Tinjauan Artikel

Peningkatan pemulihan setelah persalinan sesar:

tantangan bagi ahli anestesi

Zhi-Qiang Liu1, Wei-Jia Du2, Shang-Long Yao3

1
Departemen Anestesiologi, Rumah Sakit Bersalin dan Bayi Pertama Shanghai, Fakultas Kedokteran Universitas Tongji,
Shanghai 201204, Cina; 2Fakultas Kedokteran Universitas Tongji, Shanghai 200092, Cina;
3
Departemen Anestesiologi, Union Hospital, Tongji Medical College, Universitas Sains dan Teknologi Huazhong, Wuhan, Hubei 430030, Cina.

Abstrak
Peningkatan pemulihan setelah persalinan sesar (ERAC) adalah pendekatan multi-disiplin berbasis bukti selama periode pra, intra,
pasca operasi. Tujuan akhir dari ERAC adalah untuk meningkatkan pemulihan dan meningkatkan hasil ibu dan bayi. Ulasan ini
menyoroti peran ahli anestesi dalam protokol ERAC. Tinjauan ini memberikan pengenalan umum ERAC termasuk tujuan dan
elemen penting dari protokol ERAC. Alat yang digunakan untuk mengevaluasi kualitas ERAC (ObsQoR-11) telah dibahas. Peran
ahli anestesi di ERAC harus mencakup bidang termasuk manajemen hipotensi peri-operatif, pencegahan dan pengobatan mual
dan muntah intra dan pasca operasi, pencegahan hipotermia dan manajemen nyeri peri operasi multi-modal, dan manajemen pra-
operasi aktif. konversi yang tidak direncanakan dari analgesia persalinan menjadi anestesi persalinan sesar. Meski masih ada
beberapa kekhawatiran, implementasi ERAC tidak boleh ditunda. Penilaian reguler dan perbaikan proses harus dimasukkan ke
dalam protokol. Studi berkualitas tinggi lebih lanjut diperlukan untuk menunjukkan efektivitas dan kemanjuran protokol ERAC.
Kata kunci: Persalinan Caesar; operasi caesar; Peningkatan pemulihan setelah operasi

Pendahuluan
Peningkatan pemulihan setelah operasi (ERAS) pertama
kali diperkenalkan oleh Kehlet pada tahun 1997 untuk
mengurangi lama tinggal di rumah sakit pada reseksi
sigmoid terbuka.[1] Di Tiongkok, Kongres ERAS pertama
didirikan pada tahun 2015 dan sejak itu serangkaian
Konsensus Ahli Tiongkok telah diterbitkan mengenai topik
ini.[2] Hari ini, ERAS telah menyusup ke berbagai
spesialisasi bedah dan tahun-tahun ini berbagai pedoman
telah diterbitkan dan diperbarui oleh para ahli dari seluruh
dunia. Meskipun protokol ERAS telah berhasil diterapkan di
banyak mata pelajaran dan institusi, penggunaan ERAS
dalam kebidanan masih tertinggal. Tidak sampai tahun
2018, masyarakat ERAS merilis pedoman untuk persalinan
sesar (CD)[3] dan hingga saat ini data yang relevan terbatas
dalam literatur.
Tujuan Peningkatan Pemulihan Setelah Persalinan Caesar
CD adalah operasi perut besar yang paling umum di dunia
dan wanita, bagaimanapun, menghadapi tantangan ganda
setelah CD menjadi pasca-melahirkan dan pasca-operasi. [4]
www.cmj.org
Akses artikel ini online
590
pemulihan setelah sesar (ERAC) protokol pengiriman dapat
secara efektif mengatasi keuntungan ini untuk wanita
setelah CD.
Mempercepat pemulihan dan mengurangi lama rawat inap
Tingkat CD global mencapai tingkat tertinggi yang belum
pernah terjadi sebelumnya sebesar 21% pada tahun 2015 [5]
dan tampaknya tidak menurun pada tahun-tahun ini. [6] Di
Amerika Serikat, tingkat CD meningkat menjadi 32% pada
tahun 2017[7] dengan lebih dari 1,27 juta prosedur dilakukan
setiap tahun. Di Cina, tingkat yang lebih tinggi dari 36,7%
diamati pada tahun 2018. Meskipun upaya besar telah
dilakukan untuk menurunkan tingkat CD, peningkatan
perawatan peri-operatif pasien kebidanan juga penting. [8]
Karena sebagian besar pasien kebidanan masih muda dan
sehat, mereka berpotensi untuk pemulihan yang cepat dan
termotivasi untuk kembali ke fungsi normal untuk merawat
bayi. Sebaliknya, peningkatan pemulihan dapat
menguntungkan sistem perawatan kesehatan dengan
mengurangi pemborosan sumber daya medis yang langka
dan mengurangi biaya perawatan kesehatan secara
keseluruhan.[9] Bukti telah menunjukkan bahwa protokol
ERAC dapat membantu mengurangi lama tinggal di rumah
sakit (LOS) sebesar 7,8% atau

Kode Respon Cepat: Zhi-Qiang Liu dan Wei-Jia Du berkontribusi sama dalam pekerjaan.
