PMKP

PENINGKATAN MUTU
DAN
KESELAMATAN PASIEN
Dr. Luwiharsih,MSc
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 1

dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2011 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 – 2018
PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA
o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS
(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 –
2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS (1995 – 2001)
KONSEP PENINGKATAN MUTU DALAM
STANDAR AKREDITASI VERSI 2012
memperkecil
(reduction) Risiko
Perlu risiko pada diproses klinis
PMKP pendekatan
komprehensif
pasien dan staf
secara
maupun di
lingkungan
berkesinambu fisik RS
ngan

• Bagaimana memimpin dan merencanakan
program PMKP;
• Bagaimana merancang suatu proses klinis dan
manajerial yang baru dengan baik;
Pendekatan
• Bagiamana mengukur seberapa baiknya proses
komprehensif
berjalan melalui pengumpulan data;
meliputi : • Bagaimana menganalisis data tersebut;
• Bagaimana menerapkan dan mempertahankan
perubahan yang ditimbulkan dalam proses
peningkatan mutu.

BAGAIMANA MELAKSANAKAN PROGRAM PMKP ?
• Perlu mendapat dorongan dari pemimpin RS dan para pimpinan RS;

• Betujuan mengubah budaya rumah sakit;
• Secara proaktif mengidentifikasi dan mengurangi risiko dan variasinya;
• menggunakan data agar fokus pada isu/masalah prioritas;
• Bertujuan menghasilkan terjadinya perbaikan yang berkelanjutan

DESIGN, MEASURE, ASSESS, IMPROVE, AND REDESIGN
Function or
n Procces M
s ig ea
D e su
re
Internal
Obyective
database
Asse
Desi
Red
ss
gn
esign
Comparative
Information
Improvement/ Improvement
Innovation priorities
Improve
Mengembangkan program PMKP di tingkat RS perlu :
• Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar;
• Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf;

• Perlu menetapkan prioritas apa yang harus di ukur;
• Perlu membuat keputusan berdasarkan data pengukuran;
• Perlu membuat perbaikan atas dasar perbandingan
terhadap RS lain, baik di tingkat nasional maupun
internasional.

Apa itu Mutu?
 Mutu bersifat persepsi dan dipahami

berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu
hal.
 Penilaian indikator dapat digunakan
untuk menilai mutu berbagai kondisi.
luwi 1 sept 2014 10
Apa itu Peningkatan Mutu?
Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan (edukasi)
berkelanjutan dan perbaikan proses-proses
pemberian pelayanan kesehatan sesuai
kebutuhan pasien dan pihak2 yang
berkepentingan lainnya.
luwi 1 sept 2014 11
APA ITU KESELAMATAN PASIEN RS
Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat

asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil.
luwi 1 sept 2014 12

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg

tidak disengaja & kondisi yg mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yg dapat dicegah pada pasien,terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris
Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) dan Kejadian
Potensial Cedera (KPC).
luwi 1 sept 2014 13

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
• Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien.
• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien.
• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera.
• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpo-tensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.

luwi 1 sept 2014 14
MATERI
1. PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS
2. RISK MANAJEMEN – PATIENT
SAFETY
luwi 1 sept 2014 15
RISK MANAJEMEN & QUALITY IMPROVEMENT
DAHULU SEKARANG
o Fungsi risk manajemen & • Upaya risk manajemen dan
quality improvement di rumah quality improvement di RS
sakit sering kali dilaksanakan adalah untuk mendukung
secara terpisah dan ada
keselamatan pasien dan
mencari jalan untuk bekerja
penanggung jawabnya di
sama lebih efektif dan
masing-masing fungsi
efisien, untuk menjamin
o Mempunyai jalur pelaporan asuhan pasien yg
yang berbeda diberikanan aman dan
o Struktur risk manajemen dan bermutu tinggi.
quality improvement terpisah
luwi 1 sept 2014 16

Meningkatkan mutu
TUJUAN secara keseluruhan dng

PENINGKATAN MUTU terus menerus mengurangi
& KESELAMATAN
PASIEN risiko terhadap pasien &
luwi 1 sept 2014

staf baik dalam proses
klinis maupun lingkungan
fisik
17
BAB I
PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
FOKUS AREA STANDAR PMKP
Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5
Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1
Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)
Validasi dan analisis dari indikator penilaian 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

8)
Mencapai dan mempertahankan peningkatan 9; 10;11

Kepemimpinan dan perencanaan

KEPEMIMPINAN & PERENCANAAN
KONSEP UTAMA:
• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat dalam
semua aspek perencanaan dan monitoring program PMKP
• Pimpinan membuat prioritas kegiatan
• Pimpinan menyediakan sumber daya yang diperlukan

KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
STANDAR PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS berpartisipasi dlm

perencanaan & evaluasi keberhasilan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1
1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP (R, D)
2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan (R,D)
3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP.

 pmkp 3 ep 3, tkp 5.5 ep 5, PMKP 4 EP 4 (R)
4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)

