MEDICATION SAFETY

RSUD JOMBANG
 DEFINISI MEDICATION ERROR

MENURUT PERMENKES RI NO. 72 TAHUN 2016,

DEFINISI MEDICATION ERROR ADALAH KEJADIAN YANG MENYEBABKAN
KERUGIAN PASIEN AKIBAT PEMAKAIAN OBAT SELAMA DALAM PENANGANAN
TENAGA KESEHATAN, YANG SEBETULNYA DAPAT DICEGAH.
KEJADIAN MEDICATION SAFETY
KATEGORI MEDICATION ERROR
 JENIS-JENIS MEDICATION ERROR

TYPE KETERANGAN
Prescribing Error Kesalahan Pemilihan Obat, dosis, bentuk sediaan obat, kuantitas, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian atau
intruksi untuk penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas, dan lain-lain yang menyebabkan terjadinya
kesalahan pemberian obat kepada pasien.
Omission Error Kegagalan memberikan dosis obat kepada pasien sampai pada jadwal berikutnya.
Wrong Time Error Memberikan obat di luar waktu dari interval waktu yang telah ditentukan.
Unauthorized drug Memberikan obat yang tidak diintruksikan oleh dokter
error
Wrong Patient Memberikan obat kepada pasien yang salah
Improrer Dose error Memberikan dosis obat lebih besar atau lebih kecil daripada dosis yang diintruksikan oleh dokter atau memberikan
dosis duplikasi.
Wrong dosage-form Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda dengan yang diintruksikan oleh dokter.
error
Wrong drug- Mempersiapkan obat dengan cara yang salah sebelum diberikan ke pasien
preparation error
Wrong Prosedur atau teknik yang tidak layak atau tidak benar saat memberikan obat
administration-
technique error
Deteriorated drug Memberikan obat yang telah kadarluarsa atau yang telah mengalami penurunan integritas fisik atau kimia
error
 Monitoring error Kegagalan untuk memantau kelayakan dan deteksi problem dari regimen yang diresepkan atau kegagalan untuk
menggunakan data klinis atau laboratorium untuk asesmen respon pasien terhadap terapi obat yang diresepkan.
 5 FAKTOR PENYEBAB MEDICATION ERROR

Pemilihan Obat yang tidak benar.

Konsentrasi.
Dosis
1. PRESCRIBING ERROR (KESALAHAN RESEP)
Bentuk sediaan obat

Kuantitas
Kecepatan Pemberian/Kesalahan instruksi dari dokter

Peresepan yang sulit dibaca yang membawa kepada kesalahan yang

mencapai tahap obat diterima pasien.
Kesalahan Seleksi Obat
Memberikan obat yang rusak dan kadaluarsa
2. DISPENSING ERROR
Salah teknik persiapan (Meracik, Rekonstitusi,dll)

Keterlambatan dispensing

Salah etiket/label (nama pasien, kamar, register,dll)

Kesalahan penyerahan.
 5 FAKTOR PENYEBAB MEDICATION ERROR

3 . A D M I N I S T R AT I O N E R R O R ( K E S A L A H A N P E T U G A S K E S E H ATA N )

1). Ommision Error

(kesalahan pemberian dosis obat kepada pasien sampai jadwal berikutnya).
2). Wrong Patient
(Memberikan obat pada pasien yang salah).
3). Wrong Time Error
(Pemberian obat diluar dari interval waktu yang telah ditentukan).
4). Anauthorizhed Error
(Pemberian obat kepada pasien tanpa instruksi resmi dari dokter).
6). Wrong Dosage Form Error
(Pemberian obat kepada pasien dengan bentuk sediaan tidak sesuai dengan
instruksi penulis resep).
7). Wrong Drug Preparation Error
(Penyiapan obat dengan cara yang salah sebelum obat diberikan)
8). Wrong Administration Technique Error
Pprosedur atau teknik yang tidak benar dalam memberikan obat ke pasien)

5). Improper Dose Error 9). Deteriorated Drug Error

(Pemberian obat kepada pasien dengan dosis lebih besar atau lebih kecil (Memberikan obat yang telah kadaluarsa).
daripada yang diintruksikan dokter penulis resep).
 5 FAKTOR PENYEBAB MEDICATION ERROR

4. COMPLIANCE ERROR
Kesalahan penggunaan obat berkaitan dengan ketaatan pasien.

5. Monitoring Error
Kegagalan untuk memantau kelayakan dan deteksi problem dari regimen yang
diresepkan atau kegagalan untuk menggunakan data klinis, data interaksi atau
laboratorium untuk assesmen respon pasien terhadap terapi obat yang diresepkan.
 PRINSIP MEDICATION SAFETY
Mengelola laporan Medication Eror.

Terlibat didalam pengembangan dan pengkajian kebijakan

1. Peran Apoteker Dalam Mewujudkan penggunaan obat. .
Keselamatan Pasien. Mengidentifikasi pelaksanaan praktek profesi terbaik untuk
menjamin medication Safety
Mendidik staf dan klinisi terkait lainnya untuk
menggalakkan praktek pengobatan yang aman.

Berpartisipasi dalam komite/timyang berhubungan dengan

medication safety

Memonitor kepatuhan terhadap standar pelaksanaan

keselamatan pasien yang ada.
APOTEKER HARUS BERPERAN DI SEMUA TAHAPAN
MEDICATION SAFETY

1. Pemilihan
2. Pengadaan
3. Penyimpanan
4. Skrining resep
5. Dispensing
6. Komunikasi, informasi, dan Edukasi (KIE)
 PRINSIP MEDICATION SAFETY

Komunikasi (Mis-komunikasi, Kegagalan dalam

berkomunikasi)

Kondisi Lingkungan
2 . F a k t o r K o n t r i b u s i M e d i c a t i o n E r r o r.
Gangguan/interupsi pada saat kerja

Beban Kerja
 PRINSIP MEDICATION SAFETY

3. Langkah-langkah Keselamatan Pasien dalam Medication Safety

a. Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

b. Pimpin dan dukung staf anda
c. Integrasikan aktivitas pengelolaan risiko
d. Kembangkan sistem pelaporan
e. Libatkan dan komunikasi dengan pasien.
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
g. Cegah KTD(Kejadian Tidak Diharapkan),KNC(Kejadian Nyaris Cidera), dan Kejadian Sentinel dengan cara :
• Gunakan informasi dengan benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan, asesmen risiko, kajian
insiden dan audit serta analisis untuk menentukan solusi.
• Buat solusi yang mencakup penjabaran ulang sistem, penyesuaian SOP yang menjamin keselamatan pasien.
• Sosialisasikan solusi kepada seluruh staf Instalasi Farmasi.Apotek.
TERIMA KASIH