Dokumentasi

Kebidanan

Kelompok 8
 “
Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang
berarti bahasa pustaka, baik yang
berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya
seperti dengan pita suara atau cassette, video,
film gambar dan foto (Suyono Trino).
lanjutan
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan
dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah
sebagai berikut :
1. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang
essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa
terjadi untuk suatu periode tertentu.
2. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang
diperhitungkan melalui gambaran, catatan atau dokumentasi.
3. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan
asuhan kebidanan. Mengidentifikasi masalah pasien,
merencanakan, menyelenggarakan, atau evaluasi
hasil asuhan kebidanan.
 Tujuan Dokumentasi Kebidanan

Sebagai
Sebagai sarana tanggung jawab Sebagai
komunikasi dan tanggung informasi statistic
gugat

Sebagai jaminan
Sebagai sarana Sebagai sumber kualitas
pendidikan data penelitian pelayanan
kesehatan

Sebagai sumber Untuk

data asuhan menetapkan
Untuk mencatat
kebidanan prosedur dan
berkelanjutan standar
 aspek
administrasi

aspek aspek
hukum penelitian
MANFAAT DAN
PENTINGNYA
DOKUMENTASI

aspek aspek
menajemen ekonomi
 Fungsi Dokumentasi Kebidanan

Efisiensi
bentuk tanggung Mematuhi
Perlindungan kegiatan dan
jawab profesi standar
Hukum pembiayaan
bidan pelayanan
asuhan
Prinsip-prinsip Dokumentasi
Kebidanan
Ditinjau dari segi tehnik pencatatan, ada beberapa hal yang harus
diperhatikan dalam kegiatan pendokumentasian antara lain :

Menuliskan nama pasien pada Dokumentasi segera dilaksanakan setelah

setiap halaman catatan bidan.
Hendaknya tulisan mudah
dibaca, sebaiknya tulisan
menggunakan tinta berwarna
hitam atau biru, sehingga apabila
hendak digandakan (difotokopi)
tulisan akan tampak jelas.
dilakukan pengkajian pertama dan selesai
melakukan setiap langkah asuhan kebidanan.
Apabila memungkinkan kutip semua kalimat atau
kata yang diungkapkan oleh pasien.
Pastikan kebenaran dari setiap data yang akan
ditulis
Bedakan antara informasi yang objektif dan
penafsiran
 Lanjutan
Dokumentasikan dgn baik
apabila terjadi perubahan
kondisi pasien atau
muncul masalah baru,
respon pasien terhadap
tindakan yg diberikan
bidan dan respon pasien
thdp kegiatan konseling
oleh bidan
Hindari dokumentasi Hindari penggunaan
yang bersifat baku, istilah yang tidak jelas
karena setiap pasien dan pergunakan
adalah unik dan singkatan yang sudah
mempunyai biasa dipakai dan dapat
permasalahan yang diterima
berbeda

Apabila terjadi kesalahan dalam Setiap kegiatan dokumentasi

penulisan maka tulisan yang salah
tersebut jangan dihapus, pd tulisan yg
salah, coret satu kali kemudian
“salah” diatasnya, serta bubuhkan
paraf, selanjutnya tuliskan informasi
yang benar, validitasi data akan
berkurang apabila dilakukan
penghapusan informasi
cantumkan waktu, tanggal dan jam
serta tanda tangan dan nama
terang.
Bila pencatatan bersambung pada
halaman berikutnya, bubuhkan
tanda tangan dan cantumkan
kembali waktu pada bagian
halaman berikutnya.
Prinsip Etik Pendokumentasian
Otonomi Benificence Justice/Keadilan
prinsip otonomi prinsip ini menentut nilai ini direfleksikan
didasarkan pada bidan untuk dalam praktek
keyakinan bahwa melakukan hal yan professional ketika
individu mampu baik dengan begitu bidan memberikan
berpikir logis dan dapat mencegah pelayanan yang benar
mampu membuat kesalahan. sesuai hukum, standar
keputusan sendiri. praktik dan keyakinan
Orang dewasa yang benar untuk
mampu memutuskan memperoleh kualitas
sesuatu dan orang pelayanan kesehatan.
lain harus
menghargainya.
 lanjutan
Non-maleficence Veracity / Kejujuran
prinsip ini berarti nilai ini bukan cuman dimiliki
tidak menimbulkan oleh bidan namun harus dimiliki
bahaya atau cedera oleh seluruh pemberi layanan
fisik dan psikologis kesehatan untuk menyampaikan
pada klien. kebenaran pada setia klien untuk
meyakinkan agar klien mengerti.
Informasi yang diberikan harus
akurat, komprehensif, dan
objektif. Kebenaran merupakan
dasar membina hubungan saling
percaya.
Fidelity
tanggung jawab besar
seorang bidan adalah
meningkatkan kesehatan
ibu dan bayi, mencegah
penyakit, dan menurunkan
AKI AKB. Untuk mencapai
itu bidan harus memiliki
komitmen menepati janji
dan menghargai
komitmennya kepada orang
lain.
 Lanjutan
Confidentiality (Kerahasiaan) Accountability

kerahasiaan adalah informasi tentang akuntabilitas adalah standar

klien harus dijaga privasi klien. yang pasti bahwa tindakan
Dokumentasi tentang keadaan kesehatan seorang professional dapat
klien hanya bisa dibaca guna keperluan dinilai dalam situasi yang tidak
pengobatan, peningkatan kesehatan klien jelas atau tanda tekecuali.
dan dibutuhkan saat di pengadilan.
Diskusi tentang klien diluar area
pelayanan harus dihindari.
 G
Model Dokumentasi
POR CBE CPR

