KONSEP

DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
NS. DEBBY SINTHANIA, S.KEP, M.KEP
“Dokumentasi
keperawatan merupakan
komponen penting dari
praktek keperawatan dan
dokumentasi
interprofessional yang
terjadi dalam catatan
kesehatan klien”
I. PENGERTIAN
Dokumentasi keperawatan adalah
'BUKTI OTENTIK' yang dituliskan
dalam format yang telah tersedia
dan dibubuhi dengan inisial dan
tanda tangan nama perawat dan
juga menyatu dalam rekam medis
pasien
Pengertian Dokumentasi Keperawatan Menurut
Ahli.

1. Kozier dan ERB.

Metode sistematis untuk mengidenfikasi ,
merencanakan, mengimplementasi strategi
pemecahan masalah mengevaluasi
efektifitas dari tindakan keperawatan yang
telah diberikan.
2. Jieger.
Proses pemecahan 3. Whole.
masalah dan diterapkan Sekelompok tindakan
untuk mengambil yang dilakukan untuk
keputusan tentang askep menentukan,
pada klien meliputi 5 merencanakan,
langkah pengkajian, menginplementasi dan
diagnosa, perencanaan, mengevaluasi askep.
impelemntasi dan
evaluasi.
▸ Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan
keperawatan yang profesional. Semua aspek baik
pengobatan dan perawatan yang dilakukan oleh tim
kesehatan tertulis dengan teratur sehingga dapat
membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara
keseluruhan (Setyowaty, 2005).
 II. TUJUAN standar
dokumentasi : untuk
meningkatkan kualitas asuhan
keperawatan, dan melindungi
kepentingan pasien dan perawat
III. MENGAPA
DOKUMENTASI
KEPERAWATAN
PENTING ?
 CONTINUE ...

1. Dapat 2. Mencerminkan 3. Memberikan 4. Menjadi Alat

Mengidentifikasi Informasi Pola Komunikasi Antar
Sudut Pandang Tim Kesehatan
Kebutuhan Asuhan Asuhan Keperawatan
Keperawatan Klien: Klien : Standar Berkesinambungan : Lainnya : Sehingga
Hasil dokumentasi dokumentasi juga Bila ada sesuatu yang dapat membantu
merupakan bukti harus terjadi bisa ditelusuri perawat memahami
perawat telah semenjak awal dari riwayat keperawatan
mencerminkan pasien
menerapkan terapi dokumentasi
terhadap klien sudut pandang keperawatan yang
terbina klien terhadap telah dibuat
pelayanan yang
diberikan oleh
perawat
 CONTINUE ...

5. Mencegah pengabaian dan penanggulangan

yang tidak perlu
6. Memberi fleksibilitas dalam memberi askep.
7. Mendorong partisipasi klien.
8. Memberi kepuasaan kepada perawat.
I V. S t a n d a r Dokumentasi

Diartikan sebagai ukuran atau model terhadap

sesuatu mencakup kualitas, karakteristik,
properties, dan performen yang diharapkan
dalam suatu tindakan, pelayanan dan seluruh
komponen yang terlibat.

• Standart dokumentasi sbg petunjuk

dan arah terhadap PENYIMPANAN
dan PENCATATAN yang benar.
 STANDAR
DOKUMENTASI
HARUS MEMENUHI KRITERIA :
1. KOMUNIKASI,
2. AKUNTABILITAS &KEWAJIBAN
3. KEAMANAN
STANDART KOMPONEN DOKUMENTASI KEP

STANDAR I

▸KOMUNIKASI
Perawat melakukan dokumentasi yang berisi
informasi yang akurat, relevan dan komprehensif
mengenai kondisi klien, kebutuhan klien, intervensi
keperawatan dan hasil kesehatan klien.
 STANDAR 2
AKUNTABILITAS DAN
KEWAJIBAN
Perawat melakukan dokumentasi sesuai dengan standar
profesional dan etika, peraturan dan kebijakan yang
relevan dari rumah sakit.
KE
A
M
A
N
A
N
Per
awa
t
“
Isi setiap data masuk, tanggal, waktu, aspek legal, judul dan
identifikasi individu/perawat

Penggunaan simbol atau singkatan yang disepakati

Prosedur koreksi jika terjadi kesalahan

Prosedur untuk pencatatan perintah verbal

Tanggal pencatatan

Penggunaan formulir standart

Prosedur untuk pencatatan tindakan

pengobatan.
 Memenuhi
kebutuhan dasar “UNIK”
manusia

Proses keperawatan KDM &

untuk memenuhi tingkat
masalah kebutuhan kepuasan
dasar manusia juga berbeda
berbeda

V . P e r a nU t a m a P e r a w a t
Perawat tidak Guna
hanya dituntut dokumentasi yakni
untuk mengkomunikasik
meningkatkan an kepada tenaga
mutu tetapi juga kesehatan lain
dan menjelaskan
dapat apa yang sudah,
mendokumenta sedang dan yang
sikan secara akan dikerjakan
benar oleh perawat.
V I . Ta n g g u n g J a w a b P e r a w a t

Mencatat semua
Mencatat semua
komponen proses
tindakan
Menjaga Akurasi keperawatan
keperawatan yang
sesuai dengan
dilakukan
waktu pelaksanaan
 VII. Manfaat dan
Pentingnya
HUKUM

