ASUHAN KEPERAWATAN

PERSALINAN NORMAL &

PENGKAJIAN JANIN
TIK 3
 4 kala proses persalinan

Kala 1
Kala 1 disebut juga dengan pembukaan,yang dimulai
dengan pembukaan serviks dari pembukaan 1 sampai
dengan pembukaan 10 cm. Proses terjadinya
pembukaan karena HIS persalinan/kontraksi.
• Tanda dan gejala kala 1, yaitu:
• HIS sudah teratur, frekuensi minimal 2 kali dalam
10 menit.
• Penipisan dan pembukaan serviks.
• Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir
bercamput darah.
Kala ll
Kala ll persalinan dimulai ketika pembukaan servik sempurna (10
cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi.

Tanda dan gejala kala ll, yaitu:

a. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi.
b. Ibu merasakan semakin meningkatnya tekanan pada rectum
atau vaginanya.
c. Perinium terlihat menonjol.
d. Vulva-vagina dan singter ani terlihat membuka.
e. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah.
Kala lll
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir
dengan lahirnya plasenta.
Tanda-tanda plasenta telah lepas:
a. Perubahan ukuran dan bentuk uterus.
b. Tali pusat memanjang.
c. Semburan darah tiba-tiba.
Kala IV

Setelah plasenta lahir, kontraksi rahim

tetap kuat dengan amplitudo 60-80
mmHg.
Tanda dan gejala kala IV:
a. Bayi dan plasenta telah lahir.
b. Tinggi fundus uteri 2 jari bawah pusat.

Observasi yang dilakukan, antara lain:

a. Tingkat kesadaran ibu.
b. Pemeriksaan TTV.
c. Kontraksi uterus.
d. Terjadinya perdarahan.
Kasus Kala 1
Seorang perempuan berusia 23 tahun, G1P0A0, hamil 36
minggu, datang ke poli klinik pada tanggal 9 oktober 2019
diantar oleh suaminya dengan keluhan mules pada bagian
pinggang menjalar ke perut bagian bawah, kemudian keluar
lendir bercampur darah dari vagina. Hasil pemeriksaan
TD:130/90 mmHg, T:37,5°C, HR: 70x/menit, RR: 22 x/menit, skala
nyeri: 5, janin tunggal hidup intra uteri, kontraksi 3 kali dalam 10
menit selama 30 detik secara teratur, pembukaan serviks 4 cm,
selaput ketuban sudah pecah, presentasi kepala: kepala turun
hodge 2, tidak ada hambatan jalan lahir. Pasien mengatakan
belum tidur dari 8 jam yang lalu, pasien terus menanyakan kapan
bisa melahirkan dan minta suaminya menemani saat persalinan.
Pengkajian
1. Identitas klien
Nama : Ny. Melati
Umur : 23 tahun
Agama: Islam
Pendidikan: Sarjana
Status : Nikah
Alamat : Batoh, banda aceh
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. Andi
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana
Status : Nikah
Hubungan : Suami
Alamat: Batoh, Banda aceh
3. Keluhan utama
Keluhan mules pada bagian pinggang menjalar ke perut
bagian bawah
a. Riwayat penyakit sekarang
Usia kehamilan 36 minggu keluar lendir
bercampur darah dari vagina.
b. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada
4. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
5. Riwayat obstetri
A. Keadaan haid
Siklus haid : lancar
Nyeri : tidak ada
Lamanya haid : 7 hari
B. Perkawinan
Baru pertama kali menikah
C. Riwayat kehamilan
4 kali mlakukan ANC
Periksa di klinik
berat badan 70 kg
Tinggi badan 158 cm
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pasien lemah
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/90 mmHg
HR : 70x/menit
RR : 22x/menit
Suhu : 37,5C
c. Abdomen
Perut melebar, fundus uteri menurun, adanya kontraksi uteri
(HIS)
d. Genetalia
Pembukaan serviks 4 cm
NO DATA Etiologi Masalah
1. DS: Dilatasi Nyeri akut
-         ”mules pada bagian peregangan
pinggang menjalar ke perut jaringan
bagian bawah” Insert or Drag and Drop Photo
“keluar lendir then Send to Back for overlay effect
bercampur darah dari
vagina”
DO:
- Skala nyeri: 5
- kontraksi 3 kali dalam 10
menit selama 30 detik
secara teratur
- TD:130/90 mmHg
- T:37,5°C
- HR: 70x/menit
- RR: 22 x/menit
page
11
2 DS : Perubahan Ansietas
-      ” pasien terus status
menanyakan kapan bisa kesehatan
melahirkan” selama
- “pasien minta persalinan
suaminya menemani
saat persalinan”
DO :
- TD:130/90 mmHg
- T :37,5°C
- HR: 70x/menit
- RR: 22 x/menit
- Pasien cemas ketika
akan bersalin
3 DS : Proses Gangguan pola
-         ” belum tidur dari persalinan tidur
8 jam yang lalu”
- “Mata berkunang-
kunang”

DO :
-     TD:130/90 mmHg
- Pasien tampak pucat
- Konjungtiva pucat
- KU lemah
 
 Diagnosa Keperawatan
NO HARI/TANGGAL DIAGNOSA PARAF
KEPERAWATAN

1. Rabu, 9 Oktober Nyeri akut b.d dengan

2019 dilatasi peregangan
jaringan

2. Rabu, 9 Oktober Ansietas b.d

2019 perubahan status
kesehatan selama
persalinan

3 Rabu, 9 Oktober Gangguan pola tidur

2019 b.d proses persalinan
page
14
HARI/ NO INTERVENSI PARAF
TANGG DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
AL (NOC) (NIC)