(D)  TKP 1.5 EP 2

1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP
TUGAS
2. Melakukan kolaborasi dalam melaksanakan
DIREKTUR
program PMKP
RS DALAM
3. Melaksanakan monitoring program PMKP
PROGRAM
4. Menetapkan mekanisme pengawasan program
PMKP
PMKP
5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS
1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP

2. Dokumen Implementasi : Notulen Rapat Pimp RS &
Dokumen Lap PMKP ke pemilik
n t oh KEBIJAKAN PMKP
Co
1. Pimpinan RS berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan
program PMKP
2. Pimpinan RS melaporkan capaian kegiatan PMKP ke pemilik
3. Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
4. Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.
5. Pimpinan menyediakan dukungan teknologi dan dukungan lainnya untuk
program PMKP.
6. PMKP di informasikan ke staf
7. Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.
8. Pengawasan program PMKP dilakukan secara berkala melalui .....

STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga
TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1). (R,D)
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS (R)
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari PMKP (R)
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan PPI.10, EP 1) (R)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP (R)

KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI :
1. Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)
2. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)
3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke progr diklat RS
4. Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas (PMKP 2.1)
5. Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di area klinis
dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi Struktur, proses dan outcome
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)
6. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU)  TKP 5.5
7. Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS (KPS 11, 14, 17)
8. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10)
9. Melaksanakan Program Mutu lainnya ............................, mis, PMI, PME

KEGIATAN PROGRAM PMKP RS MELIPUTI :
10.Melakukan monitoring mutu kontrak
11. Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun (PMKP 11
EP 1)
12.Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya (PMKP 11 EP 2
dan 3)
13.Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 6, 7, 8)
 Program PMKP : Persetujuan oleh pemilik (TKP 1.5 EP 1)

• PROGRAM • PERSETUJU • DILAPORKA
PMKP AN PEMILIK N KE
PEMILIK

Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.
1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan evaluasi (R)
2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan
dan keselamatan pasien (R)
3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai salah satu
prioritas (R)

PENETAPAN
PRIORITAS
Prioritas kegiatan yang evaluasi
Kegiatan PMKP di area prioritas
Penerapan SKP di area prioritas
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

PENETAPAN PRIORITAS DALAM BAB PMKP
• Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas
KONSISTEN
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2
• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP.10.
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen
Kegiatan
3.2
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
CO
NTOH
PENETAPAN AREA PRIORITAS
Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Area Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
ICU 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
IGD 3 50 150 3 30 90 3 20 60 300
IBS 5 50 250 3 30 90 3 20 60 400
Rawat Inap 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
FARMASI 4 50 200 5 30 150 3 20 60 310
Area Prioritas Perbaikan  IBS
Akreditasi Versi 2012 31

CO
NTOH
PENETAPAN YAN PRIORITAS
Dilakukan pembobotan terhadap beberapa area perbaikan
High Risk High Volume Problem Prone

(nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor) (nilai x bobot = skor)
Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5 Rentang Nilai = 1 - 5
Pelayanan Prioritas Jumlah
Bobot = 50 Bobot = 30 Bobot = 20
N B S N B S N B S
AMI 4 50 200 3 30 90 5 20 100 390
STROKE 4 50 200 3 30 90 4 20 80 370
DBD 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
THYPOID 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
APPENDICITIS 3 50 150 5 30 150 3 20 60 360
Pelayanan Prioritas Perbaikan  AMI
Akreditasi Versi 2012 32

PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS
Proses kegiatan Yan trauma

yang evaluasi center (TC)
PPK & CP di TC 
trepanasi
Kegiatan PMKP
IAK & IAM TC
di area prioritas Asesmen awal pasien
emergency
Penerapan SKP Penerapan SKP DI TC

di area prioritas  SKP 1, 2, 3, 4. 5, 6

PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS
Proses kegiatan
IBS
yang evaluasi
- PPK- CP
Kegiatan PMKP Appendicitis
di area prioritas - IAK & IAM
Penerapan SKP Penerapan SKP DI

di area prioritas IBS

PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS
Proses kegiatan
HD
yang evaluasi
PPK  prosedur HD
Kegiatan PMKP IAK  Asesmen pasien
di area prioritas IAM 1  ketersediaan
reagen
Penerapan SKP Penerapan SKP HD

di area prioritas SKP 1, 2, 3, 4, 5, 6

STANDAR PMKP.1.3. Sistem
Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan Mana
lainnya untuk mendukung program PMKP. Jemen

Data mutu
ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain
• Hard
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan
ware
hasil dari evaluasi (R)
• Soft
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi
ware
ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan
sesuai dengan sumber daya yang ada di RS (D dan • Panduan/
Fasilitas)  PPI 4 EP 3 SPO manj

data
PMKP luwi edit 21 -Juni 2015 36
Standar PMKP.1.4.
PMKP di informasikan ke staf Publikasi data
dan
Hasil program
PMKP
1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan
kepada staf (D)
SPO publikasi
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui data (integrasi
saluran yang efektif (lihat juga PPI ).(R) dng PPI) 
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal buletin, keg
penerapan sasaran keselamatan pasien (R) diklat, rapat
koordinasi
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program. PROGRAM
DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan (TKP 3.4)
peranan mereka dalam program peningkatan mutu - Komite PMKP
dan keselamatan pasen (R) - PIC data
2. Seorang individu yang berpengetahuan luas

memberikan pelatihan (D)
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian
dari pekerjaan rutin mereka (D)


RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL
Konsep Utama :
• Informasi tentang proses mutu dan keselamatan
dapat berasal dari banyak sumber
• Clinical practice guidelines, clinical pathways, dan/
protokol digunakan
– Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan
– Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi di
setiap area prioritas.
RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL
Standar PMKP.2.
RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai
prinsip peningkatan mutu.
Elemen Penilaian PMKP.2.
1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada rancangan
proses baru atau yang dimodifikasi (R)
2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila relevan dengan
proses yang dirancang atau yang dimodifikasi (R)
3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah berjalan baik. (R)
4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang berjalan (D)

RANCANGAN PROSES KLINIS & MANAJERIAL
Rancangan proses yang baik adalah :
a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;
b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;
c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &
berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;
d. sesuai dengan praktek business yang sehat;
e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;
f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;
g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;
h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;
i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.
•Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses
baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan
dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.
luwi 1 sept 2014 41

SUSUN PEDOMAN PMKP
• Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu & panduan
KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)
• Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan t oh
n
co
4. Pengertian
5. Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan  lihat program PMKP
8. Metode  buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi

CONTOH DESIGN MUTU :
• Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga PMKP 1.2 
penetapan prioritas
• Design mutu nya
- Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya pelayanan AMI 
pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan
- Susun PPK dan CP untuk AMI
- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di International
Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International Library
Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik nya.
- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan sebagai
pedoman dalam memberikan asuhan klinis
1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis
melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan
3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di setiap area
prioritas yang ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis, clinical
pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil
(outcomes)

Sasaran dari rumah sakit meliputi :
 standardisasi dari proses asuhan klinis;
 mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang
terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;
 memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan
menggunakan sumber daya secara efisien;
 secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-
cara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini
maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan
mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis
berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan
alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu
pengetahuan terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.
•
luwi 1 sept 2014 45
•Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya
ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng
mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek
klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari
pasien RS
a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman
nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);
b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien
c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS
atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional
d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;
e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;
f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;
g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;
h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi
dari proses dan hasil (outcomes)
• luwi 1 sept 2014 46
•Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah

ini setiap tahun :
1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas
sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi
atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways dan
protokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari
asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak
diharapkan.
2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk
mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.
luwi 1 sept 2014 47

Proses Standarisas
Prioritas PPK &
penyusunan PPK i proses
CP
- CP asuhan
klinis
Implementasi Evaluasi variasi Mutu

PPK - CP yan asuhan
klinis
meningkat

CLINICAL PATHWAY
• Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran
• Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang harus
diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran  terdiri dari Pedoman Nasional Praktik
Kedokteran (PNPK) dan SPO
• PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS
• SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical
practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical
pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order
luwi 1 sept 2014 49

CLINICAL PATHWAY
(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)
STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN
PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK

KEDOKTERAN & SPO
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS
PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 50

PANDUAN PRAKTIK KLINIS
• Pengertian
• Anamesis
• Pemeriksaan Fisik
• Kriteria Diagnosis
• Diagnosis Banding
• Pemeriksaan penunjang
• Terapi
• Edukasi
• Prognosis
• Kepustakaan

CONTOH AUDIT KLINIS

1. IDENTIIKASI MASALAH ATAU ISSUE/
PENETAPAN TOPIK
Lihat PMKP 2.1  akreditasi pertama  5 panduan praktik
klinis dan 5 clinical pathway
Misal PPK –CP yang dimonitor :
1. Appendicitis*
2. Thypoid abdominalis
3. DHF
4. Akut Miocard Infarct
5. Stroke Ischemic
 Lakukan audit semuanya  variasi pelayanan sudah

berkurang
2. MENETAPKAN STANDAR & KRITERIA

LOGO RS PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)
APENDISITIS AKUT
1. Pengertian ( Definisi) Penyumbatan dan peradangan akut pada usus buntu dengan
jangka waktu kurang dari 2 minggu
2. Anamnesis 1. Nyeri perut kanan bawah
2. Mual
3. Anoreksi
4. Bisa disertai dengan demam
3. Pemeriksaan Fisik Nyeritekan McBurney
1. Rovsing sign (+)
2. Psoas sign (+)
3. Blumberg sign (+)
4. Obturator sign (+)
5. Colokdubur : nyeri jam 9-11
4. Kriteria Diagnosis 1. Memenuhi kriteria anamnesis (No 1)
2. Memenuhi kriteria pemeriksaan fisik No 1
5. Diagnosis Kerja Apendisitis akut
6. Diagnosis Banding 1. Urolitiasisdekstra
2. UTI dekstra
3. Adneksitis
4. Kista ovarium terpuntir