SOR Kardek
Model Dokumentasi Problem Oriented Record
(POR)

Dalam bukunya Wildan dan Hidayat (2009) menyatakan

bahwa Problem Oriented Record (POR) adalah suatu
model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada masalah klien, dapat menggunakan
multi disiplin dengan mengaplikasikan pendekatan
pemecahan masalah, mengarahkan ide-ide dan pikiran
anggota tim.
Adapun komponennya adalah :
Data dasar
Daftar Awal Masalah
Daftar Awal rencana
Catatan Perkembangan
Model Dokumentasi Source Oriented Record (SOR)

Model dokumentasi SOR terdiri dari lima komponen sebagai berikut.

Lembaran penerimaan berisi biodata, yaitu lembar yang berisi tentang
identitas pasien, alasan pasien masuk rumah sakit/alasan pasien dirawat,
kapan pasien masuk rumah sakit.
o Lembar intruksi dokter, lembar yang berisi tentang segala sesuatu yang
diinstruksikan oleh dokter untuk pengobatan dan untuk perawatan
pasien, misalnya berupa tindakan medis atau terapi dokter.
o Lembar riwayat medis atau penyakit, yaitu lembar yang berisi tentang
riwayat penyakit yang pernah diderita oleh pasien dan keluarganya,
biasanya berupa penyakit berat atau penyakit keturunan. Contohnya
pada penyakit jantung dan diabetes melitus.
o Catatan bidan, yaaitu lembar yang berisi tentang segala sesuatu yang
direncanakan ataupun yang telah dilakukan oleh bidan dalam proses
memberikan asuhan kebidanan.
o Catatan laporan khusus
 Model Dokumentasi Charting By Exception
(CBE)

Model dokementasi CBE terdiri dari tiga komponen kunci sebagai berikut.
o Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dan menjabarkan
indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter dan bidan, grafik,
catatan pendidikan dan catatan pemulangan pasien.
o Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik kebidanan sehingga dapat
mengurangi pengurangan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu
standar harus cukup spesifik dan menguraikan praktik kebidanan yang sebenarnya
serta harus dilakukan oeh bidan di bangsal, walaupun ada standar khusus yang
disusun sesuai unit masing-masing.
o Formulir dokumentasi yang diletakkan di tempat tidur pasien. Pada
pendokumentasian model Charting By Exception (CBE), rekam medis/medical
recordnya pasien diletakkan di dekat tempat tidur pasien (biasanya digantungkan di
pembatas tempat tidur pasien atau di letakkan di meja/tempat khusus dekat tempat
tidur pasien). Tujuannya adalah untuk memudahkan bagi dokter dan tenaga medis
untuk mengakses rekam medis pasien.
 Model Dokumentasi Kardek

Komponen model dokumentasi kardek meliputi data pasien, diagnosa kebidanan,

pengobatan sekarang, tes diagnostik, dan kegiatan-kegiatan yang diperbolehkan
(Wildan dan Hidayat, 2009).
1. Data Pasien.
2. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan.
4. Test Diagnostik.
5. Kegiatan-Kegiatan yang Diperbolehkan, Berupa Kegiatan Sehari-Hari.
Model Dokumentasi Sistem Komputerisasi (Computer Based
Patient Record / CPR)

menurut Wildan dan Hidayat (2009), menjelaskan bahwa model computer

based patient record (CPR) atau yang dalam istilah bahasa Indonesia
disebut system komputerisasi adalah suatu model pendokumentasian
yang menggunakan sistem computer dalam mencatat dan menyimpan
data kebidanan. Model ini berupa segala bentuk catatan/dokumentasi
terpogram secara jelas sehingga memudahkan dalam proses penegakan
diagnosis dan mengurangi kegiatan pencatatan secara tradisional.
Beberapa pertimbangan dalam penggunaan CPR ini adalah karena jumlah
data yang dikumpulkan tentang kesehatan seseorang sangatlah banyak
dan metode ini merupakan penghantaran informasi yang lebih efisien dan
efektif.
Aspek Legal Dokumentasi Kebidanan