Rabu, Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Kaji secara

9 b.d dengan tindakan keperawatan komprehensif tentang
Oktobe dilatasi diharapkan pasien dapat: nyeri, meliputi: lokasi,
r 2019 peregangan Mengontrol nyeri (pain karakteristik, dan onset,
jaringan nyeri) durasi,frekuensi,
·         Klien dapat kualitas, intensitas atau
mengetahui penyebab beratnya nyeri dan
nyeri, onset nyeri faktor-faktor presipitasi.
·       Klien mampu 2. Gunakan komunikasi
menggunakan teknik teura petik agar pasien
nonfarmakologi untuk dapat mengekspresikan
mengontrol nyeri, dan nyeri
tindakan pencegahan 3. Berikan informasi
nyeri. tentang nyeri, seperti:
penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakn
pencegahan.
 ·        Klien mampu
mengenal tanda-tanda
pencetus nyeri untuk
mencari pertolongan.
·        Klien melaporkan
bhwa nyeri berkurang
dengan menggunakan
manajemen nyeri
C O R P O R AT E
PRESENTATION TEMPLATES
© 2018 Slidefabric.com All rights reserved.
4. Kontrol faktor-faktor
lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon
pasien terhadap
ketidaknyamanan.
5. Tingkatkan istirahat
yang cukup saat kontraksi
tidak ada.
6. Ajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi :
relaksasi, terapi musik,
masase.
7. Monitor kenyamanan
pasien terhadap
manajemen nyeri .
P A G E 16
HARI/ NO DIAGNOSA INTERVENSI PARAF
TANGGAL
TUJUAN INTERVENSI
(NOC) (NIC)

Rabu, 9 Ansietas b.d Setelah dilakukan 1.Kaji tingkat kecemasan

Oktober perubahan tindakan keperawatan pasien.
2019 status diharapkan pasien 2. Bantu pasien untuk
kesehatan mampu mengontrol mengungkapkan hal-hal
selama cemas yang membuat cemas.
persalinan ·         Klien dapat 3. Ajarkan pasien teknik
memonitor intensitas relaksasi.
cemas. 4. Anjurkan keluarga atau
·     Dapat orang terdekat untuk
menurunkan stimulus menemani pasien
lingkungan ketika 5. Jelaskan seluruh
cemas prosedur tindakan
·        Dapat kepada pasien dan
mempertahankan perasaan yang mungkin
konsentrasi muncul pada saat
·       Pasien melakukan tindakan.
melaporkan tidur
adekuat.
HARI/ NO INTERVENSI PARAF
TANGGAL DIAGNOSA
TUJUAN INTERVENSI
(NOC) (NIC)
Rabu, 9 Gangguan Setelah dilakukan 1.     Kaji perubahan
Oktober pola tidur tindakan keperawatan pola tidur pasien
2019 b.d proses diharapkan pasien
persalinan dapat memenuhi 2. Anjurkan pasien
kebutuhan kurangi cemas dan
istirahatnya. ajarkan manajemen
·        pasien dapat nyeri
merasakan kualitas
tidur yang baik 3.   Beri pendidikan
kesehatan tentang
·         Pasien dapat kebutuhan istirahat
merasakan perasaan tidur pada ibu hamil
segar setelah tidur    
 Evaluasi
TANGGAL Diagnosa S.O.A.P.

9 oktober 2019 Nyeri akut b.d S:

dengan dilatasi “merasa sedikit lebih baik”
peregangan jaringan “nyerinya berkurang”
O:
Pasien tampak mempraktikkan teknik relaksasi
• TD : 130/90 mmHg
• HR : 70x/menit
• RR : 22x/menit
• Suhu : 37,5C
• Skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
 Evaluasi
TANGGAL Diagnosa S.O.A.P.

9 oktober 2019 Ansietas b.d S:

perubahan status “Takut ditinggal sendiri selama persalinan”
kesehatan selama “
O:
persalinan
• TD : 130/90 mmHg
• HR : 70x/menit
• RR : 22x/menit
• Suhu : 37,5C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan agar
keluarga dapat menemani pasien dan terapi musik
 Evaluasi
TANGGAL Diagnosa S.O.A.P.

9 oktober 2019 Gangguan pola tidur S:

b.d proses persalinan “Sudah bisa tidur sebentar”
O:
• TD : 130/90 mmHg
• HR : 70x/menit
• RR : 22x/menit
• Suhu : 37,5C
• Skala nyeri 3
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan dengan beri pendidikan
kesehatan tentang kebutuhan istirahat tidur pada ibu
hamil
JURNAL
 Assessing first-stage labor progression and its
relationship to complications
Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui kala 1
persalinan normal tanpa terjadinya komplikasi

Sampel:
1341 wanita melahirkan di 3 rumah sakit yang berbeda

Metodelogi:
Metode pertama didasarkan pada penangkapan definisi dilatasi delfi.
Metode lain yang digunakan adaptif model multifaktorial.
Assessing first-stage labor progression and
its relationship to complications
Hasil & Kesimpulan:
- Terdapat kelompok komplikasi dengan persalinan kala I termasuk 272
wanita resiko caesar , 178 dengan perdarahan obstetri, dan 237
dengan depresi neonatal.