7.Pemeriksaan Penunjang 1. Darah rutin, masa perdarahan, masa pembekuan
2. Ureumkreatinin
3. GDS
4. HbsAg
5. Teskehamilan (kalauperlu)
6. USG abdomen
8. Tata Laksana 1. Operasi dalam bius spinal atau umum
• Tindakan Operatif 2. Open appendektomi
• Terapi Konservatif 3. -
• Lama perawatan 4. 3 hari
9. Edukasi (Hospital Health 1. Penjelasandiagnosa, diagnosa banding,
Promotion) pemeriksaanpenunjang
2. Penjelasanrencanatindakan, lama tindakan,
resikodankomplikasi
3. Penjelasanalternatiftindakan
4. Penjelasanperkiraan lama rawat
10. Prognosis Advitam : dubia adbonam
Ad Sanationam : dubia adbonam
Ad Fungsionam : dubia adbonam
11. Tingkat Evidens I/II/III/IV
12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

12. Penelaah Kritis 1. SMF BedahUmum
2. SMF BedahDigestif

13. Indikator 1. Keluhanberkurang
2. Lama hari rawat : 3 hari
3. Tidak terjadi Infeksi Luka Operasi (ILO)
4. Kesesuaian dengan hasil PA
14. Kepustakaan 1. Buku Ajar IlmuBedah, Sjamsuhidayat

2. Principal of Surgery, Schwartz’s
3. KonsensusNasionalIkabi

CLINICAL PATHWAY FORM LOGO & NAMA RS
Apendisitis
No. RM : …………
Nama pasien : ……………………… BB : ………Kg
Jenis kelamin : ………………………. TB : ………cm
Umur/ Ja
Tanggal lahir : ………………………. Tgl.Masuk : …………. m : ………..
Diagnosa Tgl. Ja
masuk RS : ………………………. Keluar : …………. m : ………..
Penyakit Kode Lama hari
utama : ………………………. ICD rawat : …….Hari
Penyakit Kode Rencana
penyerta : ………………………. ICD : …………. Rawat
Kode R. Rawat/
Komplikasi : ………………………. ICD : …………. kelas : ……./…….
Kode 89.0 dan
Tindakan : ………………………. ICD : 89.7 Rujukan : Ya / Tidak
Kode
………………………. ICD : ………….

KEGIATAN URAIAN HARI KE KETERANG
KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 AN
1.PEMERIKSAAN Asesmen Awal IGD

KLINIS
Asesmen Awal
Spesialis (DPJP)

2. LABORATORIUM Darah lengkap
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Gula darah
sewaktu
Fungsi ginjal
(ureum,creatinin)
3.RADIOLOGI/ Thorax foto Usia > 40 Th
IMAGING EKG
ELEKTROMEDIK
4. KONSULTASI Dokter bedah Usia > 40 Th
(umum)

Dokter Anestesi
Dokter internis
Dokter lain
5. ASESMEN KLINIS Pemeriksaan DPJP Visite
Co.Dokter/dr.Ruang Atas ndikasi
6. EDUKASI 1.Penjelasan Dx
Rencana terapi
Rencana Tindakan
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa
7. PENGISIAN FORM 2. Rencana terapi :
Lembar edukasi Di TTD Keluarga
Informed consent Pasien , Dokter

8.PROSEDUR Administrasi
ADMINISTRASI keuangan
Penjadwalan
tindakan

9.TERAPI/ Antibiotik
MEDIKAMEN
TOSA
Injeksi Ceftiaxone
1 gram
IV/24 jam
Anti nyeri
Keterolak
tid
Anti
muntah
Ondancetro
n bid


Obat Anestesi
Midazolam,IV: Tergantung
pilihan
0,1-0,4mg/kg
Gas anestesi GA atau Regional

(N2O,Sevo) Anestesi
Bupivacain
0,5% hiperba
rik 12,5 mg

Cairan Ringer Lakat,
Nacl, Dextrose
Infus 5%

Cefadroksil
Obat Oral 500 mg Obat Pulang
3x1tab=12
Roboransia Obat
1x1 tab= 6 Pulang
Ranitidine 2x1 Obat
tab=6 Pulang
Paracetamol Yang harus
500mg 3x1 :
dilakukan
tab=10
Bisa ada atau
:
tidak
Bila sudah di
Beri tanda (√) :
lakukan

