Tugas PPK oleh : dr.

Zahara Amalia (internship)

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

KSM BEDAH
RS KARTIKA CIBADAK
2021
APPENDISITIS
ICD-10: K35.80: Acute Appendicitis
No. ICPC II : S87 Appendicitis

Appendisitis didefinisikan sebagai peradangan lapisan dalam dari apendiks

vermiform yang menyebar ke bagian lain.
Apendisitis akut adalah radang yang timbul secara mendadak pada apendik/usus
1. Pengertian (Definisi)
buntu dengan jangka waktu < 2 minggu, merupakan salah satu kasus akut abdomen
yang paling sering ditemui dan jika tidak segera ditangani dapat menyebabkan
perforasi.
Obstruksi lumen merupakan penyebab utama apendisitis. Fekalit merupakan
penyebab tersering dari obstruksi apendiks. Penyebab lainnya adalah hipertrofi
jaringan limfoid, sisa barium dari pemeriksaan roentgen, diet rendah serat, dan
cacing usus termasuk ascaris. Trauma tumpul atau trauma karena colonoscopy dapat
mencetuskan inflamasi pada apendiks. Post operasi apendisitis juga dapat menjadi
penyebab akibat adanya trauma atau stasis fekal. Frekuensi obstruksi meningkat
Etiologi dengan memberatnya proses inflamasi.
Penyebab lain yang diduga dapat menyebabkan apendisitis adalah erosi mukosa
apendiks karena parasit seperti E. Histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan
peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap
timbulnya apendisitis. Konstipasi akan meningkatkan tekanan intrasekal, yang
berakibat timbulnya sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan
kuman flora kolon biasa. Semuanya akan mempermudah terjadinya apendisits akut
Patofisiologi Appendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma
Obstruksi lumen yang tertutup disebabkan oleh hambatan pada bagian proksimalnya
dan berlanjut pada peningkatan sekresi normal dari mukosa apendiks yang distensi.
Obstruksi tersebut mneyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami
bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding
appendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan intralumen.
Kapasitas lumen apendiks normal hanya sekitar 0,1 ml. Jika sekresi sekitar 0,5 dapat
meningkatkan tekanan intalumen sekitar 60 cmH20. Manusia merupakan salah satu
dari sedikit makhluk hidup yang dapat mengkompensasi peningkatan sekresi yang
cukup tinggi sehingga menjadi gangrene atau terjadi perforasi
Tekanan yang meningkat tersebut akan menyebabkan apendiks mengalami hipoksia,
menghambat aliran limfe, terjadi ulserasi mukosa dan invasi bakteri. Infeksi
menyebabkan pembengkakan apendiks bertambah (edema) dan semakin iskemik
karena terjadi trombosis pembuluh darah intramural (dinding apendiks). Pada saat
inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium. Gangren
dan perforasi khas dapat terjadi dalam 24-36 jam, tapi waktu tersebut dapat berbeda-
beda setiap pasien karena ditentukan banyak faktor
 Bila sekresi mukus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan
menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus
dinding. Peradangan timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga
menimbulkan nyeri didaerah kanan bawah. Keadaan ini disebut dengan apendisitis
supuratif akut
Bila kemudian arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti
dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding
yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi
Infiltrat apendikularis merupakan tahap patologi apendisitis yang dimulai
dimukosa dan melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48 jam
pertama, ini merupakan usaha pertahanan tubuh dengan membatasi proses radang
dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga
terbentuk massa periapendikular. Didalamnya dapat terjadi nekrosis jaringan berupa
abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses, apendisitis akan
sembuh dan massa periapendikular akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan
mengurai diri secara lambat
Keluhan Utama: Nyeri perut
RPS: Nyeri abdominal di daerah epigastrium. Mula-mula nyeri dirasakan samar-
samar dan tumpul yang merupakan nyeri viseral di daerah epigastrium atau sekitar
umbilicus. Setelah beberapa jam nyeri berpindah dan menetap di abdomen kanan
bawah (titik Mc Burney). Nyeri akan bersifat tajam dan lebih jelas letaknya
sehingga berupa nyeri somatik setempat. Bila terjadi perangsangan peritonium
biasanya penderita akan mengeluh nyeri di perut pada saat berjalan atau batuk.
2. Anamnesis Keluhan disertai anoreksia, obstipasi dan diare pada anak-anak, mual dan muntah –
muntah. Suhu badan sub febril 37.5 – 38.50C, sampai terjadi penyulit dimana suhu
badan akan meningkat sampai 400C.
Gejala appendisitis akut pada anak-anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya
rewel dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya.
Karena gejala yang tidak spesifik ini sering diagnosis appendisitis diketahui setelah
terjadi perforasi.
RPD: Nyeri yang hilang timbul terutama di perut kanan bawah
3. Pemeriksaan fisik  Inspeksi
Kadang sudah terlihat waktu penderita berjalan sambil bungkuk dan memegang
perut. Penderita tampak kesakitan. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran
spesifik. Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi.
Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses appendikuler.
 Palpasi
1. Rovsing’s sign: positif jika dilakukan palpasi dengan tekanan pada kuadran
kiri bawah dan timbul nyeri pada sisi kanan
2. Psoas sign/ Obraztsova’s sign: pasien dibaringkan pada sisi kiri, kemudian
dilakukan ekstensi dari panggul kanan, positif jika timbul nyeri pada kanan
bawah
3. Obturator sign: dilakukan fleksi panggul dan dilakukan rotasi internal pada
panggul. Positif jika timbul nyeri pada hypogastrium atau vagina
4. Blumberg’s sign/ Rebound sign atau nyeri lepas: palpasi pada kuadran kanan
bawah kemudian dilepaskan tiba-tiba
5. Dunphy’s sign: pertambahan nyeri pada testis kanan bawah dengan batuk
6. Ten horn sign: nyeri yang timbul saat dilakukan traksi lembut pada korda
spermatic kanan
7. Nyeri pada daerah cavum Douglas
8. Nyeri pada pemeriksaan rectal toucher jam 9-12
 9. Skor Alvarado >6