Aspek legal pendokumentasian

kebidanan terdapat dua tipe tindakan
legal :
◎ 1. Tindakan sipil atau pribadi
◎ 2. Tindakan kriminal
 “
aturan pencatatan terkait dengan masalah hukum, diantaranya
sebagai berikut:
1. Hendaknya dapat memahami dasar hukum dari tuntutan
malpraktek yang memungkinkan melibatkan bidan. Unsur ini
penting dari semua gugatan hukum didasarkan pada kondisi
fisik seorang pasien yang menggugat bidan.
2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat.
Caranya dengan mencatat asuhan kebidanan dan kebutuhan
pasien lebih lanjut, mencatat evaluasi dan mewaspadai
perubahan yang didapat pada kasus pasien, terutama
kemunduran atau hasil yang tidak diharapkan.
 “
◎ 3. Buatlah catatan singkat tentang komunikasi bidan
dengan tim kesehatan lain dan tindakan kebidanan yang
dilakukan .
◎ 4. Memerhatikan fakta secara tepat dan akurat mengenai
penerapan asuhan kebidanan. Data yang relevan harus
mencakup riwayat persalinan pasien,
◎ pemeriksaan fisik, diagnosik pemeriksaan, rencana dan
tindakan, selanjutnya memerhatikan situasi asuhan
kebidanan pada pasien dengan cara mencatat secara rinci
masalah kesehatan yang komples. Hal ini yang berguna
untuk menghindari kemungkinan tuntutan atau gugutan
kepada bidan karena kelalaiannya.
◎ “
Ada beberapa situasi yang dapat memberi kecenderungan pada tuntutan
hukum dalam dokumentasi kebidanan, yaitu sebagai berikut :
◎ 1. Kesalahan administrasi pengobatan
◎ 2. Kelemahan dalam supervisi diagnosa secara adekuat dan penggunaan alat
◎ 3. Kelalaian dalam mengangkat atau mengecek benda asing setelah operasi.
◎ 4. Mengakibatkan pasien terluka.
◎ 5. Penghentian obat oleh bidan
◎ 6. Tidak memperhatikan teknik aseptik.
◎ 7. Tidak mengikuti peraturan dari prosedur yang di haruskan
 Metode Dokumentasi
SOAPIER SOAPIED

SOAPIE SOAP
 Metode SOAPIER

Data
Analysis Implementation Reassesment
Subjektif

Data Objektif Planning Evaluation

 Metode SOAPIE

Data
Analysis Implementation
Subjektif

Data Objektif Planning Evaluation

 Metode SOAPIED

Data
Analysis Implementation Documentation
Subjektif

Data Objektif Planning Evaluation

 Metode SOAP

Data
Analysis
Subjektif

Data Objektif Planning

 Hello!

I am Jayden Smith
I am here because I love to give presentations.
You can find me at @username
 Big concept

Bring the attention of your audience over a key

concept using icons or illustrations
A picture is worth a thousand words

A complex idea can be conveyed

with just a single still image,
namely making it possible to
absorb large amounts of data
quickly.
Want big impact?
Use big image.
Use Diagrams to break down your message

Sample
Text

Sample Text

Text
Sample

Sample Text

Diagram featured by http://slidemodel.com

And tables to compare data

A B C

Yellow 10 20 7

Blue 30 15 10

Orange 5 24 16
 Maps

OUR
OFFICE
 89,526,124$
That’s a lot of money

185,244 users
And a lot of users

100%
Total success!
You can copy&paste graphs from Google Sheets
 Place your screenshot here

Android project
Show and explain your web, app or software projects using these
gadget templates.
 Place your screenshot
here

iPhone project
Show and explain your web, app or software projects using these
gadget templates.
 Place your screenshot here

Tablet project
Show and explain your web, app or software projects using these
gadget templates.
 Place your screenshot here

Desktop project
Show and explain your web, app or software projects using these
gadget templates.
 Thanks!

Any questions?
You can find me at @username & user@mail.me
Presentation design
This presentation uses the following typographies and colors:
◎ Titles: Nixie One
◎ Body copy: Varela Round
You can download the fonts on this page:
http://www.google.com/fonts/#UsePlace:use/Collection:Nixie+One|Varela+Round

Click on the “arrow button” that appears on the top right

Yellow #f8bb00 Orange #ed4a00 Fucsia #e8004c

Blue #00acc3 Aqua #00d1c6 Lime #bbcd00
Green #65bb48 Gray #617a86 Light Gray #a1becc

You don’t need to keep this slide in your presentation. It’s only here to serve you as a design guide if you
need to create new slides or download the fonts to edit the presentation in PowerPoint®
SlidesCarnival icons are editable shapes.

This means that you can:

● Resize them without losing quality.
● Change fill color and opacity.
● Change line color, width and style.

Isn’t that nice? :)

Examples:
� Now you can use any emoji as an icon!
And of course it resizes without losing quality and you can change the color.

�
How? Follow Google instructions
https://twitter.com/googledocs/status/730087240156643328

✋👆👉👍👤👦👧👨👩👪💃🏃💑❤
😂😉😋😒😭👶😸🐟🍒🍔💣📌📖🔨
🎃🎈🎨🏈🏰🌏🔌🔑 and many more...