:
web Korespondensi dengan: Prof. Shang-Long Yao, Departemen
Anestesiologi, Union Hospital, Tongji Medical College, Universitas Sains
DOI: dan Teknologi Huazhong, Wuhan, Hubei 430022, Tiongkok
10.1097/CM9.000000000000644 E-Mail: ysltian@163.com
Hak Cipta © 2020 Asosiasi Medis Tiongkok , diproduksi oleh Wolters Kluwer, Inc. di
bawah lisensi CC-BY-NC-ND. Ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan di
bawah ketentuan Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives
License 4.0 (CCBY-NC-ND), di mana diperbolehkan untuk mengunduh dan
membagikan karya asalkan dikutip dengan benar. Karya tidak dapat diubah dengan
cara apa pun atau digunakan secara komersial tanpa izin dari jurnal. Chinese
Medical Journal 2020;133(5)
Diterima: 25-08-2019 Diedit oleh: Li-Min Chen
Chinese Medical Journal 2020;133(5) www.cmj.org
4,86 jam secara keseluruhan (P <0,001) dan mengurangi
total posting biaya operasi sebesar 8,4% atau $642,85 per
pasien secara keseluruhan (P <0,001).[10]
Meningkatkan hasil dan kepuasan ibu
Tidak seperti spesialisasi bedah lainnya, CD mungkin
memiliki beberapa karakteristik unik. Salah satunya tidak
terduga, sehingga sulit untuk membuat rencana. CD yang
tidak direncanakan dikaitkan dengan emosi negatif dan
mempengaruhi bonding ibu-bayi, serta membuat ibu
merasa sedih, kecewa, bahkan tertekan. [11] Bahkan ketika
CD direncanakan, wanita juga menghadapi tantangan
ganda yang unik: pulih dari operasi perut besar dan
merawat bayi. Upaya untuk meningkatkan pemulihan pasca
operasi dapat membantu meningkatkan ikatan dan
menyusui, serta mengurangi kejadian depresi
pascamelahirkan.[11-13]
Mengurangi morbiditas dan mortalitas ibu
CD dikaitkan dengan peningkatan risiko morbiditas dan
mortalitas ibu dan bayi.[14] Hampir setengah dari kematian
ibu terjadi pada periode pasca-melahirkan dan terkait
dengan komplikasi intra-operatif.[6] Gangguan hipertensi,
penyakit kardiovaskular, perdarahan, dan infeksi
merupakan penyebab utama kematian ibu. [15] Namun, lebih
dari 60% kematian terkait kehamilan mungkin dapat
dicegah.[16] Jadi masyarakat ERAS merekomendasikan
jalur "dioptimalkan" khusus untuk wanita yang memiliki
risiko yang dapat dimodifikasi untuk mengoptimalkan
pengelolaan komorbiditas ibu ini (Program Perluasan CD
ERAS),[17] termasuk hipertensi, diabetes, anemia, merokok,
dll.[3] Wanita kompleks ini mungkin memerlukan perawatan
perioperatif berbasis tim untuk mengurangi risiko operasi
dan meningkatkan hasil mereka.[17]
Membatasi penggunaan opioid dan meresepkan pasca
operasi
Opioid sering digunakan dan diresepkan setelah CD, tetapi
harus digunakan pada dosis efektif terendah untuk durasi
terpendek untuk meminimalkan potensi risiko pada ibu
serta bayi yang disusui.[18,19] Komite American College of
Obstetricians dan Gynecologists baru-baru ini merilis
rekomendasi untuk manajemen nyeri pascamelahirkan.
Pendekatan analgesia bertahap, multi-modal dan non-
opioid direkomendasikan sebagai terapi lini pertama
setelah CD.[20] Demikian pula, masyarakat ERAS juga
merekomendasikan protokol pasca operasi multi-modal
hemat opioid dengan kombinasi pendidikan pra-operasi
dan intervensi pengambilan keputusan bersama untuk
membatasi penggunaan opioid dalam kebidanan. [17,21]
Untuk ahli anestesi, kita harus melakukan upaya untuk
mengoptimalkan manajemen nyeri memastikan pasien
mendapatkan kontrol nyeri yang efektif sambil membatasi
penggunaan opioid untuk menghindari potensi risiko
paparan opioid yang berlebihan termasuk sindrom
penarikan opioid dan krisis opioid.[22]
Mengembangkan protokol ERAC yang dioptimalkan
Dengan semakin kuatnya literatur mengenai ERAS secara
umum, banyak organisasi mulai membahas ERAS untuk
CD. Mirip dengan protokol ERAS lainnya, ERAC juga
merupakan pendekatan interdisipliner termasuk
anestesiologi,
Chinese Medical Journal 2020;133(5) www.cmj.org
591
dokter kandungan, perawat, neonatologis, dokter anak,
apoteker, administrasi rumah sakit, dan sistem pendukung.
Prinsip-prinsip ERAC mencakup seluruh fase CD, tetapi
ada variabilitas yang luas dalam elemen protokol ERAC
yang diterbitkan [Tabel 1]. Pedoman masyarakat untuk CD
memiliki dua jalur khusus.[17] Jalur "terfokus" (normal) untuk
CD terjadwal dan tidak terjadwal, mulai dari 30 hingga 60
menit sebelum insisi hingga keluar dari rumah sakit,
merangkum elemen dan rekomendasi perawatan pra, intra,
pasca operasi berbasis bukti[17] [Tabel 1]. Sementara jalur
"dioptimalkan" (kompleks), seperti yang disebutkan
sebelumnya, membahas topik antenatal yang luas tentang
pendidikan dan konseling pasien untuk wanita yang
kompleks dan komorbid, dan perawatan neonatal segera
saat melahirkan.[3,17,21] Baru-baru ini, Society of Obstetric
and Perinatology (SOAP) merilis Pernyataan Konsensus
ERAC yang dikembangkan untuk CD terjadwal, tetapi
beberapa elemen juga dapat diterapkan pada CD tidak
terjadwal [Tabel 1]. Komite mengidentifikasi beberapa
elemen penting yang sangat diperlukan dalam ERAC
(ditandai dengan tanda bintang)dan menyediakan
serangkaian materi edukasi pasien untuk membantu
keberhasilan penerapan protokol.[23] Sumber daya yang
sangat baik ini memberikan perincian untuk
mengembangkan jalur ERAC di institusi Anda yang
menjelaskan banyak dimensi tujuan pemulihan yang
ditingkatkan.
Evaluasi Kualitas Pemulihan Setelah CD (ObsQoR-11) Skor
Kualitas Pemulihan (QoR) QoR-40 [24] dan QoR 15[25] telah
banyak digunakan dan divalidasi sebagai alat untuk
mengukur hasil pemulihan setelah operasi non-obstetri .
Namun, keduanya tidak berfokus pada ibu dan tidak
mencakup beberapa aspek yang terkait dengan CD.