Variables Clinical Features Score

Symptoms Migratory RIF pain 1
Anoreksia 1
Nausea and vomiting 1
Signs Tenderness (RIF) 2
Rebound tenderness 1
Elevated temperature 1
Laboratory Leucocytosis 2
Neutrophil shift to left 1
Total Score 10
Keterangan Alavarado score :
Dinyatakan appendicitis akut bila > 7 point
Modified Alvarado score (Kalan et al) tanpa observasi of Hematogram:
1 – 4 dipertimbangkan appendicitis akut
5 – 6 possible appendicitis tidak perlu operasi
7 – 9 appendicitis akut perlu pembedahan
Penanganan berdasarkan skor Alvarado :
1 – 4 : observasi
5 – 6 : antibiotic
7 – 10 : operasi dini
 Auskultasi
Peristaltik usus sering normal. Peristaltik dapat hilang karena ileus paralitik
pada peritonitis generalisata akibat appendisitis perforata. Pemeriksaan colok
dubur akan didapatkan nyeri kuadran kanan pada jam 9-12. Pada
appendisitis pelvika akan didapatkan nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok
dubur. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci
diagnosis adalah nyeri terbatas sewaktu dilakukan colok dubur. Colok dubur
pada anak tidak dianjurkan. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator
merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak
apendiks. Uji psoas dilakukan dengan rangsangan m. psoas lewat
hiperekstensi atau fleksi aktif. Bila apendiks yang meradang menempel di
m.psoas, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji obturator digunakan
untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m.obturator
internus yang merupakan dinding panggul kecil. Dengan gerakan fleksi dan
endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang, pada apendisitis pelvika
akan menimbulkan nyeri
Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium darah perifer lengkap
Penunjang a. Pada pasien dengan apendisitis akut, 70-90% hasil laboratorium nilai
leukosit dan neutrofil akan meningkat, walaupun bukan penanda utama.
b. Pada anak dengan keluhan dan pemeriksaan fisik untuk karakteristik
apendisitis akut, akan ditemukan pada pemeriksaan darah adanya lekositosis
11.000-14.000/mm3, dengan pemeriksaan hitung jenis menunjukkan
pergeseran kekiri hampir 75%.
c. Jika jumlah lekosit lebih dari 18.000/mm3, maka umumnya sudah terjadi
perforasi dan peritonitis.
d. Penanda respon inflamasi akut (acute phase response) dengan menggunakan
CRP (C-Reactive Protein).
e. Pemeriksaan urinalisa dapat digunakan sebagai konfirmasi dan
menyingkirkan kelainan urologi yang menyebabkan nyeri abdomen.
 f. Pertimbangkan adanya kehamilan ektopik pada wanita usia subur dan
lakukan pengukuran kadar HCG.
Foto polos abdomen
a. Pada apendisitis akut, pemeriksaan foto polos abdomen tidak banyak
membantu. Mungkin terlihat adanya fekalit pada abdomen sebelah kanan
bawah yang sesuai dengan lokasi apendiks, gambaran ini ditemukan pada
20% kasus.
b. Kalau peradangan lebih luas dan membentuk infiltrat maka usus pada bagian
kanan bawah akan kolaps.
c. Dinding usus edematosa, keadaan seperti ini akan tampak pada daerah kanan
bawah abdomen kosong dari udara.
d. Gambaran udara seakan-akan terdorong ke pihak lain.
e. Proses peradangan pada fossa iliaka kanan akan menyebabkan kontraksi
otot, sehingga timbul skoliosis ke kanan.
f. Gambaran ini tampak pada penderita apendisitis akut. Bila sudah terjadi
perforasi, maka pada foto abdomen tegak akan tampak udara bebas di bawah