- Terjadi pelebaran serviks hingga 6 cm pada 3,5%. Sedangkan dengan

kelahiran normal hanya 30,6%

- Setelah diteliti ternyata tidak semua wanita dapat melahirkan secara

normal, terdapat beberapa tanda masalah sehingga menyebabkan
komplikasi pada kala I persalinan
KALA II
 KALA II (kala pengeluaran)
Dimulai dari pembukaan lengkap (10cm) sampai bayi lahir, proses
ini berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

Tanda dan gejala kala II :

1. Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi
2. Ibu merasakan ingin meningkatkan tekanan pada rektum dan
vaginanya
3. Perineum terlihat menonjol
4. Vulva vagina dan singter ani terlihat membuka
5. Peningkatan pengeluaran lendir dan darah
Diagnosa keperawatan kala II

1. Risiko tinggi cidera pada ibu dan janin b.D penggunaan manuver valsa
secara kontinu
2. Rendah diri situasional yang b.d
 Kurang pengetahuan tentang efek normal dan efek menguntungkan
bersuara atau vokalisasi selama mengedan
 Ketidakmampuan untuk bertahan dalam proses melahirkan tanpa obat
3. Koping individu tidak efektif yang b.d pengarahan persalinan yang
berlawanan dengan keinginan fisiologi wanita untuk mengedan
4. Nyeri yang b.d
 Usaha mengedan dan distensi perineum
 Kontraksi uterus
Cont..
5. Ansietas yang b.d ketidakmampuan mengendalikan
defekasi saat mengedan
6. Ansietas b.d defisit pengetahuan dalam hal tidak
mengatahui sebab-sebab sensai pada perenium
7. Resiko tinggi cedera pada ibu yang b.d
 posisi tungkai ibu pada penompang kaki tidak tepat
 proses persalinan
8. Rendah diri situasional pada ayah yang b.d
ketidakmampuan mendukung ibu dalam tahap akhir
persalinan
9. Resiko infeksi b.d trauma selama persalinan
10. Kecemasan b.d proses persalinan
 KASUS KALA II

Seorang ibu berusia 25 tahun G2P1A0 sedang dirawat diruang bersalin memasuki kala 2 persalinan.
Ibu mengatakan perutnya semakin sakit , tidak tahan lagi dan ingin meneran. Hasil pemeriksaan:
TD : 120/90 mmHg
HR: 80 x/menit
RR: 24 x/menit
Suhu: 36,5 C
Djj : 120 denyut/menit
Kontraksi uterus: 5 x/10 menit
Pembukaan serviks lengkap, porsio tidak teraba, ketuban pecah dan kepala janin sudah terlihat di
introitus vagina, dari pemeriksaan luar ditemukan perineum menonjol vilva vagina dan spinter anus
membuka, penegeluaran lendir bercampur darah semakin meningkat. Setelah 10 menit dipimpin
persalinan, janin tidak lolos dari vagina
ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Nyeri Tekanan
“ ibu mengatakan perutnya semakin sakit, tidak tahan lagi dan ingin Akut mekanik pada
meneran”
bagian
DO: presentasi,
 Pembukaan serviks lengkap dilatasi/peregan
 Klien tampak merintih kesakitan
 Klien tampak gelisah gan jaringan,
 Ketuban pecah, kepala janin terlihat di introitus vagina komprehensif
 TD : 120/80 mmHg saraf, pola
 HR : 80 kali/menit kontraksi
 RR : 24 kali/menit
 Suhu : 36,5 °C semakin intense
 Kontraksi uterus : 5 kali/menit
2. DS : Proses Resiko cedera
" Ibu mengatakan perutnya semakin sakit, tidak tahan lagi dan ingin
meneran“ persali
nan
DO:
 10 menit persalinan,janin tidak lolos dari vagina
 TD:120/90 mmHg
 HR: 80 x/menit
 RR:24 x/menit-suhu:36,5 C
 Djj: 120 denyut/menit
 Kontraksi uterus: 5x/10 detik
DIAGNOSA

NO. Hari/Tanggal Diagnosa Data Tanggal/Hari teratasi

1. Rabu, 9 oktober 2019 Nyeri b.d Kontraksi uterus
2. Rabu, 9 oktober 2019 Resiko cedera b.d proses persalinan
N
ITERVENSI

Intervensi
Hari/tanggal No.d
x Noc Nic Paraf
(tujuan dan kriteria hasil)
Rabu, 9 1. Setelah dilakukan 1. Kaji pengalaman nyeri klien, tentukan
oktober 2019 tindakan keperawatan tingkat nyeri yang di alami
Klien dapat beradaptasi 2. Pantau keluhan nyeri klien (verbal dan
dengan nyeri yang timbul non verbal)
(1hari) 3. Observasi his dan dilatasi serviks
4. Beri kesempatan untuk istirahat
Kriteria hasil: ( terutama bila nyeri), lingkungan yang
1. Klien dapat tenang, nyaman, minimalisasi stressor
melakukan upaya 5. Ajarkan tindakan penurunan nyeri non
relaksasi saat his. invasi (relaksasi)
2. Klien dapat  relaksasi otot
beristirahat saat his  masase pinggang belakang
tidak ada  bernafas perlahan, teratur atau nafas
dalam
6. Anjurkan mobilisasi semampu klien
7. Beri informasi yang akurat untuk
mentolerir rasa sakit
8. Jelaskan alasan mengapa klien dapat
mengalami peningkatan/ penurunan
nyeri
 Intervensi
Hari/tgl/ No.d Noc
jam x (tujuan dan kriteria Nic Paraf
hasil)
2. Setealah dilakukan 1. Orientasikan klien dengan
tindakan keperawatan lingkungan kamarnya
pada klien tidak 2. Jelaskan penggunaan bel dan
mengalami cedera airphone
atau komplikasi 3. Ajarkan klien/lakukan cara
persalinan (selama persalinan yang benar
persalinan) 4. Kaji dan monitor: keadaan bayi,
adanya fetal distress pengeluaran
Kriteria hasil: pervaginam (perdarahan dan air
1. Bayi lahir selamat ketuban), his, tanda komplikasi,
2. Keadaan ibu baik periksa dalam, tanda vital,
kontraksi uterus, kemajuan
persalinan.
5. Lakukan tindakan dan persiapan
persalinan yang aman, siapkan
peralatan resusutasi sebelum
kala III
6. Kolaborasika dengan dokter
untuk penangan medis.
EVALUASI