10. DIET/NUTRISI Makan lunak
Makan biasa

11. TINDAKAN Herniotomi
IVFD Ringer Laktat
2000cc / 24 jam

12. MONITORING
Monitoring tanda
1. Perawaat vital
Monitoring 14
kebutuhan pasien
Monitoring tanda
2.Dokter Ruangan vital
Monitoring bising
usus
3. Dokter DPJP Monitoring tanda

vital
Monitoring luka op


13. MOBILISASI 1. Tirah Baring Tahapan mobilisasi
sesuai kondisi pasien
2..Duduk ditempat
tidur
3. Aktivitas harian

mandiri

14. OUTCOME
Nyeri daerah
Keluhan :
operasi
Pemeriksaan Klinis Luka operasi

Lama Rawat Sesuai PPK

15 RENCANA Penjelasan
mengenai
PULANG / EDUKASI perkembangan
penyakit berkaitan
terapi dan tindakan
yang sudah
dilakukan
Penjelasan
mengenai diet yang
diberikan sesuai
dengan keadaan
umum pasien
Surat pengantar
kontrol
..............., _____-____-_____
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan : Perawat Penanggung Jawab
(__________________) (______________)
Pelaksana Verivikasi
(______________)
Keterangan :
: Yang harus dilakukan
: Bisa ada atau tidak
Beri tanda (√) : Bila sudah di lakukan

STANDAR & KRITERIA YG DITETAPKAN
1. Asesmen Awal IGD

2. Asesmen Awal Spesialis (DPJP)
3. Pemeriksaan darah lengkap  leukosit tinggi
4. Ceftiaxone 1 gram IV/24 jam

5. Kelengkapan pengisian Informed consent
6. LOS 3 hari
 Misalnya : bobot dianggap sama

3. OBSERVASI PRAKTIK/PENGUMPULAN DATA
• Topik audit : Appendicitis akut
• Pengambilan data --> total populasi atau sampling
Misalnya :
Data apendicitis bulan Agustus – Oktober 2014 = 120 pasien
Karena data terlalu banyak maka dilakukan random sampling
Catatan : Pengambilan melalui random sampling sesuai teknik
statistik
Misalnya hasil random pasien = 30 pasien  masukan ke
table data

RM KRITERIA ADHERENCE PENJELASAN
1 2 3 4 5 6
RM 1 + + + + + + 100 %
RM 2 + + + - + + Alergi obat
RM 3
Dst
RM
30 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
4. MEMBANDINGKAN DENGAN STANDAR
• Dari 30 kasus appendicitis setelah dianalisis maka ada 20 kasus yang sudah
sesuai.
• 10 kasus yang tidak sesuai dilakukan dilakukan peer review
• Hasil peer review 2 kasus tidak sesuai karena ada variasi  misalnya :
alergi obat, app perforasi  kriteria esklusi
• Kesimpulan :
- Dari 28 kasus appendicitis ada 8 kasus yang tidak patuh
- Kepatuhan : 20/28 X 100 % = 71 %  Merah
- Target :
• < 80% MERAH
• 81-95% BIRU
• >95% HIJAU

5. IMPLEMENTASI PERUBAHAN/PERBAIKAN

Action Plan
Recommendation Action Possible barriers Responsible Timescale
required to person
implementation


RE-AUDIT
Topik Result Result of Tren
previous d
audit
Number Percenta Rating
ge
Appendicitis
130/150 87% Biru 71 % 

PEMILIHAN INDIKATOR & PENGUMPULAN
DATA
Konsep Utama :
• Pemimpin menyusun prioritas &
memilih indikator
• Pelayanan yang di kontrakan
dimonitoring dengan baik (TKP)
PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN DATA
Standar PMKP.3.
Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur RS, Regulasi 
proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di seluruh RS Pedoman
dalam rangka peningkatan mutu dan rencana keselamatan pasien. PMKP

Lap PMKP
dari unit ke
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk
Dir RS/
penilaian dan peningkatan
Komite PMKP
2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP
Lap PMKP
3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam
Dir RS 
mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan
pemilik
dan pemilik rumah sakit sesuai struktur rumah sakit yang
berlaku.

Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses
dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.
1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis (pelayanan)
yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng internatioanl
library)
3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’ (evidence) untuk

mendukung setiap indikator yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator
6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari peningkatan PMKP luwi edit 21 Juni 2015 76
INDIKATOR KUNCI AREA KLINIS (IAK)
1. asesmen pasien;
2. pelayanan laboratorium
3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;
4. prosedur bedah;
Setiap area
5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;
klinis ada 1
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC;
(satu)
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
indikator
8. penggunaan darah dan produk darah;
mutu
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;
10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan;
11. riset klinis;

INDIKATOR AREA KLINIS
PENJELASAN
1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis minimal ada

2. pelayanan laboratorium 1 indikator  minimal ada 11
3. pelayanan radiologi dan diagnostic indikator klinis
imaging; 2. Dari 11 indikator klinis 5
4. prosedur bedah; indikator menggunakan indikator
5. penggunaan antib & obat lain klinis dari International Library
6. kesalahan medikasi (medication error) 3. Bila dari 11 indikator klinis tsb
& KNC; tdk ada yg menggunakan
7. penggunaan anestesi & sedasi; indikator klinis dari international
8. penggunaan darah & produk darah; library maka RS harus
9. ketersediaan, isi & penggunaan RM mengumpulkan Indikator
pasien; sebanyak 16 yi 11 indikator
10. PPI, surveilans dan pelaporan; klinis + 5 indikator international
11. riset klinis; library

