TATA CARA PENGISIAN
FORMULIR F/I/PEMUTAKHIRAN-
Siapa Keluarga yang Didata???
1. Keluarga: unit terkecil dalam masyarakat terdiri
dari suami-istri, suami-istri dan anaknya, ayah
dan anak, ibu dan anak.
2. Keluarga khusus: keluarga tidak memenuhi
definisi keluarga, namun memiliki hubungan
keluarga sesama anggotanya.
Keluarga dan keluarga khusus didata tidak
berdasarkan kepemilikan berkas administrasi
kependudukan, namun berdasarkan keberadaan saat
pemutakhiran PK-22, yaitu telah atau berencana
menetap sekurang-kurangnya 6 (enam) bulan.
PETUNJUK UMUM
PENGISIAN
1.Pengisian formulir menggunakan Pensil 2B.
2.Gunakan HURUF KAPITAL
3.Jangan melampaui KOTAK pengisian
4.Contoh memilih jawaban dengan tanda silang (X).
5.Kepala Keluarga dan Kader Pendata menandatangani
semua data keluarga terisi dengan lengkap.
6.Identitas wilayah dan Blok Kependudukan sudah terisi
sesuai hasil Pendataan Keluarga 2021 (PK21), lakukan
update jika ditemukan perbedaan.
7.Keluarga baru atau keluarga yang belum terdata PK21,
lakukan pengisian menggunakan formulir kosong.
BERENCANA ITU KEREN
PK/22
JUMLAH NOMOR
4 5
LEMBAR TELEPON/HP
Diisi dengan jumlah formulir yang digunakan Diisi dengan nomor kontak salah satu
untuk mendata satu keluarga. anggota keluarga yang bisa dihubungi
IDENTITAS • Keluarga dengan anggota keluarga lebih dari
1
WILAYAH 7, maka lembar formulir kedua dan
Provinsi seterusnya, diisi HANYA identitas wilayah
Kabupaten/Kota Diisi berdasarkan kode dan blok kependudukan saja.
wilayah Kemendagri • Hanya muncul jika paperbased, untuk
Kecamatan
smartphone tidak ada variabel ini
Desa/Kelurahan
Diisi berdasarkan kode master STATUS
Dusun/RW 6
wilayah Pemutakhiran PK-22 KELUARGA
RT Diisi dengan alamat keluarga sesuai • Diisi dengan salah satu kode angka yang menunjukkan status keberadaan
Alamat tempat tinggal (nama jalan, nama gang,
keluarga pada saat Pemutakhiran PK-22 dilakukan.
nama blok, dan nomor rumah bangunan (1) Ada, jika keluarga terdata PK21 dan pada saat pemutakhiran PK-22 ditemukan
fisik). dan ada pada wilayah bersangkutan.
(2) Pindah, jika keluarga terdata PK21 namun pada saat pemutakhiran PK-22
PINDAH beserta SELURUH anggota keluarganya.
2 NO. RUMAH (3) Seluruh anggota keluarga meninggal dunia.
(4) Tidak ditemukan, jika keluarga terdata PK21 namun TIDAK DITEMUKAN saat
Diisi dengan tiga digit angka nomor urut rumah Pemutakhiran PK-22 dilakukan.
yang dibuat oleh kader pendata sesuai dengan (5) Keluarga bercerai, jika keluarga terdata PK21 sebagai pasangan suami istri,
namun saat pemutakhiran PK-22 menjadi pasangan bercerai.
yang ada pada list keluarga.
(6) Keluarga baru, jika keluarga baru atau belum terdata pada PK21.
• Jika status keluarga adalah ada dan keluarga baru, maka lakukan update dan
pengisian data pada formulir.
3 NO. URUT KELUARGA
• Jika status keluarga adalah pindah, seluruh anggota keluarga meninggal
dunia, tidak ditemukan, dan keluarga bercerai, maka stop.
Diisi dengan tiga digit angka nomor urut keluarga
yang dibuat oleh kader pendata sesuai dengan
yang ada pada list keluarga.
• Pastikan tidak ada nomor urut keluarga yang sama!!!
• Jika dalam 1 rumah terdapat 2 atau lebih keluarga,
maka NO. RUMAH diisi sama, NO. URUT
KELUARGA-nya berbeda.
• No. urut keluarga baru akan di generate oleh system.
@BKKBNofficial
 BLOK I. • Pilihan kategori dan kodenya pada pertanyaan di Blok Kependudukan ada di bawah kolom, kecuali pertanyaan 1,2, 4, 6, dan 9.
KEPENDUDUKAN • Pilihlah salah satu kode sesuai dengan pilihan jawaban responden pada setiap pertanyaan pada blok ini.