Hari/ tanggal No. dx SOAP

Rabu, 9 1 S: -
oktober 2019 O:
 Klien tampak mempraktekkan nafas dalam dan mengejan dengan baik
 Klien tampak menahan kesakitan
 TD : 120/80
 HR : 80 kali/menit
 RR : 24 kali/menit
A : Nyeri akut
P : damping klien mengejen

Rabu, 9 2 S:-
oktober 2019 O:
•Keadan umum ibu membaik
•Tampak perinium menonjol
•Bayi sulit dikeluarkan
•TD: 110/70, nadi : 80x/menit, pernapasan: 22x/menit
A: resiko cedera
P: kolaborasikan dengan dokter untuk penanganan medis
Jurnal
 The Effects of Intrapartum Supportive Care
on Fear of Delivery and Labor Outcomes

• Penulis: İsbir, Gözde Gökçe; Serçekuş, Pinar

• Jurnal: Journal of Nursing Research
• Edisi: April 2017 - Volume 25 - Issue 2 - p 112–119
• Jenis: A Single-Blind Randomized Controlled Trial
Latar belakang
• Tugas utama perawat dalam intrapartum adalah Supportive
Care, yaitu memberi kenyamanan dan pengalaman melahirkan
yang baik.
• Banyak yang mengatakan Supportive Care menurunkan takut
dan ansietas serta efek samping daripadanya.
• Namun penelitian yang mendukung pernyataan ini tidak
mencukupi
Metode
Group Group
Intervensi Kontrol
36 36

• Group intervensi diberikan Supportive Care

• Group kontrol diberikan perawatan rumah sakit
biasa
Hasil
• Group intervensi: ketakutan melahirkan lebih rendah baik di
fase aktif maupun transien.
• Group intervensi: skala nyeri lebih rendah pada fase transien.
• Group intervensi: waktu persalinan lebih pendek.
Supportive Care
• Physical support: kontrol lingkungan, positioning, sentuhan,
penggunaan panas dan dingin, hygiene, eliminasi urin, nutrisi.
• Emotional support: pengalihan, ekspresi verbal dan nonverbal,
mengubah pemikiran positif menjadi negatif, doa.
• Instructional support: pernapasan, teknik relaksasi dan
mendorong, acupressure, positioning untuk tahap 1 dan 2,
masase.
• Informational support: rutinitas dan prosedur.
• Advocacy support: menghargai, memastikan keamanan,
memastikan harapan ibu dalam persalinan dan kelahiran,
resolusi konflik, keterlibatan pasangan.
KALA III
Kasus Kala III
• Perempuan berusia 35 tahun telah melahirkan anak kedua
jenis kelamin perempuan 5 menit yang lalu di ruang bersalin,
perawat sudah melakukan injeksi oksitosin dan melakukan
peregangan tali pusat terkendali (PTT). Pasien mengeluh
merasa lemas, pusing,dan cemas terhadap kondisinya, serta
bibir pasien tampak kering. Pasien mengalami rupture
perineum sepanjang 5 cm, dilakukan hecting 6 jahitan dan
mengalami perdarahan sebanyak 240 cc . Hasil pemeriksaan
TD;110/80 mmHg, N; 95x/menit, RR;20x/menit, T; 37,5°C.
 Analisa Data
No. Symptom Etiologi Problem

1. DS : Luka Jalan Lahir Resiko perdarahan

“Saya merasa
lemas” “Saya juga
pusing”

DO :
• TD : 110/80
mmHg
• N : 95
kali/menit
• RR : 20
kali/menit
• T : 37,5ᵒC
No. Symptom Etiologi Problem
1. DS : Kontraksi uterus tidak adekuat Resiko kekurangan
“Saya merasa cairan
lemas”
“ Saya juga
pusing”

DO :
• TD : 110/80
mmHg
• N : 95
kali/menit
• RR : 20
kali/menit
• T : 37,5ᵒC
• Inspeksi : bibir
pasien tampak
kering
No. Symptom Etiologi Problem

1. DS : Trauma perineum dan kebutuhan Ansietas

“Saya cemas untuk perbaikan
terhadap kondisi
saya, apakah saya
baik-baik saja?”

DO :
• N : 95
kali/menit
• RR : 20
kali/menit
• Inspeksi :
wajah pasien
terlihat cemas.
Diagnosa
No Dx. Diagnosa data