Misalnya, sebagian besar CD dilakukan di bawah anestesi
neuraksial. Aspek pemulihan anestesi neuraksial sedikit
berbeda dari anestesi umum. Selain beberapa variabel
fisiologis, kita harus memperhitungkan hasil fisik, emosi,
kognitif, dan fungsional. Untuk populasi ibu, kemampuan
merawat bayi adalah elemen kunci pemulihan setelah CD.
Baru-baru ini, Ciecha nowicz et al [26] mengembangkan skor
QoR spesifik-obstetrik pertama, 11 item yang diturunkan
dari QoR-40. ObsQoR-11 dapat mengevaluasi kualitas
pemulihan dengan mengukur beberapa elemen kunci,
termasuk kenyamanan fisik (mual dan muntah, pusing,
menggigil), pereda nyeri, kemandirian fisik (mobilisasi,
kebersihan pribadi), dan keadaan emosi (terkendali,
nyaman) , dengan beberapa item yang berkaitan dengan
anestesi neuraksial dan kemampuan merawat bayi
(menyusui, menggendong bayi). ObsQoR 11 adalah alat
yang andal, valid, dan responsif untuk penilaian dalam
kebidanan. Namun, QoR-11 tidak dapat digeneralisasikan
dan dikembangkan hanya untuk populasi terjadwal.
Pekerjaan lebih lanjut diperlukan untuk menyelidiki
validasinya pada populasi yang tidak terjadwal.
Peran Ahli Anestesi dalam ERAC
Ketika kita mengembangkan protokol ERAC, kita perlu
memikirkan intervensi sesuai dengan elemen dalam alat
ObsQoR-11. Untuk ahli anestesi, kami dapat fokus pada
komponen spesifik ini yang dapat ditangani oleh kami dan
pada akhirnya meningkatkan kualitas ERAC.
 Tabel 1: Elemen perioperatif yang direkomendasikan oleh ERAS Society dan SOAP.

Rekomendasi masyarakat ERAS Pernyataan konsensus SOAP

Elemen pra operasi
Obat anestesi Batasi intervalpuasa
Pemuatan karbohidrat cair non-partikulatpuasa Suplementasi karbohidrat Edukasipasien
Persiapan dan dukungan laktasi/ menyusui
Profilaksis
-
mikroba
antihipotensi_ normotermiaPertahankan
Manajemen cairan perioperatif Pemberian uterotonika yang optimal
Perawatan segera neonatus/penjepitan tali pusat tertunda Antibiotikprofilaksis
Profilaksis dan pengobatan mual dan muntah intra dan pascaoperasi
Memulai analgesia multi-modal
Mempromosikan menyusui dan ikatan ibu-bayi
Penjepitan tali pusat yang tertunda
Elemen pasca operasi
ERAS makan palsu/permen karet Asupan oralawal
Manajemen mual dan muntah Kontrol glikemik
Analgesia Mobilisasidini
Perawatan nutrisi perioperatif/makan dini Promosi periode istirahat
Kontrol glukosa Mempromosikan kembalinya fungsi usus
Pencegahan tromboemboli Pelepasan kateter urindini
Mobilisasi dini Profilaksis tromboemboli vena
multi-modalAnalgesia
Memfasilitasi pemulangandini
anemiaPengobatan
Menyusui_
.
Elemen pentingERAS: Peningkatan Pemulihan Setelah Pembedahan; SOAP: Masyarakat Obstetri dan Perinatologi.

Penatalaksanaan Hipotensi Perioperatif 592

Dalam Pedoman Praktek American Society of
Anesthesiologists for Obstetric Anesthesia 2016, teknik
neuraksial termasuk epidural, spinal, dan kombinasi spinal-
epidural direkomendasikan untuk sebagian besar CD. [27]
Namun, teknik ini berhubungan dengan beberapa efek
samping ibu dan neonatus/janin. Hipotensi ibu, terutama
disebabkan oleh vasodilatasi, umumnya terlihat selama CD.
Tingkat keparahan hipotensi tergantung pada kecepatan
onset anestesi neuraksial dan dosis obat neuraksial. [28]
Hipotensi ibu menyebabkan serangkaian gejala termasuk
mual dan muntah intra-operatif (IONV), dispnea dan pusing
sering setelah hipotensi berat. Hipotensi berat dapat
menurunkan aliran uteroplasenta dan meningkatkan
kejadian asidosis janin yang dapat merugikan janin.[29]
Terapi cairan dan vasopresor dianggap sebagai standar
emas untuk pengobatan dan pencegahan hipotensi ibu.
Baik preloading koloid dan koloading kristaloid dapat
digunakan untuk mencegah hipotensi ibu sampai batas
tertentu.[27,30,31] Namun sayangnya, masih belum jelas
terapi cairan apa yang paling optimal dan apakah kristaloid
atau koloid atau keduanya cukup efektif untuk mencegah
hipotensi. Baik terlalu sedikit dan terlalu banyak cairan
selama CD dapat memiliki efek yang merugikan. Ada
banyak bukti yang mendukung bahwa terapi cairan yang
dipandu oleh monitor hemodinamik dasar aliran (misalnya,
monitor CO, echo untuk menilai status volume, estimasi
SV) dapat meningkatkan hasil perioperatif. Namun
implementasi pada populasi obstetri masih jarang. [32]
Vasopresor, bagaimanapun, dapat secara efektif mencegah
dan mengobati hipotensi dan direkomendasikan untuk
digunakan secara rutin dan sebaiknya sebagai profilaksis.