INDIKATOR INTERNATIONAL LIBRARY
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator
2) Heart Failure (HF)  3 indikator
PMKP
3) Stroke (STK)  4 indikator 3.1 EP 2
4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator
5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2 indikator
6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator
7) Perinatal Care (PC)  3 indikator
8) Pneumonia (PN)  2 indikator
9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator
10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator

SARAN : PROFIL INDIKATOR IAK & IAM
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN
JUDUL INDIKATOR
TUJUAN PENINGKATAN MUTU
NUMERATOR
DENUMERATOR
SUMBER DATA
PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2
(DASAR PEMIKIRAN)
TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur
PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 Proses dan Outcome
Jangka Waktu laporan
Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan

Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data
Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2

Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4

akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

CONTOH KAMUS INDIKATOR
LAINNYA

1. Nama indikator Marking sebelum dilakukan tindakan operasi
2. Program Keselamatan Pasien

3. Dimensi mutu Keselamatan
4. Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien,
prosedur dan sisi operasi
5. Dasar pemikiran/literatur Standar Akreditasi RS versi 2012
6. Definisi Marking adalah : penandaan lokasi dan sisi
operasi yg tepat dng melibatkan pasien oleh
operator yg akan melakukan tindakan
7. Kriteria
a. Inklusi Semua pasien yg akan dilakukan tindakan

operasi dan hrs ditandai sesuai SPO
b. Eksklusi Semua pasien yg tidak perlu ditandai lokasi
operasi, misal : organ tunggal

8. Type indikator Struktur Proses V Outcome
Proses dan outcome
9. Jenis indikator Rate based Sentinel event
Persentase V Lainnya
10. Numerator Jumlah pasien yg sudah diberi tanda lokasi sisi
operasi saat dilakukan sign in
11. Denumerator Jumlah semua pasien rencana operasi yg harus
ditandai sesuai SPO
12. Cara pengukuran/formula Jumlah pasien yg sudah ada “tanda lokasi sisi
operasi” saat dilakukan sig n in/jumlah semua
pasien rencana operasi yg hrs di tandangani X
100
13. Nilai ambang/standar 100 %
14. Sumber data Medical record (surgical check list)
15. Wilayah pengamatan Kamar operasi
16. Metode pengumpulan concurrent
data

17 Pengumpul data Perawat OK
18. Frekuensi pengumpul data bulanan
19. Periode waktu laporan Triwulan
20 Mohon dijelaskan rencana
analisis
21. Mohon dijelaskan bagimana Rapat koordinasi
hasil data akan
disebarluaskan pada staf
(PMKP 1.4)
22. Nama alat atau sistem audit Surgical check list

PEMILIHAN INDIKATOR DAN PENGUMPULAN
DATA
Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur,

proses-proses dan hasil manajerial.
1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area manajerial

yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.
2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk mendukung

masing-masing indicator yang dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian
5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi

efektivitas dari peningkatan

INDIKATOR AREA MANAJEMEN
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien;
b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen penggunaan sumber daya;
e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan staf;
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.

Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing
sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok III)
Elemen Penilaian PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci untuk
menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.
2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari peningkatan

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
I. Ketetapan identifikasi pasien
II. Peningkatan Komunikasi yang efektif
III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
VI. Pengurangan risiko jatuh

VALIDASI & ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Konsep Utama
• Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama data yang akan di
publikasi
• Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data display & analisa
• Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng RS, dng
best practices
• Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel events
• Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis
• Monitoring near misses (KNC)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA
PENILAIAN
Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.
1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi  Lihat PMKP 3.1
EP 6, PMKP 3.2 EP 5, pmkp 3.3 EP 3
2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial, pengetahuan

dan keterampilan terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan analisis
dari proses, bila sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab untuk
melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang
dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah sakit

Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan membandingkan
dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang baik.
1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila ada
kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan
4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan
validasi data
1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan.
2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang
memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dan
tujuan.
3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang dipilih seperti
yang diharuskan di PMKP.3.1.

DATA INDIKATOR MUTU
Indikator mutu Indikator mutu

area klinis area manajemen
Dikumpulkan Dikumpulkan
Frekuensi
ditetapkan RS
Dianalisa Dianalisa
Di Lapora • Trend
Validasi n • Dibandingkan
dng RS lain
Lapo • Dibandingkan
ran
dng standar &
Unit  Komite PMKP  best practise

Dir RS  pemilik
KAPAN PERLU VALIDASI DATA ?
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis
b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain
c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan data diubah
atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.
d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada penjelasan
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien digantikan dengan
format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata
pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru,
atau teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.

BAGAIMANA MELAKUKAN VALIDASI DATA
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya
b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100 %
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml data elemen
dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.
e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan nya (mis. data
tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat juga KPS.11, EP 4)

VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan data di web site
publik, pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang disampaikan ke
publik dapat di pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari segi validitas
dan reliabilitasnya.