diafragma. Kadang-kadang udara begitu sedikit sehingga perlu foto khusus
untuk melihatnya.
g. Foto polos abdomen supine pada abses appendik kadang-kadang memberi
pola bercak udara dan air fluid level pada posisi berdiri/LLD (decubitus),
kalsifikasi bercak rim-like (melingkar) sekitar perifer mukokel yang asalnya
dari apendik.
h. Pada apendisitis akut, kuadran kanan bawah perlu diperiksa untuk mencari
appendikolit: kalsifikasi bulat lonjong, sering berlapis.
Ultrasonografi
Bila hasil pemeriksaan fisik meragukan, dapat dilakukan pemeriksaan USG,
terutama pada wanita, juga bila dicurigai adanya abses. Dengan USG dapat dipakai
untuk menyingkirkan diagnosis banding seperti kehamilan ektopik, adnecitis dan
sebagainya
Barium enema
Suatu pemeriksaan x-ray dengan memasukkan barium ke colon melalui anus.
Pemeriksaan ini dapat menunjukkan komplikasi-komplikasi dari appendisitis pada
jaringan sekitarnya dan juga untuk menyingkirkan diagnosis banding.
Appendicogram memiliki sensitivitas dan tingkat akurasi yang tinggi sebagai
metode diagnostik untuk menegakkan diagnosis appendisitis khronis. Dimana akan
tampak pelebaran/penebalan dinding mukosa appendiks, disertai penyempitan
lumen hingga sumbatan usus oleh fekalit.
CT-scan
Dapat menunjukkan tanda-tanda dari appendisitis. Selain itu juga dapat
menunjukkan komplikasi dari appendisitis seperti bila terjadi abses.
Laparoscopi
Suatu tindakan dengan menggunakan kamera fiberoptic yang dimasukan dalam
abdomen, appendiks dapat divisualisasikan secara langsung. Tehnik ini dilakukan di
bawah pengaruh anestesi umum. Bila pada saat melakukan tindakan ini didapatkan
peradangan pada appendiks maka pada saat itu juga dapat langsung dilakukan
pengangkatan appendiks.
Histopatologi
Pemeriksaan histopatologi adalah standar emas (gold standard) untuk diagnosis
appendisitis akut. Ada beberapa perbedaan pendapat mengenai gambaran
histopatologi appendisitis akut. Perbedaan ini didasarkan pada kenyataan bahwa
belum adanya kriteria gambaran histopatologi appendisitis akut secara universal dan
tidak ada gambaran histopatologi apendisitis akut pada orang yang tidak dilakukan
 operasi. Riber et al, pernah meneliti variasi diagnosis histopatologi appendisitis
akut. Hasilnya adlah perlu adanya komunikasi antara ahli patologi dan antara ahli
patologi dengan ahli bedahnya.
a. Diagnosis Klinis : Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang.
b. Skor 9-10 dengan Sistem skor Alvarado :
Gejala klinis : Nyeri kanan bawah (RIF) migrans : 1

Anoreksia : 1

Nausea, muntah : 1

Tanda klinis : Nyeri tekan di titik McBurney : 2

Nyeri lepas : 1

Peningkatan temperatur : 1
Penegakan
Diagnosis Laboratorium : Leukositosis : 2

Bergeser ke kiri (tanda diff counat) : 1

Laboratory Markers:
 Leukositosis (leukosit >12ribu)
 Neutrofilia (shift to the left)
Urinalisa : untuk differential diagnosa dengan KET dan batu traktus urinarius
USG positif apabila:
1. Appendix dengan diameter anteroposterior 7 mm atau lebih
2. Didapatkan suatu appendicolith
3. Adanya cairan atau massa periappendix
CT Scan positif apabila:
1. Appendix dilatasi lebih dari 5-7 mm pada diameternya
2. Dinding pada appendix yang terinfeksi akan mengecil sehingga memberi
gambaran “halo”
5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut
6. Diagnosis banding  Cholecystitis akut

