secara oral, per os (atau jika
anemia refrakter dengan IV)
besi di
tambahan vitamin prenatal
• Anemia selain defisiensi
besi harus dievaluasi lebih
lanjut
pembedahan
• Diskusi praoperasi harus
mencakup tujuan ERAC selain
evaluasi praoperasi rutin
• Pendidikan pasien secara umum
meningkatkan kepatuhan pasien
dengan jalur perawatan dan
meningkatkan hasil dalam
pengaturan klinis tertentu;
mengurangi kecemasan pasien dan
nyeri pascaoperasi;
mendukung pemberdayaan pasien
• Menyusui dini meningkatkan hasil
bayi baru lahir dan ibu, termasuk
meningkatkan keterikatan
emosional, mengurangi komplikasi
infeksi bayi, dan mengurangi risiko
sindrom kematian bayi mendadak
• Menyusui adalah prioritas
kesehatan masyarakat karena
merupakan pelindung risiko
untuk hasil kesehatan yang
merugikan seperti kanker
payudara dan hipertensi
• Setiap wanita harus didukung
dalam dirinya
keputusan yang tepat tentang
pemberian makan bayi
• Tujuan: Bekerja dengan tim
penyedia kebidanan selama
kunjungan prenatal, untuk
melibatkan pasien dalam
memahami pentingnya
optimalisasi hemoglobin;
mengobati anemia prenatal
dengan tepat
• Anemia antepartum adalah
prediktor signifikan
anemia pascapersalinan, yang
terkait dengan depresi dan
kelelahan
• Anemia defisiensi besi pada
kehamilan terkait dengan
peningkatan risiko berat badan
lahir rendah, kelahiran prematur,
dan kematian perinatal
Tabel 2. Elemen Jalur ERAC Intraoperatif
Kekuatan tingk
Rekomenda Tindakan Komentar dari
rekomendasi at
si • Pertahankan tekanan darah pada bukti
baseline • Hipotensi terkait anestesi spinal Kelas I
(1) Mencegah • Dikelola secara optimal dengan infus terutama didorong oleh tingkat
tulang belakang afterload vasopresor profilaksis, misalnya infus masalah A
diinduksi fenilefrin (atau norepinefrin). • Tujuannya adalah untuk
anestesi mencegah mual/
hipotensi muntah intraoperatif
setelah anestesi spinal
dan mempertahankan
perfusi uteroplasenta
• Regimen vasopresor mungkin