1. Resiko perdarahan b.d Luka Jalan Lahir

2. Resiko kekurangan cairan b.d kontraksi uterus tidak adekuat

3. Ansietas b.d trauma perineum dan kebutuhan untuk perbaikan

Hari/
Tanggal
Diagnosa
Keperawatan
NOC
Interv NIC

ensi
Senin/19 Resiko perdarahan Setelah dilakukan perawatan
Septembe b.d luka jalan lahir selama 1x24 jam diharapkan :
r 2019 Kriteria Hasil :
1. Kehilangan darah yang
terlihat
2. Tekanan darah dalam batas
normal sistol dan diastole
3. Tidak ada perdarahan
pervagina
1. Memonitor pasien
secara ketat untuk
perdarahan.
2. Memantau Tanda
tanda vital.
3. Melindungi pasien
dari trauma yang
dapat menyebabkan
perdarahan.
4. Menghindari
prosedur invasive.
Jika diperlukan,
memantau secara
ketat untuk
perdarahan.
5. Pertahankan bed rest
selama perdarahan
aktif.
6. Kolaborasi dalam
pemberian produk
darah (platelet atau
fresh frozen plasma)
Hari/ Diagnosa NOC NIC
Tanggal Keperawatan
Senin/19 Resiko Setelah dilakukan perawatan 1. Rencanakan target
Septemb kekurangan selama 1x24 jam diharapkan : pemberian asupan
er 2019 cairan b.d Kriteria Hasil : cairan untuk setiap
kontraksi uterus 1. Terjadi peningkatan shif, yaitu :
tidak adekuat asupan cairan minimal siang 1000 ml, sore
2000 ml per hari (kecuali 800 ml, dan
ada kontraindikasi). malam 200 ml.
2. Menjelaskan perlunya 2. Catat asupan dan
meningatkan asupan haluaran
cairan. 3. Pantau asupan
peroral minimal 1500
ml/ 24 jam
4. Pantau haluaran
cairan 1000-1500 ml/
24 jam
Hari/ Diagnosa NOC NIC
Tanggal Keperawatan
Senin/19 Ansietas b.d Setelah dilakukan perawatan 1. Gunakan
Septemb trauma selama 1x24 jam pendekatan yang
er 2019 perineum dan diharapkan : tenang dan
kebutuhan Kriteria Hasil : meyakinkan.
untuk 1. Tidak ada peningkatan 2. Nyatakan dengan
perbaikan ketegangan. jelas harapan
2. Mengungkapkan terhadap perilaku
kesadaran akan perasaan klien.
ansietas. 3. Jelaskan semua
3. Mengidentifikasi prosedur dan
carauntuk menurunkan perasaan yang
ataumenghilangkan akan dirasakan.
ansietas. 4. Gunakan suara
4. Melaporkan lembut dengan
bahwaansietas sudah irama lambat
menurunke tingkat yang untuk setiap kata.
dapatdiatasi. 5. Minta klien untuk
5. Kelihatan rileks rileks.
 Evaluasi
No Hari/Tanggal Waktu SOAPIER
Dx.
1. Senin/19 September 13.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah tidak
2019 merasa lemas dan pusing lagi.
O : TD =110/80 mmHg, T=36.5ᵒ,
RR=20 kali/menit, N=85
kali/menit
A : Masalah resiko perdarahan
teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
• Memantau tanda tanda vital
pasien.
• Instruksikan pasien untuk
membatasi aktivitas yang
berat.
No Dx. Hari/Tanggal Waktu SOAPIER
1. Senin/19 September 13.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah tidak
2019 merasa lemas lagi dan tubuh
tidak terasa hangat lagi
O : TD =110/80 mmHg, T=36.5ᵒ,
RR=20 kali/menit, N=85
kali/menit
Bibir pasien tidak terlihat kering
lagi.
A : Masalah resiko kekurangan
cairan teratasi.
P : Intervensi dilanjutkan.
• Pemberian asupan cairan
dilanjutkan.
• Pantau haluaran cairan.
No Dx. Hari/Tanggal Waktu SOAPIER
1. Senin/19 September 13.00 WIB S : Pasien mengatakan sudah mulai
2019 merasa tenang.
O : TD =110/80 mmHg, T=36.5ᵒ,
RR=20 kali/menit, N=85
kali/menit
Wajah pasien tidak terlihat
gelisah.
A : Masalah ansietas teratasi.
P : Intervensi dihentikan.
Jurnal
• Judul: A randomised Controlled Trial of Intravenous versus
Intramuscular Oxytocin in the Prevention of Postpartum
Hemorrhage during the Third Stage of Labor

• Tujuan: Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan

efektivitas pemberian oksitosin intravena atau intramuskular dalam
pencegahan perdarahan postpartum selama tahap III persalinan.

• Jumlah Sampel: 450 wanita hamil yang terdaftar, dibagi kedalam 2

kelompok (kelompok intravena oksitosin dan kelompok
intramuskular oksitosin (225 kasus dalam setiap kelompok)

• Metodelogi: Menggunakan studi terkontrol secara acak di antara

wanita hamil dalam menjalani persalinan pervaginam di Rumah
Sakit Khon Kaen
 • Hasil Penelitian: Secara keseluruhan 450 tunggal wanita hamil
direkrut ke dalam studi di Rumah Sakit Khon Kaen selama masa
studi. Tidak ada perbedaan dalam karakteristik mographic antara
dua kelompok Insiden PPH di intravena dibandingkan oksitosin
intramuskular adalah 2,2% (95% CI 0,01-0,05) dan 4,8% (95% CI
0,02-0,08) (p = 0,03), secara berurut.

Oksitosin intravena dikaitkan dengan tingkat yang lebih rendah dari

PPH bila dibandingkan dengan kelompok oksitosin intramuskular,
tetapi dengan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik (RR
0,45, 95% CI 0,16-1,28)
Kesimpulan
• Tidak ada perbedaan yang signifikan antara oksitosin intravena
dan oksitosin intramuskular di pra ventilasi Post Partum
Hemmorhage (PPH) meskipun pengurangan yang berarti
adalah yang diamati.
• Oksitosin intravena dalam management manusia-tahap III
persalinan harus direkomendasi karena ada bukti kurang Post
Partum Hemmorhage (PPH) dan postpartum kehilangan darah.
Selain itu, penggunaan intravena tidak meningkatkan risiko
efek samping
Kala IV
 Altenatif Diagnosa
Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien yang mengalami kala
IV persalinan adalah :
1. Resiko tinggi defisit volume 6. Resiko tinggi perubahan peran
cairan b.d. Atoni uterus setelah orangtua b.d. Nyeri/keletihan
melahirkan pasca-partum ; kekecewaan
2. Retensi urin b.d. Efek terhadap jenis
persalinan/melahirkan pada kelamin/penampilan bayi baru
sensasi saluran kemih lahir
3. Nyeri b.d. Agen injuri fisik; Luka 7. Perubahan proses keluarga b.d.
akibat proses kelahiran bayi Bertambahnya anggota keluarga
4. Resiko tinggi cedera b.d. baru
Ambulasi dini 8. Menyusui bayi tidak efektif b.d.
5. Resiko tinggi infeksi b.d Kurangnya pengetahuan
pertahanan tubuh primer tidak
adekuat
KASUS KALA 4
Perempuan usia 28 tahun P1A0 mengeluh lemah, merasa

