Pemulihan yang Ditingkatkan Setelah Operasi Caesar (ERAC) – melampaui skor rasa sakit

Protokol pemulihan yang ditingkatkan bertujuan untuk mengoptimalkan hasil pasien dengan

memodifikasi perubahan inflamasi dan metabolisme yang terkait dengan operasi. Intervensi berbasis

bukti multimodal yang dapat mengurangi respons stres bedah telah diatur ke dalam jalur perawatan

khusus yang dapat mempersingkat masa pemulihan dan mengurangi komplikasi perioperatif.1 Lebih

dari 20 tahun yang lalu, Henrik Kehlet, pelopor dalam perioperatif. patofisiologi dan rehabilitasi

operatif, memprakarsai protokol pemulihan pertama yang ditingkatkan untuk bedah kolorektal.2

Kebidanan sekarang dapat ditambahkan ke daftar panjang spesialisasi bedah yang telah menganut

konsep pemulihan yang ditingkatkan.3 The Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology

(SOAP), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), dan Enhanced Recovery

After Surgery (ERAS) Society baru-baru ini menerbitkan pedoman mereka tentang Enhanced

Recovery After Cesarean delivery (ERAC).4–8 Dalam edisi terbaru International Journal of Anestesi

Obstetri (IJOA), dua studi jalur ERAC "sebelum dan sesudah" melaporkan penurunan yang signifikan

dalam penggunaan analgesik opioid, sementara juga melaporkan ng skor nyeri keseluruhan tidak

berubah.

Lester et al.9 melaporkan bahwa, setelah menerapkan protokol ERAC mereka, total rata-rata setara

morfin oral rawat inap yang diberikan pada wanita pascapersalinan menurun sebesar 42%, dari 104,3

mg (kisaran 0 hingga 474 mg) sebelum ERAC menjadi 60,3 mg (kisaran 0 hingga 192 mg) ) setelah

implementasi (P <0,001). Penurunan ini berlanjut setelah pulang: 41% ibu dengan protokol ERAC

menggunakan oksikodon dalam 24 jam setelah pulang, dibandingkan dengan 74,6% yang

melakukannya sebelum dilakukan ERAC (P <0,001). Selain itu, meskipun insiden mobilisasi lebih

tinggi pada kelompok ERAC, skor nyeri rata-rata (0-10) tetap sangat rendah pada kedua kelompok
(1,6 vs 1,9 sebelum ERAC, P=0,037). Protokol ERAC mereka hanya mencakup delapan dari 19

elemen inti yang direkomendasikan yang dijelaskan dalam Pernyataan Konsensus SOAP.4 Tidak

disebutkan adalah: pencegahan dan pengobatan hipotensi yang diinduksi anestesi spinal; pencegahan

hipotermia; pemberian obat uterotonika yang optimal; profilaksis antibiotik; profilaksis dan

pengobatan mual dan muntah intra-operatif/pasca operasi; promosi menyusui dan ikatan ibu-bayi;

promosi periode istirahat; profilaksis terhadap tromboemboli vena; fasilitasi pemulangan dini;

perbaikan anemia; dan dukungan menyusui.

Kleiman et al.10 melaporkan pengurangan 38% dalam total konsumsi setara mg morfin pasca operasi

setelah menerapkan protokol ERAC mereka (dari mean (±SD) 46,1 (±37,0) mg sebelum ERAC

menjadi 28,4 (±24,1)

mg setelah implementasi, P <0,001). Meskipun meningkat

aktivitas pada kelompok ERAC, skor nyeri rata-rata selama rawat inap adalah serupa. Wanita juga

dapat meninggalkan rumah sakit sedikit lebih awal (2,5 ± 0,5 hari vs

2,9 ± 1,2 sebelum ERAC, P <0,001). Ini penting untuk

perhatikan bahwa sementara program ERAC dapat mencapai pemulangan lebih awal (dengan

penghematan biaya yang dihasilkan) dibandingkan dengan perawatan tradisional, masih harus dilihat

apakah pasien yang menerima perawatan ERAC setuju untuk pemulangan lebih awal (walaupun

diinginkan selama pandemi COVID-19 saat ini) . Ukuran hasil yang dilaporkan pasien akan menjadi

bagian penting dari studi ERAC di masa depan, seperti yang telah dilaporkan dalam literatur

ginekologi.11 Di AS, asuransi kesehatan harus menanggung biaya hingga 96 jam setelah persalinan

sesar sesuai dengan Bayi Baru Lahir dan Ibu ' Health Protection Act (NMHPA).12 Protokol ERAC

yang digunakan oleh Kleiman et al. termasuk 12 dari 19 elemen inti yang direkomendasikan yang

dijelaskan dalam Pernyataan Konsensus SOAP.4 Tidak disebutkan adalah: profilaksis antibiotik;

profilaksis dan pengobatan mual dan muntah intra-operasi/pasca operasi; promosi periode istirahat;
profilaksis tromboemboli vena; fasilitasi pemulangan dini; perbaikan anemia; dan dukungan

menyusui.