perlu dimodifikasi pada

wanita dengan preeklamsia Kelas I
karena derajat hipotensi
dengan anestesi spinal
(2) Pertahank
an mungkin kurang dari
bahwa pada nonpreeklampsia Kelas II tingkat
normotermia
• Data didukung dengan baik C
dalam literatur
dari populasi kebidanan
• Pemanasan aktif: •
(3) Uterotoni Pertimbangkan pemanasan aktif yang dimulai
k yang optimal Contoh: sebelum operasi
administrasi • Penghangat cairan IV in-line tingkat
• Pemanasan udara paksa Kelas I A
• Pertahankan suhu OR idealnya >72°F atau
23.0°C (Panduan Komisi Bersama)
Kelas I
• Gunakan dosis uterotonika efektif terendah yang • Dalam kasus IONV/PONV
perdarahan yang diperlukan untuk mencapai tonus uterus yang profilaksi
adekuat disebabkan oleh atonia s Kelas IIa
(4)Antibi uteri, transisi dan meminimalkan efek samping dari uteri
otik ERAC ke protokol resusitasi eksteriorisasi
profilaksis Sampel: perdarahan institusional
- Persalinan sesar elektif:
Bolus 1 IU oksitosin; mulai infus oksitosin pada
(5) IONV/
2.5–7.5 IU·h1 (0,04–0,125 IU·mnt1)
PONV tingkat
-dan persalinan sesar intrapartum:
profilaksis A
oksitosin 3 IU selama 30 detik; mulai oksitosin
infus pada 7,5–15 IU·h1 (0,125–0,25
IU·min1)27 Kelas I
• Antibiotik profilaksis diberikan Tingka
sebelum insisi kulit Ikuti pedoman ACOG24 Data untuk tB
mendukung
(jangan menunggu sampai setelah tali pusat Tingk
menjepit) mendahului
at
analgesia C-LD
• Infus vasopresor profilaksis (lihat
di atas) • IONV/PONV merupakan stresor dalam
(6) Memu utama persalinan
lai analgesia untuk menurunkan IONV . terkait hipotensi bagi ibu dan harus sesar
dihindari, melahirkan
multimodal terbatas
mengingat etiologi yang
berbeda
• Atasi eksteriorisasi uterus dan
irigasi • Membatasi/menghindari
eksteriorisasi uterus
salin abdomen dengan ahli bedah yang berhubungan dengan tingkat
 IONV dan
• Kombinasi minimal 2 antiemetik IV pemulihan fungsi usus yang A
tertunda profilaksis dengan mekanisme kerja yang • Irigasi garam
perut dapat memburuk berbeda. Contoh: IONV dan PONV
◦ 5HT3 antagonis (misalnya, ondansetron 4 mg) • Deksametason
efektif untuk PONV dan
◦ Glukokortikoid (misalnya deksametason 4 mg) bukan IONV karena
onset yang tertunda
◦ Antagonis reseptor D2 (misalnya, tindakan
metoklopramid 10 mg) • Metoclopramide efektif untuk
IONV
tapi bukan PONV

Opioid kerja panjang neuraksial • Gunakan dosis neuraksial yang

konsisten dengan
Contoh: Kriteria SOAP Center of
Excellence
• TI morfin 50–150 g atau
Link: bit.ly/2Ii8GBe
• Analgesia nonopioid idealnya
dimulai
• Morfin epidural 1-3 mg Analgesia sebelum timbulnya rasa sakit
nonopioid dimulai di OR kecuali jika: • APAP rektal dapat menjadi
alternatif tetapi
kontraindikasi: memiliki bioavailabilitas yang
lebih rendah
1. Ketorolak 15–30 mg IV setelah
peritoneum • Peran infiltrasi luka dan blok
regional lainnya ditutup untuk nyeri pasca sesar harus
2. APAP IV setelah melahirkan
atau secara lisan, per os dipertimbangkan dalam kasus
tertentu,
sebelum atau sesudah melahirkan misalnya, pada wanita yang
tidak dapat
Pertimbangkan infiltrasi luka anestesi lokal menerima morfin
neuraksial, atau
atau blok regional seperti TAP atau QLB komponen rejimen
analgesia multimodal
jika morfin neuraksial tidak diberikan lainnya, atau pasien yang
berisiko
mengalami nyeri hebat

Tabel 2. Elemen Jalur ERAC Intraoperatif

Kekuatan tingk
Rekomendasi Komentar dari
Tinda at
rekomend bukti
(7) Promosikan kan • Kontak kulit-ke-kulit
menyusui dan intraoperatif mendukung asi Kelas IIa
• Kontak kulit-ke-kulit harus tingkat
ibu- ikatan bayi "jam emas" dari C
dilakukan sesegera mungkin
di kamar operasi sesuai inisiasi menyusui dalam waktu 1
dengan kondisi ibu/neonatal jam setelah lahir
• Mendukung transisi bayi
yang aman
dari kehidupan intrauterin ke
kehidupan ekstrauterin
• Memfasilitasi ikatan ibu-bayi
 • Mungkin memerlukan
dukungan perawat
tambahan intraoperatif
(ikuti rumah sakit pedoman
untuk posisi yang aman
untuk baru lahir selama
kontak kulit-ke-kulit)
• Idealnya tanggung jawab
nonanestesi
anggota tim perawatan
• Cara untuk memfasilitasi
kontak kulit-ke-kulit
intraoperatif termasuk
memindahkan lead
elektrokardiogram dan
elektroda ke punggung pasien
untuk membersihkan ruang di
dada; peralatan bergerak
untuk memberikan ruang bagi
personel keperawatan untuk
melakukan kontak kulit ke
kulit dengan aman;
pertahankan upaya untuk
menjaga suhu ibu/neonatal
(misalnya, penghangat udara
paksa, selimut hangat)