cepat haus, sakit dan perih di daerah luka jahitan episiotomi

di perineum. Wajah pasien tampak pucat, meringis dan

berkeringat, serta ekstremitas terasa dingin.

Dari hasil pemeriksaan didapatkan TD=100/70x menit ,

T=37˚C, HR= 102x/menit, skala nyeri = 6, CRT = 3 detik,

terdapat perdarahan sebanyak 300 cc, luka episiotomi

mediolateral grade 3, lokea rubra, TFU 2 jari dibawah pusar.

Pasien memasuki persalinan kala IV.

PENGKAJIAN
Pengkajian
Tanda tanda vital
Kontraksi uterus
Sumber perdarahan
Distensi kandung kemih
Kondisi jalan lahir
Hasil
TD : 100/70mmhg
T : 37˚C
N : 102x/menit
Kontraksi baik, TFU 2 jari dibawah pusat
Berasal dari jalan lahir sebanyak 300 cc
Tidak terdapat distensi
terdapat luka episiotomi mediolateral
grade II bagian dalam sehingga dilakukan
tindakan jahitan jelujur pada bagian
dalam
 Data Etiologi Masalah
ANALISA DATA
DS : Agen injuri fisik; Nyeri akut
• Pasien mengeluh sakit di daerah luka jahitan luka jahitan
episiotomi episiotomi
• Wajah pasien terlihat meringis
DO :
• Keluar keringat di sekitar wajah pasien
• Skala nyeri = 6
• TTV :
 TD : 100/70 mmHg
 Suhu : 37˚C
 N : 102 x / menit
DS : Pertahanan Resiko infeksi
• Pasien mengeluh sakit dan perih di daerah luka tubuh primer
jahitan episiotomi tidak adekuat
DO : (luka jahitan
• Adanya luka jahitan pada perineum episiotomi)
• P1A0 hari ke-0
• Terdapat lokea rubra
ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS : Kehilangan Resiko tinggi
• Pasien mengeluh lemas dan merasa cepat haus vaskuler yang defisit volume
berlebihan d.h cairan
DO : robekan jalan
• Wajah pucat, berkeringat lahir; episiotomi
• Ekstremitas dingin terlalu lebar
• Perdarahan sebanyak 300 cc
• Luka episiotomi mediolateral grade 3
• Terdapat lokea rubra
• CRT : 3 detik
• TTV :
 TD : 100/70 mmHg
 Suhu : 37˚C
 N : 90 x / menit
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Hari/Tanggal Waktu Diagnosa Keperawatan Hari/Tanggal Paraf
Ditemukan Waktu Teratasi

1. Kamis/09-10-2019 Nyeri akut b.d agen

injuri

2. Kamis/09-10-2019 Resiko infeksi b.d

Pertahanan tubuh
primer tidak adekuat

3. Kamis/09-10-2019 Resiko tinggi defisit

volume cairan b.d
kehilangan vaskuler
yang berlebihan
 Intervensi
NO INTERVENSI PARAF
DIAG-
NOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(NOC) (NIC)

1 Kriteria hasil : 1. Observasi TTV 1. TTV meningkat dapat

1. Pasien 2. Observasi nyeri secara menunjukkan tingkat nyeri
mampu komprehensif termasuk 2. Tingkat nyeri yang
menerapkan lokasi, karakteristik, durasi, teridentifikasi menentukan
teknik frekuensi, kualitas dan faktor tindakan yang sesuai
penurunan nyeri presipitasi 3. Lingkungan yang nyaman
non-
farmakologis
C O R P O R AT E
3. Implementasikan tindakan
untuk kenyamanan fisik
meminimalkan stimulasi
nyeri
(nafas dalam) seperti menciptakan suasana
PRESENTATION TEMPLATES 4. Pereda nyeri non-
2. Pasien yang nyaman farmakologis mengefektifkan
melaporkan 4. Ajarkan pereda nyeri non- kerja obat
nyeri sudah farmakologis seperti nafas 5. Posisi yang tepat dapat
terkontrol dalam, relaksasi meminimalkan terjadinya
3. Nyeri 5. Ajarkan perubahan posisi nyeri
berkurang dan posisi yang nyaman 6.Untuk mengurangi rasa
menjadi skala 3 untuk mengurangi nyeri nyeri dan pasien merasa
4. TTV Normal 6. Kolaborasi pemberian obat nyaman
analgesik

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 64

 Intervensi
NO INTERVENSI PARAF
DIAG-
NOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(NOC) (NIC)