Kedua studi melaporkan pengurangan penggunaan analgesik opioid tetapi skor nyeri tidak berubah

ketika protokol ERAC diperkenalkan. Pengurangan konsumsi opioid ini merupakan hasil yang

disambut baik di era "epidemi opioid" saat ini, di mana 1 dari 300 ibu yang naif opioid tetap menjadi

pengguna opioid resep setelah melahirkan sesar (CD).13 Hebatnya, perubahan obat analgesia terjadi

minimal relatif terhadap besarnya pengurangan penggunaan opioid. Dalam kedua penelitian, hanya

asetaminofen oral pra-9 dan pasca-CD9,10 terjadwal yang ditambahkan ke rejimen nyeri pra-ERAC

yang ada; perawatan tradisional di kedua pusat sudah termasuk obat antiinflamasi nonsteroid

terjadwal dan morfin neuraksial (berkisar dari 100 hingga 200 mg), dan di kedua pusat, resep

oksikodon pelepasan dibatasi pada 15 dan 20 dosis.

oksikodon 5 mg. Secara signifikan, kedua jalur ERAC termasuk informasi dan sesi pengajaran untuk

calon ibu sebelum masuk rumah sakit. Dalam pengaturan pra-sesar ini, jalur ERAC dan, yang penting,

antisipasi keparahan nyeri dibahas dan pertanyaan dijawab.

Temuan Kleiman dan Lester sejalan dengan laporan sebelumnya14,15 dan menekankan kegunaan

rejimen analgesik multimodal dan pendidikan pasien, sebagai landasan program pemulihan yang

ditingkatkan. Studi masa depan harus mencoba untuk menguraikan efek gabungan dan kemungkinan

saling terkait dari berbagai intervensi ERAC pada hasil, untuk memperjelas elemen jalur atau

kombinasinya yang paling meningkatkan pemulihan. Informasi semacam itu diperlukan untuk

meningkatkan pedoman yang ada, yang didasarkan pada tingkat bukti yang sangat rendah untuk

populasi kebidanan spesifik kami

Studi Kleiman dan Lester juga menambah kumpulan literatur yang menyelidiki efek intervensi ERAC

terutama dengan menganalisis catatan medis, administrasi, dan penagihan rawat inap. Ironisnya,

pendekatan ini tidak memiliki informasi penting pasca-pemulangan yang sangat penting untuk benar-

benar mengukur pemulihan dan hasil pascamelahirkan. Penting untuk diingat bahwa kontrol nyeri
yang cukup hanyalah prasyarat untuk pemulihan yang lebih baik. Analgesia pascaoperasi yang efektif

mengurangi respon stres humoral dan katabolik, meningkatkan motilitas gastrointestinal,

memfasilitasi pemberian makan dini, mobilisasi dini, kecepatan menyusui dan, yang penting, ikatan

dan kepuasan ibu-janin. Para peneliti perlu memperluas cakrawala mereka di luar lantai persalinan

dan melahirkan ke arena rumah, di mana sebagian besar pemulihan terjadi. Masih belum diketahui

apakah protokol ERAC dapat mempengaruhi depresi pascapersalinan, menyusui, keselamatan

neonatus atau kemampuan ibu untuk merawat neonatus. Area potensial lain untuk diselidiki termasuk

dampak pedoman ERAC pada nyeri kronis pascapersalinan, pengalaman pasangan dan keluarga, dan

morbiditas ibu. Ini hanyalah beberapa dari intinya.

pertanyaan yang perlu dijawab jika kita ingin memahami lebih komprehensif bagaimana protokol

ERAC berdampak pada pemulihan ibu dan janin. Menyoroti dampak peningkatan analgesia pada hasil

ini dapat meningkatkan pesan dari studi terbaru ini.