Tabel 3. Elemen Jalur ERAC Intraoperatif

Kekuata tingk
Rekomendasi Komentar n dari
Tindakan
rekomendasi at
(8) Cairan intravena • Batasi • Dalam kasus perdarahan, transisi dari ERAC ke bukti
Kelas IIa
intravena institusional protokol resusitasi perdarahan tingkat
pengoptimalan cairan • Hipotensi terkait anestesi spinal pada C
hingga <3 L pelahiran sesar harus dikelola terutama
dengan vasopresor, bukan cairan
untuk
• Parameter/tujuan cairan intravena yang ideal Kelas I
kasus rutin dalam persalinan sesar adalah:
tidak mapan
• Manfaat: Istilah: peningkatan simpanan zat besi, tingkat
manfaat perkembangan; prematur: peningkatan A
(9) Keterlambatan umbili-
ACOG merekomendasikan sirkulasi transisi, pengurangan kebutuhan
penjepit kabel kal transfusi, risiko enterokolitis nekrotikans yang
keterlambatan lebih rendah dan
pusar perdarahan intraventrikular
penjepitan • Tidak meningkatkan risiko ibu kehilangan darah
kabel istilah atau transfusi
yang kuat dan
bayi prematur • Kemampuan untuk melakukan penundaan
untuk penjepitan tali pusat dapat bervariasi di antara:
setidaknya 30-
60 detik institusi dan pengaturan
setelah lahir28 Penjepitan tali pusat yang tertunda harus ditunda dalam
situasi tertentu (misalnya,
ketidakstabilan ibu, kebutuhan janin / neonatus untuk
resusitasi segera)28

Tabel 4. Elemen Jalur ERAC Pascaoperasi

 Kekuatan tingkat
Rekomendasi Koment dari Bukti
Tindakan Rekomendasi
(1) lisan ar Level C-
• Keripik es dan/atau air dalam Kelas IIb
awal Asupan oral dini menyebabkan: EO
waktu 60 menit Untuk
pemasukan • Mempercepat kembalinya
masuk pasca operasi operasi
fungsi usus
caesar ke PACU caesar
• Pengurangan lama rawat inap
• Heparin/saline mengunci IV pengirima
• Tidak ada peningkatan tingkat
lebih awal setelah infus n
komplikasi
oksitosin selesai, toleransi
• Tidak ada peningkatan
cairan, dan keluaran urin
risiko mual atau muntah Tingkat
adekuat
• Maju ke diet teratur idealnya pascaoperasi B-NR
dalam 4 jam pasca sesar, • Pengurangan katabolisme
sesuai toleransi pascaoperasi
• Peningkatan sensitivitas
(2) A insulin
wal • Ambulasi hanya setelah • Berkurangnya respons stres Kelas I
mobilis pengembalian yang memadai dari akibat pembedahan
asi fungsi motorik
Contoh: Mobilisasi dini menurun:
• Resistensi insulin
0-8 jam pasca operasi: • Atrofi otot
• Duduk di tepi tempat tidur • Hipoksia
• Tromboemboli vena
• Dari tempat tidur ke kursi • Lama tinggal
• Ambulasi • Hilangkan hambatan untuk
sesuai toleransi 8- mobilisasi dini:
24 jam pasca • tiang IV Level C-
operasi: • Kateter urin EO
Kelas IIb
• Ambulasi sesuai toleransi • Kontrol nyeri yang buruk
• Sedasi
(3)Promosi • Jalan kaki: 1–2 kali (atau • PONV
dari lebih) di aula • Pusing
waktu 24-48 jam pasca operasi: • Regresi blok lambat
istirahat • Jalan kaki: 3-4 kali (atau • Kelelahan berpotensi
lebih) di aula memengaruhi fungsi kognitif,
• Turun dari tempat tidur depresi, nyeri, ikatan ibu-bayi, dan Level C-
selama 8 jam risiko depresi pernapasan Kelas IIb EO

