CHRONIC CEPHALGIA SUSP.

MIGRAIN, ISK

Pembimbing: dr. Agus Fitrianto Sp.A

Oleh : Oleh :
Prajna Paramita G4A017028 Anindita Farhana B 1820221082 Farida
Rizki Maulana Tsani G4A017029 Nurhayati 1820221093
Tri Ratna Fauziah G4A017063 Selly Merlyana 1820221106
Intan M. Ulla G4A017078 Fadhli Dzil I 1820221075

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK | RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

FAKULTAS KEDOKTERAN | UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2019
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Identitas Pasien

Identitas Pasien
Nama : An. E
Usia : 14 tahun 15 hari
Jenis kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Jawa
Alamat : Sikapat 1/3, Banyumas
Tanggal masuk RSMS : 14 Mei 2019 pukul 10.20 WIB
Tanggal masuk Aster : 14 Mei 2019 pukul 13.45 WIB
Tanggal periksa : 14 Mei 2019 pukul 22.30 WIB
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri kepala

Keluhan Tambahan: Demam,nyeri berkemih, BAK sering seperti teh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dari poli RSMS dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri kepala
dirasakan terus-menerus dan semakin memberat. Nyeri kepala dirasakan cekot-cekot di bagian dahi dan
kepala bagian belakang, nyeri kepala berkurang saat pasien mengkonsumsi obat paracetamol yang
didapatkan dari puskesmas, nyeri kepala dirasakan pertama kali saat peralihan dari SD ke SMP. Pasien
mengatakan tidak ada masalah dengan teman-temannya dan keluarga , pasien tidak mengeluhkan nyeri
di bagian wajah. Pada saat nyeri kepala pasien tidak mengeluh mengeluarkan air mata namun pasien
merasa mual tapi tidak muntah. Nyeri kepala terkadang diraakan setelah pasien kelelahan beraktivitas.
Riwayat pingsan, penurunan pengelihatan, pendengaran, kejaang, muntah menyemprot tanpa mual
disangkal.
5 HSMRS pasien mengeluh demam, nyeri bak, bak seperti teh. Pasien mengaku jarang minum air
sebelum demam. Pasien tidak mengeluh nyeri pinggang, psien 4 hari dirawat di RS majenang dengan
diagnosis cephalgia kronik, hipertensi, isk. Pasien mendapatkan obat Claneksi kapsul 3x500 mg,
Paracetamol table 3x500 mg, captopril 1x12.5 mg. kemudian dirujuk ke poli anak RSMS.
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK RPD & RPSE

Riwayat Penyakit Sosial, Ekonomi,

Dahulu Lingkungan
• Pasien tinggal dirumah bersama nenek
ayah ibu kakak adik)
Riwayat alergi (-) • 1 rumah dengan 2 kamar tidur dan 1
Riwayat asma (-) kamar mandi dalam rumah,
Riwayat keluhan serupa (-) pencahayaan baik
• Sumber air untuk mandi dan minum
dan makan dari sumur
• Pekerjaan orang tua yaitu buruh tani
• Kebiasan mencuci tangan kurang baik
• Pendapatan perbulan 1.200.000

Kesan : Sosial Ekonomi rendah

CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK RPK

Riwayat Penyakit Riwayat Penyakit Keluarga/

Keluarga Teman/Tetangga
(yang ditularkan)
(yang diturunkan)
• Riwayat Hipertensi (+) pada
Riwayat keluhan serupa (-)
ibu pasien
• Riwayat DM (-)
• Riwayat Asma (-)
• Riwayat Alergi (-)
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Riwayat Pribadi

RIWAYAT PRIBADI

Prenatal Natal Post-natal

• Pasien lahir dari ibu
G2P1A0 usia 28 tahun usia
kehamilan 37 minggu
• ANC rutin di bidan 4x
• Riwayat infeksi (-)
• Riwayat HT gestasional (+)
• Riwayat DM Gestasional
(-)
• Lahir di bidan • Riwayat
pervaginam, bayi hiperbilirubinemia (-)
langsung menangis • Riwayat trauma (-)
• BBL 2500 gr • Riwayat sianosis (-)
• PBL 48 cm

Kesimpulan : Riwayat kehamilan dan persalinan baik

 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Riwayat Keluarga

RIWAYAT
KELUARGA

DBD

Keterangan :
Laki-laki

Perempuan
45th
Pasien 42th

Cephalgia
18th
14th 3.5th
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Riwayat Makan