[29]
Obat agonis-a murni (fenilefrin) adalah vasopresor lini
pertama karena dapat secara langsung melawan
vasodilatasi. Meskipun mereka dengan obat b-agonis
ringan (norepinefrin, metaraminol) mungkin lebih
bermanfaat untuk hemodinamik, lebih banyak data berbasis
bukti diperlukan untuk mendukung nilainya dalam
kebidanan. Dosis bolus norepinefrin yang efektif untuk
mencegah hipotensi pada 90% wanita yang menjalani CD
elektif (ED90) adalah 6 mg.[33] Baru-baru ini, Ngan Kee[34]
menemukan perkiraan dosis yang setara dengan
phenyleph rine 100 mg adalah norepinefrin 8 mg ketika
diberikan sebagai bolus untuk mengobati episode pertama
hipotensi. Selain itu, mengubah posisi ibu bersalin setelah
anestesi spinal dengan memiringkan meja operasi atau
menggunakan baji dapat meningkatkan hemodinamik ibu,
[35,36]
tetapi lebih banyak bukti diperlukan untuk
mengkonfirmasi temuan ini. Dengan menggabungkan
penggunaan vasopresor, terapi cairan, dan posisi miring,
tujuan akhir adalah untuk mempertahankan tekanan arteri
sistolik di atas 90% dari baseline.[29]
Chinese Medical Journal 2020;133(5) www.cmj.org

Pencegahan dan pengobatan mual dan muntah intra Mual dan muntah sering terjadi selama CD daripada
dan pasca operasi operasi non-obstetrik lainnya. Ada banyak penyebab yang
mendasari. Blokade simpatis akut yang diinduksi anestesi
spinal dapat menyebabkan hiperaktivasi saluran gastro-
intestinal. Hipotensi akut menyebabkan iskemia serebral
dan mengaktifkan pusat muntah.[37] Penggunaan opioid
perioperatif dan beberapa prosedur bedah (eksteriorisasi
uterus, irigasi salin intra abdomen) juga merupakan faktor
yang berkontribusi.[38,39] IONV/mual dan muntah pasca
operasi (PONV) adalah stresor utama bagi wanita dan
keluarga mereka. IONV mungkin menawarkan tantangan
yang signifikan bagi ahli bedah yang melakukan operasi
dan juga potensi risiko aspirasi. Beberapa intervensi
biasanya digunakan untuk IONV/PONV. Infus vasopresor
profilaksis yang dikombinasikan dengan pemberian cairan
dapat menurunkan insidensi hipotensi terkait IONV dan
mempertahankan perfusi uteroplasenta.[40] Kombinasi
setidaknya dua antiemetik IV dengan mekanisme kerja
yang berbeda, misalnya, 5HT 3 antagonis, glukokortikoid,
dan antagonis reseptor D2, disarankan. [23,41] Sebuah meta-
analisis menunjukkan bahwa 4 sampai 5 mg rejimen dosis
deksametason sistemik dapat secara efektif mencegah
PONV bukan IONV karena onset kerja yang tertunda. [42]
Sementara metoklopramid (10 mg) saja menurunkan IONV
bukan PONV karena efikasi yang rendah. [38] Umumnya,
kombinasi perawatan lebih baik daripada agen tunggal
untuk IONV serta PONV awal.
Pencegahan hipotermia Hipotermia
perioperatif (suhu inti <36°C) dapat terjadi dengan cepat
setelah anestesi spinal selama CD dan termoregulasi akan
diubah selama beberapa jam. [43] Pada populasi umum,
hipotermia peri-operatif dikaitkan dengan hasil yang buruk
termasuk infeksi, iskemia miokard, koagulopati, menggigil,
metabolisme obat berkurang, LOS berkepanjangan, dan
kepuasan pasien yang buruk. Namun, hasil pada pasien
kebidanan jarang diselidiki karena suhu inti sulit dipantau
selama CD. Tetapi hipotermia neonatus dapat
menyebabkan sindrom gangguan pernapasan,
hipoglikemia, dan kematian neonatus (terutama pada bayi
prematur dan berat lahir sangat rendah). [3,44] Masyarakat
ERAS merekomendasikan bahwa “Suhu pasien yang tepat
diperlukan untuk menerapkan perangkat penghangat dan
menghindari hipotermia (tingkat rekomendasi: kuat).” [3]
Pemanasan aktif (cairan IV dikombinasikan dengan
pemanasan udara paksa) dapat secara efektif mengurangi
hipotermia dan menggigil perioperatif, meningkatkan
kenyamanan termal ibu, memfasilitasi ikatan, dan waktu
PACU yang lebih cepat.[45,46] Sedikit peningkatan suhu OR
(>72°F/ 22°C) dapat mengurangi tingkat hipotermia ibu dan
bayi.[47]
Manajemen nyeri perioperatif multi-modal
Kontrol nyeri perioperatif adalah komponen kunci dari
protokol ERAS, karena nyeri yang tinggi akan menyulitkan
ibu untuk merawat bayinya, menunda mobilisasi dini, dan
bahkan menyebabkan kecemasan dan depresi. [18]
Manajemen nyeri peri operasi multi-modal termasuk
berbagai teknik dan obat-obatan harus digunakan untuk
mengurangi rasa sakit, meningkatkan
Chinese Medical Journal 2020;133(5) www.cmj.org
593
pemulihan dan mengurangi penggunaan opioid. Opioid
neuraksial kerja lama (morfin) adalah standar emas untuk
kontrol nyeri selama dan setelah CD tetapi disertai dengan
beberapa efek samping termasuk pruritus, mual, dan
depresi pernapasan. Bukti menunjukkan bahwa sekitar
50% wanita mengalami depresi pernapasan ringan setelah
morfin neuraksial.[48] Baru-baru ini, komite SOAP
mengembangkan pernyataan konsensus untuk
mempromosikan stratifikasi risiko pasien dan pemantauan
pernapasan yang berpusat pada pasien setelah pemberian
morfin neuraksial.[49] Opioid juga dapat diberikan secara
intravena atau intramuskular. Tetapi banyak perhatian
harus diberikan pada efek samping ibu dan bayi, terutama
pada bayi yang disusui. Administrasi Makanan dan Obat
AS menyarankan bahwa kodein harus dihindari pada
wanita menyusui karena keracunan morfin pada bayi. [50]
NSAID terjadwal (kecuali ada kontraindikasi) dan
acetaminophen mengurangi opioid dan efek samping
sebesar 30% sampai 50%, harus dipertimbangkan sebagai
analgesia andalan setelah CD.[23,51] Teknik anestesi lokal
termasuk infiltrasi luka, blok saraf (misalnya, blok quadratus
lumborum atau transversus abdominis plane [TAP]) dengan
panduan ultrasound dapat memberikan efek analgesik
yang baik.[28] Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan
bahwa blok TAP memberikan hasil klinis yang serupa
(termasuk skor peringkat nyeri numerik, kebutuhan akan
obat penyelamat, efek samping, dan kepuasan pasien)
sebagai morfin intratekal (100 mg) setelah CD.[52] Blok
quadratus lumborum setelah CD juga efektif untuk kontrol
nyeri pasca operasi sebagai bagian dari pendekatan multi-
modal.[53] Tetapi perhatikan bahwa teknik ini dilakukan
ketika morfin neuraksial tidak dapat diberikan, atau sebagai
teknik penyelamatan untuk terobosan nyeri pasca operasi.