 Divertikel Mackelli

 Crohn disease

 Gastroenteritis

 Enteritis regional

 Pankreatitis

 Limfadenitis mesenterica
  Batu Ureter atau batu Ginjal

 Cystitis

 Peradangan Pelvis

 Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

 Salphingitis akut
8. Terapi Medikamentosa:
- Buat akses IV dan berikan terapi kristaloid agresif pada pasien dengan tanda-
tanda klinis dehidrasi atau septikemia
- Antiemetik
- Analgetik:
-Morfin sulfat
- Antibiotik:
1. Golongan Penicillin
-Piperacillin dan Natrium Tazobactman
-Ampisillin-sulbactam
-Ticarcillin/klavulanat
2. Golongan Cephalosporin
-Cefazolin
-Cefoxitin
-Cefepime
3. Aminoglikosida
-Gentamicyn
4. Carbapenem
-Meropenem
-Ertapenem
5. Fluoroquinolon
-Ciprofloxacin
-Levofloxacin
-Moxifloxacin
6. Agen antiinfeksi
-Metronidazole
-Tigecycline
Non Medikamentosa:
Operatif: Apendektomi (ICD-9: 47.0: Appendectomy), Laparoskopi
appendiktomi (ICD-9: 47.01: Laparoscopy appendictomy)
- Operasi cito dalam bius spinal atau umum
- Apendektomi terbuka
- Terapi konservatif jika ditemukan periapendikuler infiltrate
- Lama perawatan: 3 hari jika tidak perforasi, 5 hari jika perforasi

Non operatif: (-)

- Bed rest total posisi fowler (anti Trandelenburg)
- Pasien dengan dugaan apendisitis sebaiknya tidak diberikan apapun melalui
mulut.
- Penderita perlu cairan intravena untuk mengoreksi jika ada dehidrasi.
- Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung dan untuk
mengurangi bahaya muntah pada waktu induksi anestesi.
 - Anak memerlukan perawatan intensif sekurang-kurangnya 4-6 jam sebelum
dilakukan pembedahan.
- Pipa nasogastrik dipasang untuk mengosongkan lambung agar mengurangi
distensi abdomen dan mencegah muntah.

9 Kompetensi Dokter Spesialis Bedah

1. Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi
2. Menjelaskan tentang rencana tindakan/ pengobatan
3. Menjelaskan tentang diet yang boleh dan tidak boleh
4. Menjelaskan tentang aktivitas selama pengobatan
11. Edukasi
5. Menjelaskan tentang manajemen nyeri
6. Menjelaskan tentang obat yang diberikan
7. Menjelaskan tentang rencana tindak lanjut
8. Lain-lain
a. Perforasi appendix
Komplikasi b. Peritonitis umum
c. Sepsis
Ad vitam: Dubia ad bonam
12. Prognosis Ad sanationam: Dubia ad bonam
Ad fungsionam: Dubia ad bonam
14. Penelaah kritis dr. Antony. SpB
Sembuh: Kriteria pulang jika ada perbaikan klinis minimal 3hari perawatan (gejala
klinis infeksi reda, laboratorium normal dan tidak terjadi infeksi pada luka operasi )
15. Indikator medis
Stabil: Keluhan nyeri perut kanan bawah tidak ada
Boleh pulang: Kriteria pulang jika ada perbaikan klinis minimal 3hari perawatan
De Jong,.W., Sjamsuhidajat, R., 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC.
Jakarta.
Bakker OJ, Go PM, Puylaert JB, Kazemier G, Heij HA, Werkgroep richtlijn
Diagnostiek en behandeling van acute appendicitis. Guideline on diagnosis
and treatment of acute appendicitis: imaging prior to appendectomy is
recommended. 2010. Ned Tijdschr Geneeskd 54:A303 (I)
Craig, S., Inceu, L. and Taylor, C., 2011. Appendicitis. Emedicine Medical
Reference Site. (I)
Gorter, Hasan, Marguerite et al. Diagnosis and Management of Acute Appendicitis.
16. Kepustakaan EAES Consensus Development Conference 2015. Surg Endosc. 2016.
30:4668–90. (I)
Korndorffer JR Jr, Fellinger E, Reed W. SAGES Guideline for Laparoscopic
Appendectomy. Surg Endosc, 2010:p757–61. (I)
Ohle R, O’Reilly F, O’Brien KK, Fahey T, Dimitrov BD. The Alvarado score for
predicting acute appendicitis: a systematic review. 2011. BMC Med
doi:10.1186/1741-7015-9-139 (I)
Schwartz, Spencer, S., Fisher, D.G., 1999. Principles of Surgery sevent edition. Mc-
Graw Hill a Division of The McGraw-Hill Companies. Enigma an Enigma
Electronic Publication.