RIWAYAT MAKANAN
0-9 bulan  ASI eksklusif
9 bulan – 2 tahun  ASI + MP ASI + Bubur Bayidan
makanan yang dilumatkan
> 2 Tahun – Sekarang  makanan biasa (nasi sayur
daging ikan) porsi secukupnya 3x/hari

Kesimpulan:
Kualitas Baik
kuantitas baik
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Perkembangan & Kepandaian

MOTORIK HALUS MOTORIK KASAR BAHASA SOSIAL

1 bln : menatap ibu
3 bln : berusaha
meraih benda
6 bln: memasukkan
benda ke mulut
12 bln: mencari mainan
24 bln: belajar makan sendiri
2 bln : mengangkat kepala
3 bln : menggerakkan kepala
6 bln : meraih benda
9 bln: tengkurap
12 bln: berdiri, berjalan
24 bln: mulai berlari
1 bln : mengeluarkan suara
3 bln: mengoceh spontan
6 bln: menirukan bunyi
12 bln: mengucap 1-2 kata
18 bln: meniru kata sederhana
24 bln: menyusun kalimat
sederhana
1 bln : tersenyum
3 bln : tertawa
9 bln : tersenyum saat
melihat benda
menarik
12 bln: tepuk tangan
24 bln: bermain aktif

Kesimpulan:
Perkembangan motorik halus, motorik kasar, bahasa dan sosial sesuai usia
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Vaksinasi

VAKSINASI DASAR ULANGAN

JENIS USIA TEMPAT USIA TEMPAT

BCG 1 bulan Puskesmas - -

DPT-HIB 2, 3, 4 bulan Puskesmas - -

Kesimpulan:
POLIO 0, 2, 3, 4 bulan Puskesmas - -
Imunisasi
HEPATITIS B 2, 3, 4 bulan Puskesmas - - lengkap sesuai
usia
CAMPAK 9 bulan - - -
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Anamnesis Sistem

ANAMNESIS SISTEM
o
Sistem Kardiovaskuler : Tidak ada keluhan
o
Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
o
Sistem Saraf : Nyeri kepala
o
Sistem GIT : Tidak ada keluhan
o
Sistem Urogenital : Nyeri saat BAK, Bak seperti teh
o
Sistem Muskuloskeletal : Tidak ada keluhan
o
Sistem Integumentum : Tidak ada keluhan
o
Sistemik : Demam
 CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Faktor Risiko

FAKTOR RISIKO
(yang berhubungan dengan penyakit yang diduga)

o
Menahan BAK terlalu sering
o
Higiene kurang baik
o
Cara mencebok yang salah
o
Ibu mengalami hipertensi
CHRONIC CEPHALGIA SUSP. MIGRAIN, ISK Kesimpulan

KESIMPULAN (berdasarkan anamnesis, penyakit yang mungkin

diderita)

1. Cephalgia kronik
2. Migrain
3. SOL
4. Sinusitis
5. TTH
6. Cluster
7. ISK
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Baik Status Gizi & Antropometri
Kesadaran : Compos mentis

Vital sign Usia: 14 tahun

TD : 120/90 mmHg BB: 34 kg
Nadi : 118 x/menit, PB: 144 cm
isi dan tegangan cukup, • WAZ = -2,03 SD
regular • HAZ = - 2,44 SD
Respiratory Rate : 20 x/menit, reguler • WHZ = - 0,5 SD
Suhu : 36.4 0C per axilla
• Kesimpulan: Status gizi baik
dengan moderate malnutrition
TABEL WAZ
MENURUT
DEPKES
TABEL HAZ
MENURUT
DEPKES
TABEL WHZ
MENURUT
DEPKES
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : Bentuk mesocephal,
Pemeriksaan thorax
Rambut : Hitam, distribusi rata, tidak
Dinding : Gerak simetris, retraksi (-)
mudah dicabut
Paru : SD Vesikuler +/+, RBK (-), RBH (-),
Wajah : Dismorfik (-)
Wheezing (-)
Mata : CA -/-, SI -/-, pupil bulat isokor
Jantung : S1>S2, gallop (-), murmur (-), bising
3mm/3mm, RC +/+, mata cekung
(-),palpasi kuat angkat (-
-/-, air mata +/+
Pemeriksaan abdomen
Hidung : Discharge (-), nch (-)
Datar, distensi (-), BU (+) normal, timpani
Telinga : serumen (-)
seluruh kuadran, NT supra pubis (+)
Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+)
Hepar/lien: Tidak teraba pembesaran
Tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), lidah
Pemeriksaan ekstremitas
typoid (-)
AH +/+/+/+, RF +/+/+/+, RP -/-/-/-
Leher : Pembesaran KGB (-) , kaku
kuduk (-), deviasi trakea (-)
 Pemeriksaan Fisik