Penatalaksanaan aktif pra-operasi dari konversi analgesia
persalinan yang tidak direncanakan menjadi anestesi
persalinan sesar
Untuk CD terencana atau terjadwal, ahli anestesi mungkin
lebih terlibat dalam periode intra dan pasca operasi. Tetapi
untuk CD yang tidak direncanakan, terutama ketika kateter
epidural terpasang, manajemen pra-operasi mungkin
merupakan praktik yang paling menantang untuk dihadapi
oleh ahli anestesi. CD yang tidak direncanakan dalam
persalinan sangat mendesak dan bisa traumatis. Jika
konversi atau "top-up" dosis epidural gagal, operasi yang
tertunda akan merugikan janin dan meningkatkan risiko
komplikasi terkait anestesi. Anestesi spinal berulang
setelah konversi gagal dapat menyebabkan blokade tingkat
tinggi dan hipotensi.[54] Konversi yang tidak direncanakan
ke anestesi umum dikaitkan dengan risiko aspirasi ibu yang
tinggi, manajemen jalan napas yang gagal, perdarahan ibu,
dan pernapasan neonatus yang tertunda. [55] Jadi, konversi
yang andal, aman, dan tepat waktu sangat penting.
Manajemen konversi dini dan aktif sebelum operasi harus
dimulai setelah pasien menyetujui CD. Sebuah bolus kecil
sebelum transportasi dan bolus berulang di OR dapat
digunakan untuk menguji kateter dan mempercepat induksi.
Penilaian yang akurat dan cepat dari tingkat bedah harus
dilakukan untuk menghindari blokade tingkat tinggi yang
tidak diinginkan dan memfasilitasi ahli anestesi untuk
membuat keputusan apakah akan melanjutkan induksi atau
memilih teknik alternatif.[56] Larutan epidural yang tepat juga
dapat mempercepat induksi. Dalam meta-analisis yang
mengevaluasi solusi yang berbeda untuk memperpanjang
analgesia epidural untuk CD darurat, penulis
merekomendasikan
memperbaiki solusi gabungan lidokain 2% dengan
epinefrin, fentanil, dan bikarbonat dapat mengikat
permulaan.[57] Hal lain yang perlu diperhatikan adalah
bahwa manajemen aktif analgesia persalinan di mana ahli
anestesi berpartisipasi dalam mengoptimalkan kualitas dan
kepadatan analgesia, kemajuan persalinan, diagnosis, dan
pengobatan nyeri terobosan akan membantu konversi yang
aman dan sukses dari analgesia persalinan terhadap
anestesi.[58]
Kesimpulan
Secara umum, ERAC adalah pendekatan untuk
mempromosikan perawatan kesehatan ibu dan bayi melalui
pemanfaatan protokol dan pedoman standar. Meskipun
populasi pasien ini ideal untuk penerapan ERAC, hingga
saat ini, data pendukung masih jarang dan tidak ada uji
coba terkontrol acak lengkap dari ERAC yang ada dalam
literatur. Di antara mereka, CD yang tidak direncanakan
mengambil proporsi yang tinggi dalam jumlah CD, uji klinis
skala besar juga diperlukan untuk menguji kelayakan
protokol ERAC pada CD yang tidak direncanakan. Satu
kekhawatiran adalah bahwa kami mungkin menunda
implementasi ERAS skala besar hingga data berkualitas
tinggi tersedia. Tetapi kami percaya bahwa protokol ERAC
menjanjikan dan tidak boleh ditunda karena bukti kuat telah
menunjukkan efektivitas dan kemanjuran setiap komponen
ERAC. Tentu saja, audit yang ketat dan umpan balik harus
digunakan secara teratur untuk meningkatkan kualitas
ERAC.[59] Kekhawatiran lainnya adalah bagaimana secara
tepat mendefinisikan "pemulihan" setelah CD, karena
konsep "pemulihan" memiliki arti yang berbeda bagi orang
yang berbeda. Kita harus fokus pada pemulihan lengkap
termasuk perawatan dan tindak lanjut pasca pulang karena
mungkin diperlukan waktu berbulan-bulan bagi wanita
untuk mencapai tingkat fungsional pra-operasi mereka
berdasarkan harapan dan keadaan sosial mereka.
Menariknya, di Cina, ada praktik tradisional setelah
melahirkan yang disebut "pasca melahirkan" atau "duduk
bulan" yang berfokus terutama pada ritual dukungan sosial,
misalnya, istirahat lama, diet khusus, dan kebersihan
pribadi.[60] Dalam perbedaan budaya antara Barat dan Asia,
harapan pemulihan pasien mungkin sangat berbeda.
Akhirnya, ERAC hanyalah awal menuju pengembangan
jalur yang dioptimalkan di seluruh kehamilan. Di masa
depan, pemulihan yang ditingkatkan dapat dipertimbangkan
untuk semua wanita yang melahirkan untuk membantu
mereka dengan cepat kembali ke status fungsi fisik dan
mental sambil mengurangi biaya pengobatan dan
pemborosan sumber daya medis.