Juga dalam edisi IJOA ini, tinjauan literatur ERAC saat ini oleh Sultan et al. menemukan hampir 100

hasil yang berbeda dan 44 protokol ERAC yang berbeda dalam

11 studi peer-review (termasuk studi Kleiman) dan 34 abstrak pertemuan non-peer review (termasuk

abstrak Lester).16 Review tidak merekomendasikan komponen protokol ERAC spesifik, tetapi

menemukan kesamaan di antara banyak protokol ERAC yang berbeda, termasuk pendidikan pasien ,

waktu puasa sebelum dan sesudah melahirkan dan penggunaan analgesia multimodal. Kajian tersebut

menemukan Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)

tingkat

bukti mengenai manfaat menjadi rendah atau sangat rendah untuk semua hasil, dan tidak menemukan

bukti bahaya. Tinjauan ini menyoroti kesenjangan dalam pengetahuan dan kurangnya bukti tingkat

tinggi, yang konsisten dengan tingkat bukti yang disajikan dalam pedoman SOAP4 dan ERAS6-8
untuk ERAC. Uji coba terkontrol acak di masa depan harus membahas komponen pedoman SOAP

dan ERAS yang tidak memiliki bukti tingkat I. Yang penting, Sultan et al. melaporkan rasio risiko-ke-

manfaat yang rendah terkait dengan implementasi ERAC dan merekomendasikan penggunaan

protokol ERAC untuk berpotensi meningkatkan hasil ibu. tudi oleh Sultan et al. menyoroti yang jelas

heterogenitas hasil dinilai dan protokol ERAC. Lester dkk. digunakan delapan dan Kleiman et al.

digunakan

12 dari 19 elemen inti ERAC yang direkomendasikan. Di area di mana standarisasi perawatan

dianggap sebagai faktor utama keberhasilan, hal ini menimbulkan pertanyaan umum tentang elemen

jalur mana atau kombinasinya yang paling penting dalam mengoptimalkan pemulihan persalinan

sesar, dan bagaimana kepatuhan dapat ditingkatkan. Baru-baru ini, dalam pernyataan bersama dari

ERAS dan ERAS USA Societies, Elias et al.17 menjelaskan kerangka kerja standar untuk pelaporan

studi terkait ERAS. Setidaknya, peneliti harus menjelaskan protokol ERAS mereka secara rinci, dan

harus mengukur kepatuhan terhadap protokol mereka.17 Sementara Kleiman dan Lester menjelaskan

protokol ERAC mereka, tidak ada yang memberikan detail yang cukup tentang kepatuhan protokol.

Lester dkk. melaporkan 92% kepatuhan pada pasien yang menerima asetaminofen pra-operasi, tetapi

tidak menunjukkan kepatuhan terhadap masing-masing elemen protokol ERAC individu, sebelum dan

sesudah implementasi. Kritikus mungkin berpendapat bahwa jika kepatuhan tidak diukur dan diaudit

secara eksplisit, ini bisa menjadi kasus “pekerjaan yang dirasakan versus pekerjaan yang diselesaikan”

(misalnya perintah mobilisasi aktif tidak diterapkan secara memadai di bangsal karena ketersediaan

staf yang tidak memadai). Sebuah studi baru-baru ini dari bedah ginekologi menunjukkan bahwa

peningkatan kepatuhan terhadap pedoman ERA dikaitkan dengan peningkatan hasil klinis, seperti

pengurangan lama tinggal dan komplikasi pasca operasi. Kunci untuk meningkatkan kepatuhan dan

kepatuhan adalah audit dan umpan balik. Audit memungkinkan tim pemulihan yang ditingkatkan

untuk menetapkan kepatuhan dasar dalam kelompok pra-pelaksanaan sedemikian rupa sehingga,

setelah implementasi formal program ERAS, upaya dapat ditargetkan ke elemen protokol di mana
kepatuhan kurang dari yang diinginkan dan dengan demikian meningkatkan hasil . Ini biasanya

dilakukan melalui siklus rencana-lakukan-studi-tindakan yang berurutan

Anehnya, meskipun kurangnya bukti tingkat I, protokol ERAC telah mendapatkan popularitas yang

luas, mungkin karena pendekatan interdisipliner yang diperlukan untuk membuat jalur perawatan

membawa peluang untuk menggantikan tradisi yang kurang didukung oleh bukti.

Juga 38 Redaksi menempatkan pasien di atas kebutuhan institusional dan membuat penyedia layanan

kesehatan lebih bertanggung jawab.

Meskipun menggembirakan untuk melihat peningkatan protokol pemulihan yang terkait dengan

anestesi obstetrik dan pembedahan, banyak pekerjaan yang harus dilakukan. Penelitian ERAC di masa

depan harus menargetkan kesenjangan bukti, membantu mengidentifikasi elemen jalur penting (dan

penerimaan ibu terhadap intervensi ini), melaporkan serangkaian metrik yang konsisten termasuk

kepatuhan protokol,17 menentukan efektivitas biaya,20 dan menjelaskan ( faktor pato-)fisiologis yang

mempengaruhi pemulihan ibu dan kesejahteraan janin.