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan bebas bebas bebas bebas
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Tonus Normo Normo tonus Normo tonus Normo tonus
Ref.fisiologis Biceps (+) N Biceps (+) N Patella (+) N Patella (+) N
Triceps (+) N Triceps (+) N
Ref.patologis Hoffman (-) Hoffman (-) Babinsky (-) Babinsky (-)
Tromer (-) Tromer (-) Chaddock (-) Chaddock (-)

Klonus - -
Tanda meningeal Brudzinsky sign I, II, III, IV tidak ada, kernig sign (-)

Sensibilitas Normal Normal Normal Normal

Akral hangat hangat hangat hangat
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(14/05/2019) RS MAJENANG

o Hemoglobin : 15,9 g/dL Hitung jenis

o Basofil : 0,1
o Leukosit : 9.0 /mm3 o Eos : 0,0 (L)
o Hematokrit : 45 % o Btg : 0,5
o Eritrosit o Segmen : 82,4 (H)
: 6.6 juta/mm3
o Limfosit : 8.8 (L)
o Trombosit : 379.000/mm3 o Monosit : 8.2 (H)
o MCV : 79 fL
o MCH : 28 pg/cell
o MCHC : 36 %
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN Urine lengkap

(09/05/2018)

o warna : Kuning
o Bau : Khas
o Eritrosi : 21-34
o Leukosit : 4-7
o Kristal :-
o Selinder :-
o Epitel : 25-37
o Bakteri : +1
o Protein : +1
 Resume

RESUME
ANAMNESIS Pemeriksaan Fisik
- Nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu, demam, nyeri • Tanda Vital:
berkemih, dan BAK seperti teh.
- 5 HSMRS pasien mengeluhkan demam, nyeri TD : 120/90 (presentil >99)
berkemih, BAK sering dan seperti teh Nadi : 118 x/menit regular isi cukup
- Pasien mengaku jarang minum sebelum demam RR : 20x/menit tipe regular
- 4 HSMRS RSMS sempat dirawat di RS Majenang Suhu : 36.4 derajat celcius
dengan diagnosis Cephalgia kronik, hipertensi dan
ISK • KU/Kes : BAIK/CM
- 15/05/2019 pasien datang ke poli anak RSMS • Air mata (+)
dengan keluhhan nyeri kepala sejak 1 tahun yang • Abdomen nyeri tekan (+) supra
lalu dirasakan cekot-cekot di bagian dahi dan
kepala bagian belakang
pubis
 Resume

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (Urin lengkap)
o warna : Kuning
o Bau : Khas
o Eritrosi : 21-34
o Leukosit : 4-7
o Kristal :-
o Selinder : -
o Epitel : 25-37
o Bakteri : +1
o Protein : +1
 Daftar Masalah

Sindrom I Sindrom II

• Nyeri kepala sejak 1 tahun yang lalu • Nyeri saat BAK sejak 5hr SMRS
• Nyeri kepala bagian depan dan • Bak seperti teh
belakang • Suhu 37 derajat celcius
• Nyeri kepala terasa berdenyut • Riwayat demam
• Nyeri kepala terasa memberat saat
aktivitas dan mereda saat setelah
minum paracetamol
• Nyeri kepala disertai mual
• TD : 120/90 mmHg (persentil > 99)
 Daftar Masalah

Sindrom III Sindrom IV

• Nyeri pad bagian tengkuk • WAZ : -2,03

• TD : 120/90 mmHg • HAZ : -2,44
• WHZ : -0,5

• Status gizi baik dengan moderate

malnutrition
 Diagnosis

Diagnosis Banding Diagnosis Kerja

1. Cephalgia 1. Cephalgian kronik e.c susp
2. Migraine migraine
3. TTH 2. ISK
4. Cluster 3. Hipertensi Grade II
5. ISK 4. Satus gizi baik dengan
6. Hipertensi moderate malnutrition
 Terapi

Terapi
Terapi Edukasi
Medikamentosa
• Jangan menahan BAK
• Infus D5% 10 TPM • Minum air putih
• INJ Ampicilin 3x1 gr • Membasuh kemaluan dari depan
• kebelakang setelah BAK dan BAB
INJ Furosemide 2x15 mg
• INF Paracetamol 340 mg
• PO Captopril 2x6,25 mg
• PO ambroxol syr 3x1/2 Cth
 Usulan dan Prognosis

Usulan Pemeriksaan Penunjang

- Ct Scan Kepala

Monitoring Prognosis
- Monitoring keadaan umum Ad vitam : ad bonam
dan tanda vital Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : ad bonam
TERIMA KASIH