Pendanaan
Pekerjaan ini didukung oleh hibah dari Komisi Sains dan
Teknologi Kota Shanghai (No. 16411967400,
19401930500) dan dari Komisi Kesehatan dan Keluarga
Berencana Kota Pudong (No. PW2016D-10).
Benturan kepentingan
Tidak ada.
Referensi
1. Kehlet H. Pendekatan multimodal untuk mengontrol patofisiologi dan
rehabilitasi pasca operasi. sdr J Anaesth 1997;78:606–617. doi:
10.1093/bja/78.5.606.
cation/erac-consensus-statement-5-23-19/. [Diakses 20 September
2019].
24. Myles PS, Weitkamp B, Jones K, Melick J, Hensen S. Validitas dan
594
2. Jiang Z, Li J. Status pemulihan saat ini yang ditingkatkan setelah
operasi di Cina [dalam bahasa Cina]. Operasi Gastrointestinal Chin J
2016;19:246–249. 3. Caughey AB, Wood SL, Macones GA, Kunci Pas IJ,
Huang J, Norman M, dkk. Pedoman perawatan intraoperatif dalam
persalinan sesar: peningkatan pemulihan setelah Rekomendasi
Masyarakat Bedah (bagian 2). Am J Obstet Gynecol 2018;219:533–544.
doi: 10.1016/j. ajog.2018.08.006.
4. Peahl AF, Smith R, Johnson T, Morgan D, Pearlman M. Lebih baik
terlambat daripada tidak sama sekali: mengapa dokter kandungan
harus menerapkan peningkatan pemulihan setelah operasi caesar. Am
J Obstet Gynecol 2019;221:117.e1–117.e7. doi:
10.1016/j.ajog.2019.04.030.
5. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJ, Driscoll AK, Mathews TJ.
Kelahiran: data akhir tahun 2015. Natl Vital Stat Rep 2017;66:1. 6.
Boerma T, Ronsmans C, Melesse DY, Barros AJD, Barros FC, Juan L,
dkk. Epidemiologi global penggunaan dan perbedaan dalam operasi
caesar. Lancet 2018;392:1341–1348. doi: 10.1016/S0140-6736
(18)31928-7.
7. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK, Driscoll AK, Drake P.
Kelahiran: data akhir 2017. Natl Vital Stat Rep 2018;67:1–50. 8. Lagrew
DC, LK Rendah, Brennan R, Corry MP, Edmonds JK, Gilpin BG, dkk.
Kemitraan nasional untuk keselamatan ibu: bundel konsensus tentang
pengurangan yang aman dari kelahiran sesar primer yang mendukung
kelahiran pervaginam yang dimaksudkan. Obstet Ginjal 2018;131:503–
513. doi: 10.1097/ AOG.0000000000002471.
9. Pujic B, Kendrisic M, Shotwell M, Shi Y, Baysinger CL. Sebuah survei
peningkatan pemulihan setelah protokol operasi untuk kelahiran sesar
di Serbia. Front Med (Lausanne) 2018;5:100. doi: 10.3389/
fmed.2018.00100.
10. Fay EE, Hitti JE, Delgado CM, Savitsky LM, Mills EB, Slater JL, dkk.
Peningkatan pemulihan setelah jalur operasi untuk persalinan sesar
mengurangi biaya dan rawat inap di rumah sakit. Am J Obstet Gynecol
2019;221:349. e1–349.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.06.041.
11. Zanardo V, Soldera G, Volpe F, Giliberti L, Parotto M, Giustardi A, dkk.
Pengaruh persalinan sesar elektif dan darurat pada emosi dan ikatan
ibu. Awal Hum Dev 2016;99:17–20. doi:
10.1016/j.earlhumdev.2016.05.006.
12. Stevens J, Schmied V, Burns E, Dahlen H. Kontak kulit-ke-kulit segera
atau awal setelah operasi caesar: tinjauan literatur. Nutrisi Anak
Bersalin 2014;10:456–473. doi: 10.1111/mcn.12128.
13. Nguyen J. Sebuah tinjauan literatur terapi alternatif untuk depresi
postpartum. Kesehatan Wanita Nurs 2017;21:348–359. doi: 10.1016/j.
nwh.2017.07.003.
14. Quinlan JD, Murphy NJ. Persalinan sesar: masalah konseling dan
manajemen komplikasi. Am Fam Physician 2015;91:178–184. 15.
Katakanlah L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, dkk.
Penyebab global kematian ibu: analisis sistematis WHO. Lancet Glob
Kesehatan 2014;2:e323–e333. doi: 10.1016/S2214-109X(14) 70227-X.
16. Metz TD. Menghilangkan kematian ibu yang dapat dicegah di Amerika
Serikat: kemajuan yang dibuat dan langkah selanjutnya. Obstet Ginjal
2018;132:1040–1045. doi: 10.1097/AOG.0000000000002851.
17. Wilson RD, Caughey AB, Kayu SL, Macones GA, Kunci Pas IJ, Huang
J, dkk. Pedoman untuk perawatan antenatal dan pra operasi dalam
persalinan sesar: peningkatan pemulihan setelah rekomendasi
masyarakat operasi (bagian 1). Am J Obstet Gynecol
2018;219:523.e1–523.e15. doi: 10.1016/j.ajog.2018.09.015.
18. Bisson DL, Newell SD, Laxton C. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists. Analgesia antenatal dan postnatal: makalah dampak
ilmiah no. 59. BJOG 2019;126:e114–e124. doi: 10.1111/1471-
0528.15510.
19. Eidelman AI. Menyusui dan epidemi opioid Amerika Serikat. Menyusui
Med 2018;13:229. doi: 10.1089/bfm.2018.29089.aie. 20. Pendapat panitia
ACOG no. 742: manajemen nyeri pascapersalinan. Obstet Ginjal
2018;132:e35–e43. doi: 10.1097/ AOG.0000000000002683.