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN 70 % pada bulan Oktober 2013
INDIKATOR
JML PASIEN RI 1000 pasien
BULAN OKT 2013
JUSTIFIKASI PERLU Data baru pertama kali dikumpulkan
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  1000 RM dilakuku kan
sampling menjadi 100 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN OKT 2013
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam
waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 35 %
HASIL ANALISA 35/70 X 100 % = 50 %  < 90 %

KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan Oktober : belum
akurat
RENCANA 1. Tetapkan bahwa capaian indikator asesmen pasien pada
TINDAK LANJUT bulan Oktober 2013 = 35 %  revisi data capaian
indikator
2. Edukasi untuk PIC pengumpul data
3. Edukasi ke medis untuk peningkatan kelengkapan
asesmen
4. Karena validitas data masih diragukan maka data bulan
November perlu dilakukan validasi lagi

CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
JUDUL INDIKATOR asesmen awal medis harus lengkap dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk RI
NUMERATOR Jml asesmen awal medis lengkap dlm waktu 24 jam di RI
DENOMINATOR Jumlah pasien masuk di RI
SUMBER DATA Rekam Medis
CAPAIAN Bulan November 80 %
INDIKATOR
JML PASIEN RI 800 pasien
BULAN NOV 2013
JUSTIFIKASI PERLU Validasi ulang karena hasil bulan Okt belum valid
VALIDASI
METODE VALIDASI 1. Menggunakan metode sampling  800 RM dilakuku kan
sampling menjadi 80 RM
2. Melakukan telaah RM di data yg disampling tsb
3. Analisa kelengkapan pengisian asesmen medis awal
CONTOH :
LAPORAN VALIDASI DATA BULAN NOV 2013
HASIL VALIDASI Kelengkapan asesmen awal medis harus lengkap dalam

waktu 24 jam setelah pasien masuk RI = 75 %
HASIL ANALISA 75/80 X 100 % = 93,75 %  > 90 %
KESIMPULAN Data kelengkapan asesmen medis bulan November : sudah
akurat
RENCANA Validasi akan dilakukan kembali bila ada perubahan PIC
TINDAK LANJUT pengumpul data, sumber data, numerator, denomerator,
sistem RM menjadi E-RM
Melakukan edukasi ke staf medis untuk meningkatkan
kelengkapan pengisian asesmen awal

Standar PMKP.6.
RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel.
Elemen Penilaian PMKP. 6.
1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi paling
sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan  Definisi
operasional sentinel
2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua kejadian
sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi
4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan
PMKP luwi edit 21 Juni 2015 hasil RCA 105
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi sekurang-kurangnya :
a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (contoh, bunuh
diri)
b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan
d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya
PROCESS OF CARE ERROR
PASIEN TIDAK TERPAPAR

NEAR MISS
(KNC)- Error, diket, dibatalkan
(prevention)
PASIEN TERPAPAR
TIDAK CEDERA
NO HARM EVENT
(KTC) • Dpt obat “c.i.”, tdk timbul
• Kesalahan proses (chance)
• Dpt dicegah - Dpt obat “c.i.”, diket, beri
• Pelaks Plan action anti-nya (mitigation)
tdk komplit ADVERSE EVENT
PASIEN CEDERA
• Pakai Plan action yg * KTD
salah * Kejadian
• Krn berbuat : Sentinel
commission
• Krn tidak berbuat :
omission
(PREVENTABLE)
PROCESS OF CARE NON ERROR
SIGNIFICANT
POTENTIAL FOR HARM
SITUATION
TIDAK CEDERA
Reportable circumstance
KPC
Kondisi Potensial Cedera
PASIEN
TERPAPAR
PASIEN CEDERA
Adverse Event
• Tidak Dpt
(Unpreventable)
dicegah
• Unpreventable
risk manj 10-11 juni 2014 109
Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi dari data
tersebut
Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan tingkatan, pola atau
kecenderungan dari KTD
2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis
3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)
4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga MPO.7.1, EP 1)
5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis
6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan KNC.
(lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat juga
MPO.7.1, EP 3)

PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8
MERAH &
KTD KUNING
RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 116
Identiikasi pasien & V
permohonan

PENILAIAN DAMPAK KLINIS/KONSEKUENSI/SEVERITY (1)
TK RIKS Deskripsi Dampak
1 Tdk significant Tidak ada cedera
2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K
3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversibel. Tdk berhubungan dng
penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng
penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan

penyakit

PENILAIAN PROBABILITAS/FREKUENSI
TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)
2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)
3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)
4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)
5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/ bulan)
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

MATRIKS GRADING RISIKO
Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik

1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1

Tindakan sesuai Tingkat & Band Risiko
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(SANGAT TINGGI) membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai
ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari,
(TINGGI) kaji dng detail & perlu tindakan segera, serta
membutuhkan tindakan top manajemen
MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan klinis
sebaiknnya menilai dampak terhadap bahaya &
kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana
(RENDAH) paling lama 1 minggu diselesaikan dng prosedur
rutin

CONTOH
•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun yang
lalu
•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
Konsep utama :
• Focus pada area prioritas
• Implementasi proses yang telah ditingkatkan
• Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

• Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar dapat
menjamin tetap dilaksanakan.