(4) Kencing • Optimalkan tidur dan

dini istirahat
pelepasan • Dorong intervensi Manfaat meliputi:
kateter berkelompok (misalnya, • Peningkatan ambulasi
penilaian tanda-tanda vital • Pengurangan lama menginap Kelas I tingkat
dalam koordinasi dengan A
• Tingkat ISK simtomatik
pemberian analgesik; waktu
yang lebih rendah
analgesik oral secara
bersamaan) Pengangkatan kateter lebih
Penggunaan pasca operasi awal dapat dikaitkan
yang tepat pemantauan dengan tingkat retensi urin yang
(5) Ven
(lihat konsensus lebih tinggi dan
a Kelas IIb
tromboem pemantauan morfin kebutuhan untuk kateterisasi ulang
boli neuraksial SOAP Dosis anestesi lokal neuraksial dan
profilaksis opioid
penyataan29) Level C-
dapat memengaruhi waktu
• Kateter urin dilepas 6–12 EO
pelepasan kateter
jam Kelas I
 pascapersalinan • Persalinan sesar kira-kira dua
• Buat protokol untuk kali lipat risiko tromboemboli
(6) Fasilita vena dibandingkan dengan
menetapkan kriteria
si sejak dini persalinan pervaginam, tetapi tingkat A
pelepasan yang tepat dan
memulangkan pada pasien yang sehat risiko
untuk mengelola retensi urin
absolutnya
pasca pelepasan kateter
rendah
• ACOG merekomendasikan
profilaksis tromboemboli mekanis
untuk semua wanita yang belum
Ikuti praktik kelembagaan menerima terapi farmakologis
(7) Anemia sesuai ACOG dan pedoman tromboprofilaksis33
perbaikan ACCP30–33
• Perencanaan pemulangan
pada POD 1 idealnya harus
mencakup perencanaan
pediatrik, laktasi, dan
kontrasepsi

• Standarisasi perencanaan
pemulangan dan
mengkoordinasikan perawatan
mulai sebelum operasi • Pemeriksaan Hb pada
• Tetapkan tujuan yang POD 1 atau 2 harus
berorientasi pada pasien sejak dini dipertimbangkan pada
pasien dengan
• Opioid yang
perdarahan
dipersonalisasi/berpusat pada
intraoperatif yang
pasien
parah
meresepkan saat keluar
• Gunakan metrik untuk
memantau kemajuan pasien
dalam memenuhi kriteria
pemulangan dini

• Skrining dan obati anemia

Tabel 4. Elemen Jalur ERAC Pascaoperasi

Kekuata tingk
Rekomendasi Koment n dari
Tindakan Rekomendasi at
(8) Menyusui ar Bukti
• Dukungan laktasi yang Kelas I
mendukung • Harus dimulai segera setelah tingkat
kuat sesuai pedoman lahir dengan menawarkan A
kelembagaan perawatan kulit-ke-kulit dan
dilanjutkan
selama rawat inap
• Dukungan "jam emas" untuk
membantu wanita memulai
menyusui dalam waktu 1 jam
kelahiran
• Kontak kulit-ke-kulit awal harus
terus berlanjut tanpa gangguan
sampai selesainya menyusui
pertama
• Dalam kasus bayi yang diberi
susu formula, kontak kulit-ke-
 kulit awal harus dilanjutkan
sebagai:
tidak terganggu mungkin selama
setidaknya 1 jam
• Setelah periode awal kontak
kulit, ibu harus didorong untuk
melanjutkan jenis perawatan ini
sebanyak
mungkin selama tinggal di rumah
sakit
• Memberikan konsultasi laktasi dan
materi pendidikan (10 langkah
menuju keberhasilan menyusui
seperti yang didokumentasikan
dalam Pernyataan Bersama oleh
UNICEF dan WHO: Inisiatif Rumah
Sakit Ramah Bayi34)