21. Macones GA, Caughey AB, Kayu SL, Kunci Pas IJ, Huang J, Norman
M, dkk. Pedoman perawatan pasca operasi dalam persalinan sesar:
rekomendasi masyarakat pemulihan setelah operasi (ERAS) yang
ditingkatkan (bagian 3). Am J Obstet Gynecol 2019;221:247.e1–
247.e9. doi: 10.1016/j.ajog.2019.04.012.
22. Landau R. Nyeri persalinan pasca sesar. Penatalaksanaan pasien
ketergantungan opioid sebelum, selama dan setelah persalinan sesar.
Int J Obstet Anesth 2019;39:105–116. doi: 10.1016/j.ijoa.2019.01.011.
23. Committee S. Society of Obstetric Anesthesia and Perinatology (SOAP)
Enhanced Recovery After Cesarean (ERAC) Pernyataan Konsensus.
Tersedia dari: https://soap.org/education/provider-edu
Chinese Medical Journal 2020;133(5) www.cmj.org
keandalan kualitas skor pemulihan pasca operasi: QoR-40. sdr J
Anaesth 2000;84:11–15. doi: 10.1093/oxfordjour nals.bja.a013366.
25. Kleif J, Waage J, Christensen KB, Gogenur I. Tinjauan sistematis skor
 QoR-15, ukuran hasil yang dilaporkan pasien yang mengukur kualitas
pemulihan setelah operasi dan anestesi. sdr J Anaesth 2018;120:28–
36. doi: 10.1016/j.bja.2017.11.013.
26. Ciechanowicz S, Setty T, Robson E, Sathasivam C, Chazapis M, Dick
J, dkk. Pengembangan dan evaluasi skor kualitas pemulihan obstetrik
(ObsQoR-11) setelah persalinan sesar elektif. sdr J Anaesth
2019;122:69–78. doi: 10.1016/j.bja.2018.06.011.
27. Pedoman praktek untuk anestesi obstetrik: laporan terbaru oleh
American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric
Anesthesia dan Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.
Anestesiologi 2016;124:270–300. doi: 10.1097/
ALN.0000000000000935.
28. Buletin latihan ACOG no. 209: analgesia obstetrik dan anestesi. Obstet
Ginjal 2019;133:e208–e225. doi: 10.1097/ AOG.0000000000003132.
29. Kinsella SM, Carvalho B, Dyer RA, Fernando R, McDonnell N, Mercier
FJ, dkk. Pernyataan konsensus internasional tentang pengelolaan
hipotensi dengan vasopresor selama operasi caesar di bawah anestesi
spinal. Anestesi 2018;73:71–92. doi: 10.1111/anae.14080.
30. Loubert C. Manajemen cairan dan vasopresor untuk pelahiran sesar
dengan anestesi spinal: pengembangan profesional berkelanjutan. Can
J Anaesth 2012;59:604–619. doi: 10.1007/s12630-012-9705-9.
31. Kaufner L, Karekla A, Henkelmann A, Welfle S, von Weizsacker K,
Hellmeyer L, dkk. Koloading kristaloid vs koloid koloid pada operasi
caesar elektif: hipotensi pascapinal dan konsumsi vasopresor, uji klinis
prospektif observasional. J Anesth 2019;33:40–49. doi:
10.1007/s00540-018-2581-x.
32. Xiao W, Duan Q, Zhao L, Chi X, Wang F, Ma D, dkk. Goal-directed fluid
therapy may improve hemodynamic stability in parturient women under
combined spinal epidural anesthesia for cesarean section and newborn
well-being. J Obstet Gynaecol Res 2015;41:1547–1555. doi:
10.1111/jog.12769.
33. Onwochei DN, Ngan Kee WD, Fung L, Downey K, Ye XY, Carvalho
JCA. Norepinephrine intermittent intravenous boluses to prevent
hypotension during spinal anesthesia for cesarean delivery: a
sequential allocation dose-finding study. Anesth Analg 2017;125:212–
218. doi: 10.1213/ANE.0000000000001846.
34. Ngan Kee WD. A random-allocation graded dose-response study of
norepinephrine and phenylephrine for treating hypotension during
spinal anesthesia for cesarean delivery. Anesthesiology 2017;127:934–
941. doi: 10.1097/ALN.0000000000001880.
35. Hasanin A, Soryal R, Kaddah T, Raouf SA, Abdelwahab Y, Elshafaei K,
et al. Hemodynamic effects of lateral tilt before and after spinal
anesthesia during cesarean delivery: an observational study. BMC
Anesthesiol 2018;18:8. doi: 10.1186/s12871-018-0473-0.
36. Cluver C, Novikova N, Hofmeyr GJ, Hall DR. Maternal position during
caesarean section for preventing maternal and neonatal complications.
Cochrane Database Syst Rev 2013;3:CD007623. doi:
10.1002/14651858.CD007623.pub3.
37. Hirose N, Kondo Y, Maeda T, Suzuki T, Yoshino A, Katayama Y.
Oxygen supplementation is effective in attenuating maternal cerebral
blood deoxygenation after spinal anesthesia for cesarean section. Adv
Exp Med Biol 2016;876:471–477. doi: 10.1007/978-1-4939-3023-
4_59.
38. Habib AS, George RB, McKeen DM, White WD, Ituk US, Megalla SA, et
al. Antiemetics added to phenylephrine infusion during cesarean
delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2013;121:615–
623. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182839fee.
39. Eke AC, Shukr GH, Chaalan TT, Nashif SK, Eleje GU. Intra abdominal
saline irrigation at cesarean section: a systematic review and meta-
analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2016;29:1588– 1594. doi:
10.3109/14767058.2015.1055723.
40. Jelting Y, Klein C, Harlander T, Eberhart L, Roewer N, Kranke P.
Preventing nausea and vomiting in women undergoing regional
anesthesia for cesarean section: challenges and solutions. Local Reg
Anesth 2017;10:83–90. doi: 10.2147/LRA.S111459.
41. Griffiths JD, Gyte GM, Paranjothy S, Brown HC, Broughton HK,
Thomas J. Interventions for preventing nausea and vomiting in
Chinese Medical Journal 2020;133(5) www.cmj.org
58. Tan HS, Sng BL, Sia ATH. Reducing breakthrough pain during labour
epidural analgesia: an update. Curr Opin Anaesthesiol 2019;32:307–
314. doi: 10.1097/ACO.0000000000000713.