JAMINAN MUTU
AKREDITAS (KUALITAS
I PELAYANAN)

PENELITIAN KOMUNIKASI

PENDIDIKAN KEUANGAN
HUKUM
Semua catatan informasi tentag klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum. bila
terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubu dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sbg pemberi jasa dan klien sbg pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan
sewaktu-waktu dokumentasi tsb dapat dipergunakan sbg barang bukti di pengadilan. oleh
karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif, dan ditandatangani
oleh tenaga kesehatan (perawat), tangga danperlunya dihindari adanya penulisan yang dapat
menimbulkan interpretasi yang salah.
PRAKTIK
KEPERAWATA KOMUNIKASI KEUANGAN
N/ • Dokumentasi • Dokumentasi dapat
bernilai keuangan.
keperawatan Semua tindakan
KUALITAS berguna sebagai keperawatan yang
PELAYANAN alat “perekam” belum, sedang, dan
terhadap masalah telah diberikan dicatat
Peran perawat dalam yang berkaitan dengan lengkap yang
praktik keperawatan dengan klien. dapat dipergunakan
profesional juga sebagai acuan atau
mengalami sejauh mana pertimbangan dalam
masalah klien dapat biaya keperawatan
teratasi dan seberapa bagi klien.
jauh masalah baru dapat
diidentifikasi dan
dimonitor melalui catatan
yang akurat.
PENDIDIKAN PENELITIAN AKREDITASI
• Isi dari • Data yang terdapat • Dokumentasi
dokumentasi dalam dokumentasi keperawatan dapat
menyangkut keperawatan dilihat sejauh mana
kronologis dari mengandung peran dan fungsi
kegiatan asuhan informasi yang perawat dalam
keperawatan yang dapat dijadikan memberikan
dapat sebagai bahan asuhan
dipergunakan atau objek riset keperawatan
sebagai referensi dan kepada klien.
pembelajaran bagi pengembangan
siswa atau proses profesi
keperawatan keperawatan
Prinsip dokumentasi keperawatan
menjelaskan tentang
PERATURAN dan
PERSYARATAN untuk
melaksanakan dokumentasi
keperawatan.
 VIII. PRINSIP DOKUMENTASI
KEPERAWATAN

BREVITY Dokumentasi keperawatan Contoh:

harus secara ringkas dan tidak • Intervensi : berikan
/ perlu bertele-tele/ menggunakan
SIMPLICIT cairan infus RL 4 tpm
kata – kata dasar, sederhana
• Intervensi : berikan
Y dan mudah dipahami cairan infus ringer laktat
(ringkas) 4 tetes per menit karena
disarankan oleh dokter
bedah yaitu dr AA Sp.B
yang jaga shift pagi
 Contoh:
Penulisan/ • Dari hasil foto
• LEGIDIBILIY pencaatatan abdomen
dokumentasi mudah didapatkan kesan:
dibaca dan abnormal
dipahami oleh
perawat atau profesi
lain
 • Contoh:
Accuracy/ Sesuai dengan data yang ada • Dalam memasukkan
pada pasien. Dalam memasukkan data
conservatism pada dokumentasi keperawatan harus
obat dikenal dengan
benar dan sesuai dengan data./ 6Benar: benar obat,
pendokumentasian kesimpulan benar pasien, benar
diagnosa keperawatan harus akurat,
didasarkan informasi yang
dosis, benar rute,
terkumpul. dan benar waktu
 • Contoh:
• Pasang DC
• Clarity • Pendokumentasian
yang dituliskan jelas 18, urin
/irrefutability
dan dapat output 500
(jelas)/objektif
dimengerti dengan cc/12 jam
orang lain.
PRINSIP LAINNYA ...

1. Penulisan hal-hal pokok terhadap komunikasi secara kintinue tiap langkah

proses keperawatan.
2. Setiap kegiatan yang telah dikelompokkan dicatat dan didokumentasi
3. Pencatatan identik untuk mengidentifikasi merencanakan dan mengevaluasi.
4. Berisi pemasukan terhadap kegiatan keperawatan dan kelanjutannya.
5. Dalam pencatatan sebagai pelayanan secara identik kejadian kegiatan
setiap langkah proses keperawatan.
6. Memerlukan format setiap langkah proses keperawatan.
7. Merupakan dokumentasi legal dari data yang diperoleh.
8. Catatan yang telah didokumentasi secara spesifik didasari oleh standar yang
ada.
 I X . Te k n i k P e n d o k u m e n t a s i a n

Naratif

Grafik

Checklist
 X. Perhatikan dalam
Pendokumenta sian
Jangan menulis
Jangan menghapus komentar yang
menggunakan tip-ex bersifat
mengkritik
Koreksi semua Catat hanya Mulai mencatat
kesalahan fakta secara dengan waktu dan
sesegera mungkin akurat dan diakhiri dengan
reliable TTD
Jangan biarkan
pada akhir Semua catatan
catatan perawat harus dapat dibaca
kosong
XI. Model Dokumentasi
SOR (Source Oriented Record)

POR (Problem Oriented Record)

PROGRES NOTE

CBE (Charting by Exception)

PIE (Problem Intervention & Evaluation)

FOCUS - DAR
 INGATTT !!!!
LAPORKA
N
KAJI

TULIS TULIS

LAKUKAN
THANKS!
Any questions?
You can find me at @debby.sinthania@fik.unp.ac.id