2 Kriteria hasil : 1. Observasi TTV dan tanda 1. Observasi tanda infeksi

1. Meningkatnya infeksi pada luka jahitan mengetahui
penyembuhan 2. Ajarkan ibu untuk merawat ketidaknormalan lebih dini
luka perineum dan perawatan 2. Perawatan perineum yang
2. Bebas tanda luka jahitan secara mandiri rutin dengan antiseptik
tanda infeksi 3. Anjurkan ibu untuk meminimalkan resiko infeksi
(rubot, kalor,
dolor, tumor)
C O R P O R AT E
merawat luka setiap selesai
mandi
3. Merawat luka secara rutin
setelah mandi dapat
luka bekas 4. Anjurkan ibu menjaga
PRESENTATION TEMPLATES mencegah infeksi
jahitan kebersihan genetalia dan 4. Genetalia yang bersih
episiotomi mengganti pembalut sesering bebas dari bakteri patogen
3. TTV normal mungkin sehingga mencegah infeksi
5. Anjurkan pasien untuk 5. Makanan tinggi protein
makan makanan tinggi mempercepat
protein penyembuhan

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 65

 Intervensi
NO INTERVENSI PARAF
DIAG-
NOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
(NOC) (NIC)

3 Kriteria hasil : 1. Tinjau ulang catatan 1. Membantu dalam

1. TTV dalam kehamilan dan persalinan, membuat rencana
batas normal perhatikan faktor faktor keperawatan yang tepat dan
2. Perdarahan penyebab atau memperberat untuk memberikan
berkurang atau perdarahan seperti laserasi, kesempatan mencegah
tidak terjadi retensio plasenta, sepsis, terjadinya komplikasi
perdarahan
3. Haluaran
C O R P O R AT E
abrupsio plasenta, emboli
cairan amnion
2. Perkiraan kehilangan
darah, arternal versus vena
urine adekuat 2. Kaji danPRESENTATION
catat jumlah, tipe
TEMPLATES dan adanya bekuan-bekuan
4. Pasien tidak dan sisi perdarahan; timbang membantu membuat
merasa haus dan hitung pembalut; simpan diagnosa banding dan
bekuan darah, dan jaringan menentukan kebutuhan
untuk dievaluasi oleh dokter penggantian
3. Kaji lokasi uterus dan 3. Derajat kontraktilitas
derajat kontraktilitas uterus uterus membantu dalam
diagnosa banding.

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 66

 4. Perhatikan
hipotensi/takikardia,
perlambatan pengisian
kapiler, kuku, membran
mukosa dan bibir
5. Pantau parameter
hemodinamik, seperti
tekanan vena sentral atau
tekanan bagi arteri pulmonal,
bila ada
6. Ukur masukan cairan dan
haluaran urine
C O R P O R AT E
7. Berikan masukan cairan
peroral secara sedikit tapi
sering /parenteral
PRESENTATION TEMPLATES 8.Meningkatkan relaksasi
8. Berikan lingkungan yang
tenang dan dukungan
psikologis
© 2018 Slidefabric.com All rights reserved.
4. Tanda tanda ni
menunjukkan hipovolemik
dan terjadinya syok.
5. Memberikan pengukuran
lebih langsung dari volume
sirkulasi dan kebutuhan
penggantian
6. Mengetahui adanya
dehidrasi sehingga dapat
segera dilakukan intervensi
yang tepat
7. Mengganti kehilangan
cairan
dapat menurunkan ansietas
dan kebutuhan metabolik
P A G E 67
 EVALUASI
No Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf

1. Kamis/09-10- 14.00 S:
2019 • Pasien mengatakan nyeri telah berkurang
O:
• Skala nyeri : 3
• TD : 110/70 mmHg
• N : 80 x/menit
• Wajah tidak meringis lagi dan pasien mulai
merasa nyaman
A : Masalah belum teratasi
P:
• Observasi TTV setiap 4 jam
• Anjurkan kembali untuk melakukan teknik
nafas dalam dan relaksasi
I:
• Mengobservasi TTV setiap 4 jam
• Mengajarkan kembali teknik nafas dalam dan
relaksasi

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 68

No Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
Kamis/09-10- 20.00 E:
2019 • Pasien tidak merasa nyeri
• Pasien sudah bisa melakukan perubahan posisi
secara nyaman
R : Intervensi dihentikan

2 Kamis/09-10- 14.00 S:
2019 • Pasien masih merasa sedikit perih akibat luka
yang masih mengeluarkan darah
• pasien menyatakan mengerti untuk melakukan
higiene pada alat genetalia, dan merawat luka
perineum
O:
• T : 36,5˚C
• Lokea tidak berbau busuk
• Pasien mampu mendemonstrasikan cara
merawat luka perineum secara mandi dan cara
menjaga kebersihan higiene
A : masalah belum teratasi
P : kolaborasi pemberian antibiotik jika perih
terus berlanjut

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 69

 No Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
Kamis/09-10- 20.00 E:
2019 • Pasien tidak merasakan perih lagi
R : Intervensi dihentikan

3 Kamis/09-10- 14.00 S : pasien mengatakan masih sedikit lemas,

2019 namun tidak seperti pagi tadi, dan kadang kadang
masih merasa haus
O:
• TD : 110/70 mmHg
• N : 80 x/menit
• Perdarahan : 200 cc
• CRT : 3 detik
• Wajah masih sedikit pucat
• Ekstrimitas masih sedikit dingin
A : masalah belum teratasi
P:
• Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas
uterus
• Ukur masukan cairan dan haluaran urin
• Berikan masukan cairan peroral; anjurkan
minum sedikit tapi sering

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 70

 No Hari/Tanggal Waktu Evaluasi Paraf
I:
• Mengkaji lokasi uterus dan derajat
kontraktilitas uterus
• Mengkur masukan cairan dan haluaran urin
• Memberikan masukan cairan peroral; anjurkan
minum sedikit tapi sering

Kamis/09-10- 20.00 E:
2019 • CRT : 2 detik
• Pasien tidak merasa haus lagi
• Rona wajah memerah dan terlihat sudah cukup
segar
• Perdarahan dalam batas normal
• Ekstremitas hangat
R : Intervensi dihentikan