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.
Elemen Penilaian PMKP. 9.
1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan
identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan
mempertahankannya.

Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area
prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan rumah sakit.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan kedalam
kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan peningkatan
disediakan atau diberikan.

• Elemen Penilaian PMKP.10.
3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan
5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara
efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan, untuk
melaksanakan pelaksanaan yang sudah dicapai, dan mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN
PENINGKATAN
Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang meliputi a) sampai
f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.
2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan penggunaan
alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses risiko  FMEA
3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.  Rencana tindak lanjut

FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned process.
PERBEDAAN FMEA & RCA
FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang telah terjadi?”
• “Apa yang bisa terjadi?”
• Fokus pada kegagalan sistem
• Fokus pada potensi kegagalan
proses suatu sistem
• Mencegah kegagalan muncul
• Mencegah kegagalan sebelum
kembali
terjadi

PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko
luwi 1 sept 2014 130
 Proses Manajemen Risiko
KOMUNIKASI DAN KONSULTASI TEGAKKAN KONTEKS
IDENTIFIKASI RISIKO
MONITOR DAN REVIEW

ANALISA RISIKO
ASESMEN RISIKO
EVALUASI RISIKO
KELOLA RISIKO
RISK REGISTER
131
MEMBANGUN KONTEKS :
- FAKTOR YANG MENDUKUNG DAN YANG MENGHAMBAT
- TENTUKAN TUJUAN DAN SASARAN
- STRUKTUR ORGANISASI MANAJEMEN RISIKO
IDENTIFIKASI RISIKO :
-
Apa yang bisa terjadi
-Bagaimana kejadiannya
- Mengapa hal itu bisa terjadi
- Kapan hal itu bisa terjadi
- Dimana hal itu bisa terjadi
- Siapa yang bisa tertimpa kejadian tersebut
Analisa risiko
-
Dampak & probabilitas
- siapa yang terlibat
- Tingkat risiko
KOMUNIKASI - Kendali yang sudah ada dan yang diperlukan MONITOR
DAN AUDIT
Evaluasi risiko
- Bandingkan tingkat risiko dg ktriteria
KONSULTASI REVIEW
- analisa untung rugi
- Risiko diterima atau tidak
Risiko
Tdk diterima Risiko diterima
Pengelolaan risiko
- Tetapkan alternatif / pilihan

- analisa untung rugi
- pilih tindakan yeng paling sesuai
- perencanaan tindakan & implementasi
METODE PENILAIAN
1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien
Dirut Presentasi tentang Program PMKP, Kebijakan
PMKP
2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS  clinical
pathway, FMEA, RCA Telusur Sistem Manajemen Data
 pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi & rencana
tindak lanjut  indikator klinis, indikator manajerial,
indikator keselamatan pasien, data sentinel, KTD, KNC
luwi 1 sept 2014 133

METODE TELUSUR
• Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi Program
PMKP & MDGs
• Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan Tim
KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui implementasi
program PMKP, setiap standar dan elemen di dalam PMKP akan
dibahas di pertemuan ini.
• Melakukan wawancara kepada penanggung jawab pengumpul data.

TERIMA KASIH
luwiharsih@kars.or.id

PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENINGKATAN MUTU

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 1

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 5

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 6

• Perlu mendapat dorongan dari pemimpin RS dan para pimpinan RS;

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 7

• Perlu dukungan kepemimpinan yang lebih besar;

• Perlu melatih dan melibatkan lebih banyak staf;

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 9

 Mutu bersifat persepsi dan dipahami

Dalam kamus manual Standard JCI:

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem dimana RS membuat

luwi 1 sept 2014 12

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah setiap kejadian yg

luwi 1 sept 2014 13

cedera pada pasien.

• Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum

sampai terpapar ke pasien.

• Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak timbul cedera.

• Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yg sangat berpo-tensi

untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

• Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau

cedera yang serius.

1. PENINGKATAN MUTU LAYANAN RS

2. RISK MANAJEMEN – PATIENT

luwi 1 sept 2014 16

TUJUAN secara keseluruhan dng

luwi 1 sept 2014

FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5

Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan data 3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator penilaian 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6; 7;

Mencapai dan mempertahankan peningkatan 9; 10;11

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 19

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 20

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS berpartisipasi dlm

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP (R, D)

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan (R,D)

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola (governance)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 21

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

1. Dokumen Regulasi : Kebijakan PMKP

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 23

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 24

2. Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)

6. Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU)  TKP 5.5

8. Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10)

9. Melaksanakan Program Mutu lainnya ............................, mis, PMI, PME

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 25

10.Melakukan monitoring mutu kontrak

11. Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun (PMKP 11

12.Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya (PMKP 11 EP 2

13.Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien (PMKP 6, 7, 8)

 Program PMKP : Persetujuan oleh pemilik (TKP 1.5 EP 1)

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 26

PMKP luwi edit 21 Juni 2015 27

Prioritas kegiatan yang evaluasi

Kegiatan PMKP di area prioritas