59. Bisch SP, Wells T, Gramlich L, Faris P, Wang X, Tran DT, et al.
Enhanced recovery after surgery (ERAS) in gynecologic oncology:
system-wide implementation and audit leads to improved value and
patient outcomes. Gynecol Oncol 2018;151:117–123. doi: 10.1016/
j.ygyno.2018.08.007.
595
women undergoing regional anaesthesia for caesarean section.
Cochrane Database Syst Rev 2012;CD007579. doi: 10.1002/
14651858.CD007579.pub2.
42. De Oliveira GS Jr, Castro-Alves LJ, Ahmad S, Kendall MC, McCarthy
RJ. Dexamethasone to prevent postoperative nausea and vomiting: an
updated meta-analysis of randomized controlled trials. Anesth Analg
2013;116:58–74. doi: 10.1213/ANE.0- b013e31826f0a0a.
43. du Toit L, van Dyk D, Hofmeyr R, Lombard CJ, Dyer RA. Core
temperature monitoring in obstetric spinal anesthesia using an
ingestible telemetric sensor. Anesth Analg 2018;126:190–195. doi:
10.1213/ANE.0000000000002326.
44. Perlman J, Kjaer K. Neonatal and maternal temperature regulation
during and after delivery. Anesth Analg 2016;123:168–172. doi:
10.1213/ANE.0000000000001256.
45. Cobb B, Cho Y, Hilton G, Ting V, Carvalho B. Active warming utilizing
combined IV fluid and forced-air warming decreases hypothermia and
improves maternal comfort during cesarean delivery: a randomized
control trial. Anesth Analg 2016;122: 1490–1497. doi:
10.1213/ANE.0000000000001181.
46. Jun JH, Chung MH, Jun IJ, Kim Y, Kim H, Kim JH, et al. Efficacy of
forced-air warming and warmed intravenous fluid for prevention of
hypothermia and shivering during caesarean delivery under spinal
anaesthesia: a randomised controlled trial. Eur J Anaesthesiol
2019;36:442–448. doi: 10.1097/EJA.0000000000000990.
47. Duryea EL, Nelson DB, Wyckoff MH, Grant EN, Tao W, Sadana N, et
al. The impact of ambient operating room temperature on neonatal and
maternal hypothermia and associated morbidities: a randomized
controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2016;214:505.e1–505.e7. doi:
10.1016/j.ajog.2016.01.190.
48. Terada S, Irikoma S, Yamashita A, Murakoshi T. Incidence of
respiratory depression after epidural administration of morphine for
cesarean delivery: findings using a continuous respiratory rate
monitoring system. Int J Obstet Anesth 2019;38:32–36. doi:
10.1016/j.ijoa.2018.10.009.
49. Bauchat JR, Weiniger CF, Sultan P, Habib AS, Ando K, Kowalczyk JJ,
et al. Society for obstetric anesthesia and perinatology consensus
statement: monitoring recommendations for prevention and detec tion
of respiratory depression associated with administration of neuraxial
morphine for cesarean delivery analgesia. Anesth Analg
2019;129:458–474. doi: 10.1213/ANE.0000000000004195.
50. Koren G, Cairns J, Chitayat D, Gaedigk A, Leeder SJ. Pharmaco
genetics of morphine poisoning in a breastfed neonate of a codeine
prescribed mother. Lancet 2006;368:704. doi: 10.1016/S0140-6736
(06)69255-6.
51. Altenau B, Crisp CC, Devaiah CG, Lambers DS. Randomized
controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery
pain control. Am J Obstet Gynecol 2017;217:362.e1–362. e6. doi:
10.1016/j.ajog.2017.04.030.
52. Kwikiriza A, Kiwanuka JK, Firth PG, Hoeft MA, Modest VE, Ttendo SS.
The analgesic effects of intrathecal morphine in comparison with
ultrasound-guided transversus abdominis plane block after caesarean
section: a randomised controlled trial at a Ugandan regional referral
hospital. Anaesthesia 2019;74:167–173. doi: 10.1111/anae.14467.
53. Blanco R, Ansari T, Girgis E. Quadratus lumborum block for
postoperative pain after caesarean section: a randomised controlled
trial. Eur J Anaesthesiol 2015;32:812–818. doi:
10.1097/EJA.0000000000000299.
54. D'Angelo R, Smiley RM, Riley ET, Segal S. Serious complica tions
related to obstetric anesthesia: the serious complication repository
project of the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.
Anesthesiology 2014;120:1505–1512. doi: 10.1097/
ALN.0000000000000253.
55. Aiken CE, Aiken AR, Cole JC, Brockelsby JC, Bamber JH. Maternal
and fetal outcomes following unplanned conversion to general
anesthetic at elective cesarean section. J Perinatol 2015;35:695–699.
doi: 10.1038/jp.2015.62.
56. Bauer ME, Mhyre JM. Active management of labor epidural analgesia is
the key to successful conversion of epidural analgesia to cesarean
delivery anesthesia. Anesth Analg 2016;123:1074–1076. doi:
10.1213/ANE.0000000000001582.
57. Hillyard SG, Bate TE, Corcoran TB, Paech MJ, O'Sullivan G. Extending
epidural analgesia for emergency caesarean section: a meta-analysis.
Br J Anaesth 2011;107:668–678. doi: 10.1093/bja/ aer300.
596
60. Fok D, Aris IM, Ho J, Lim SB, Chua MC, Pang WW, et al. A comparison
of practices during the confinement period among Chinese, Malay, and
Indian mothers in Singapore. Birth 2016;43:247–254. doi:
10.1111/birt.12233.
How to cite this article: Liu ZQ, Du WJ, Yao SL. Enhanced recovery after
cesarean delivery: a challenge for anesthesiologists. Chin Med J
2020;133:590–596. doi: 10.1097/CM9.0000000000000644