Tabel 5. Elemen Jalur ERAC Pascaoperasi

Kekuatan tingk
Rekomendasi Komentar dari
Tinda rekomendasi at
(9) M Analgesia multimodal harus bukti
kan digunakan Kelas I
ultimoda Protokol analgesia multimodal meliputi: ke: Tingkat
l • Mengurangi rasa sakit B-NR
• Opioid neuraksial kerja panjang
analgesi
dosis rendah seperti morfin (lihat di • Tingkatkan mobilisasi
a • Batasi opioid IV di PACU
atas)
• NSAID terjadwal • Batasi opioid di rumah
• APAP Terjadwal sakit
• Teknik anestesi lokal • Batasi opioid saat pulang
sesuai indikasi Contoh: Opioid berhubungan dengan
• APAP 650–1000 mg per oral, per mual/ muntah, sedasi,
os q6h terjadwal kelelahan, ileus,
• Ibuprofen 600 mg oral, per os setiap konstipasi, risiko
6 jam yang dijadwalkan setelah IV penyalahgunaan/kecanduan
ketorolak 15–30 mg diberikan setelah • Analgesia multimodal
(termasuk NSAID +
melahirkan dalam OR, atau naproxen
APAP) menurunkan
500 mg per oral, per os dua kali penggunaan/
sehari atau NSAID lainnya efek samping 30%
• Oksikodon 2,5–5 mg per oral, per • Lihat Pusat Keunggulan
os q4h nyeri PRN SOAP
• Blok regional tambahan kriteria Tautan: bit.ly/2Ii8GBe
preemptive atau rescue seperti • Manajemen harapan25
• Blok saraf perifer (TAP, QLB,
yang ditunjukkan
infiltrasi luka terus menerus)
tersedia ketika morfin
neuraksial tidak dapat
diberikan, atau sebagai teknik Kelas I
penyelamatan saat nyeri
terobosan parah meskipun
(10) Glike
penggunaan neuraksial
mik morfin
kontrol • Blok TAP tidak memberikan Kelas IIb
perbaikan yang signifikan bila
diberikan selain morfin
neuraksial dan terjadwal
tingkat A
(11) Pro NSAID/APAP
mosi • Gabapentinoid belum
kembalinya terbukti memiliki manfaat
usus fungsi
yang signifikan pada operasi
• Pasien dengan diabetes idealnya
kasus pertama hari ini caesar rutin; mungkin sesuai Level C-
• Pertahankan normoglikemia pada pasien tertentu; EO
(<180–200 mg/dL); periksa glukosa gunakan hati-hati pada pasien
ibu / neonatus per protokol rumah
yang menggunakan metadon
sakit
atau QTc . lainnya
memperpanjang obat
• Minimalkan konsumsi opioid • Hiperglikemia (>180–200
• Pertimbangkan untuk mengunyah mg/dL) dikaitkan dengan hasil
permen karet yang buruk termasuk infeksi
dan luka yang tertunda
• Hapus hambatan untuk
pemulihan penyembuhan
• Mendorong mobilisasi • Data berasal dari
nonobstetrik
populasi
• Ketersediaan beberapa obat
usus PRN, misalnya, Docusate
(Colace, Purdue Pharma LP,
Stamford, CT), Polyethylene
glycol 3350 (Miralax, Bayer
HealthCare LLC, Tarrytown,
NY), Simethicone (Gas Relief,
Equate TM, Perrigo Company
PLC, Allegan, MI)