© 2018 Slidefabric.com All rights reserved. P A G E 71

JURNAL
A. Judul jurnal : Uterine activity during the two hours after

placental delivery among low-risk pregnancies

B. Jumlah sampel : 17 wanita yang mengalami kelahiran yang sehat

dan memiliki resiko rendah terhadap hamil tunggal

C. Tujuan : untuk menggambarkan aktifitas uterus dalam 2 jam

pertama setelah kala III (plasenta keluar) pada wanita dengan resiko

rendah hamil tunggal (singleton birth)

D. Hasil :
Penelitian ini adalah untuk mengkarakterisasi aktivitas uterus
selama 2 jam pertama setelah kelahiran plasenta pada 17 wanita
dengan menggunakan tocodynamometer eksternal. Temuan utama
meliputi :
1) Frekuensi kontraksi secara spontan selama 2 jam setelah plasenta
keluar sedikit menurun dari waktu ke waktu
2) Kontraksi rahim akan meningkat ketika diinduksi oleh pemberian
okstitosin dan ketika menyusui bayi, namun tidak ada perubahan
pada gelombang kontraksi rahim saat mendinginkan uterus
dengan menaruh icepack di perut wanita
3) Tidak ada korelasi antara aktivitas uterus dan kehilangan darah
atau rasa nyeri
E. Kesimpulan :
1. Adanya hubungan ibu menyusui dengan pencegahan
perdarahan pada post-partum
2. Adanya hubungan pendinginan rahim dengan pencegahan
perdarahan pada post-partum
Pengkajian Janin
A. Respon Janin Terhadap Periode
Intrapartum

Suplai oksigen untuk janin dapat berkurang dalam beberapa cara:

Reduksi aliran darah melalui pembuluh darah ibu akibat
hipertensi/hipotensi maternal
Reduksi oksigen dari daraj maternal akibat pendarahan
Perubahan sirkulasi janin terjadi akibat kompresi tali pusat, plasenta
terlepas, atau kompresi kepala
Kesehatan janin selama proses persalinan dapat diukur dengan
melihat respon DJJ terhadap kontraksi uterus.
Pola DJJ yang baik, antara lain:
Nilai DJJ 110-160 x/menit
Variabilitas (ketidakteraturan irama jantung normal) normal
Tidak ada perubahan yang memburuk
DDJJ meningkat saat janin bergerak
A. Respon Janin Terhadap Periode
Intrapartum

1. Denyut Jantung Janin (DJJ) normal

DJJ Normal
Frekuensi denyut rata-rata wanita saat tidak sedang bersalin atau
diukur diantara 2 kontraksi. Rentang normal: 110-160 x/menit
Takikardi
Frekuensi DJJ ˃ 160x/menit. Ini adalah tanda awal hipoksia janin.
Bradikardi
Frekuensi DJJ ˂ 110 x/menit. Ini adalah tanda akhir hipoksia janin dan
diketahui timbul sebelum kematian janin.
Cont..
• Variabilitas (Ketidakteraturan irama jantung
normal)
a. Variabilitas pendek adalah perubahan DJJ dari
satu denyut ke denyut berikutnya
b. Variabilitas jangka panjang adalah siklus ritmik
dasar dan biasanya terdapat 3-5 siklus/menit
c. Tidak ada variabilitas: 0-2 dpm, variabilitas
normal: 3- 5 menit, variabel rata-rata: 6-10
dpm, variabilitas moderat: 11-25 dpm,
variabilitas nyata˃25 dpm.
2. Perubahan Periodik Pada DJJ
1. Akselerasi (Peningkatan)
2. Deselerasi (Penurunan)
a.Deselerasi dini
b.Deselerasi lambat
c.Deselerasi variabel
d.Deselerasi memanjang
B. TEKNIK PEMANTAUAN
1. Auskultasi periodik: DJJ
Digunakan untuk menemukan adanya takikardi, bradikardi, aritmia

2. Pemantauan Janin Secara Elektronik (Elektronik Fetal Monitoring

a. Ultrasound transducer
Gelombang bunyi berfrekuensi tinggi menunjukkan kerja mekanis jantung
janin.
Periode antepartum & intrapartum

b. Fonotranducer
Mikrofon yang memperkuat bunyi, mencerminkan bunyi yang berlebihan
ketika ibu sedang dalam persalinan
Tidak dipakai untuk pemantauan antepartum

c. Tokotransducer
Mengukur frekuensi dan durasi kontraksi rahim secara transabdomen.
Periode antepartu & intrapartum
3. Metode Lain Untuk Mengevaluasi
Kesejahteraan Janin
• Sampel Darah
Digunakan untuk menentukan pH janin guna mencegah asidosis.
Sampel darah dari kulit kepada janin diambil secara transvertikal
setelah ketuban pecah.
• Stimulasi Janin
Stimulasi kulit kepala dengan memakai tekanan digital selama
pemeriksaan dalam dan stimulasi vibroakustik.
4. Mengenali pola EFM
a. Pola DDJ Pasti

• DJJ normal (110-160 x/menit), akselerasi, deselerasi dini, deselerasi variasi

ringan.

b. Pola DJJ meragukan

• Peningkatan atau penurunan DJJ nilai normal yang progesif
• Takikardi di atas 160 x/menit
• Penurunan variabilitas nilai normal secara progresif
• Deselerasi dengan variasi berat (DJJ˂70 x/menit dan berlangsung selama 30-60
detik, penurunan variabilitas)
• Deselerasi lambat, terutama deselerasi berulang dn deselerasi yang tidak dapat
dikoreksi
• Hilangnya variabilitas
• Deselarsi memanjang
• Bradikardi berat