KOLOM 6 - USIA KOLOM 11 – JENIS KOLOM 12 – STATUS

KAWIN PERTAMA
• Diisi dengan usia ketika
pertama kali menikah,
bukan tahun menikah
ataupun lama perkawinan
• HANYA UNTUK
KOLOM 3 - JENIS KELAMIN anggota keluarga
• Diisi sesuai dengan kode jenis berstatus kawin atau cerai
kelamin. hidup/mati.
• Jangan menduga jenis kelamin • Sudah menikah lebih dari
KOLOM 1 - NOMOR ANGGOTA seseorang berdasarkan namanya satu kali  yang dicatat
KELUARGA • Isikan sesuai dengan dokumen USIA saat pertama kali
PEKERJAAN PEKERJAAN
• Diisi sesuai dengan kode jenis Diisi sesuai dengan kode jenis
pekerjaan. kedudukan dalam pekerjaan utama.
• Bila memiliki dua pekerjaan
atau lebih diisikan dengan salah
satu pekerjaan saja yang
merupakan pekerjaan utama.
KOLOM 8 - HUBUNGAN • Ibu rumah tangga termasuk
KETENTUAN PENGISIAN JENIS PEKERJAA
DENGAN KEPALA KELUARGA DAN STATUS PEKERJAAN
dalam kategori tidak bekerja.
• Diisi sesuai dengan kode hubungan (2) Berusaha (3) Berusaha
JENIS PEKERJAAN/ (1) Berusaha dibantu Buruh dibantu Buruh
(4) Buruh/ (6) Pekerja
anggota keluarga dengan kepala karyawan/ (5) Pekerja Bebas keluarga/tidak
STATUS PEKERJAAN Sendiri tidak tetap/Buruh tetap/Buruh
pegawai dibayar
keluarga. tidak dibayar dibayar
• Anggota keluarga “lainnya” jika dan (1) Tidak/belum bekerja

Diisi dua digit angka mulai dari 01,02… administrasi kependudukan yang menikah. (2) Petani
hanya jika: (3) Nelayan
dst sesuai dengan jumlah anggota dimiliki. • Pernikahan di sini 1. Memiliki hubungan (4) Pedagang
(5) Pejabat negara/kepala wilayah
keluarga. merupakan pernikahan kekeluargaan (6) PNS/TNI/POLRI
yang dinyatakan sah 2. Tidak memiliki orang tua (7) Swasta sektor pertanian
KOLOM 4 secara hukum atau adat kandung
(8) Swasta sektor industri
KOLOM 2 - NAMA ANGGOTA -TANGGAL/BULAN/TAHUN
(9) Swasta sektor jasa
atau agama. 3. Tidak kawin (10) Pensiunan
KELUARGA dan NIK LAHIR (11) Pekerja lepas
• Nama diisi sesuai identitas • Diisi dengan DUA DIGIT KOLOM 9 – KODE IBU KOLOM 14– KEPERSERTAAN JKN/ASURANSI
kependudukan (KTP/SIM/Akte ANGKA tanggal, DUA DIGIT KANDUNG
Lahir/KK/lainnya), bukan nama KESEHATAN
ANGKA bulan, dan EMPAT KOLOM 7 - MEMILIKI • Semua anak  diisi sesuai dengan • Diisi sesuai dengan kode kepersertaan JKN/asuransi
panggilan. DIGIT ANGKA tahun sesuai AKTA LAHIR nomor anggota keluarga (sesuai
• Gelar pendidikan/adat/agama pada kesehatan.
dokumen administrasi • Diisi dengan kode sesuai kolom 1) yang berstatus ibu • Jika memiliki 2 jaminan kesehatan/asuransi, utamakan
nama dituliskan HANYA JIKA kependudukan. kepemilikan akta lahir. kandung dari anggota keluarga
tercantum pada identitas memilih asuransi milik Pemerintah (BPJS, KIS, Jamkesda
• Jika tidak tahu dan tidak memiliki • Bagi anak yang hanya berstatus anak.
kependudukan. dan Jamkesmas).
identitas kependudukan, maka: memiliki surat keterangan • Jika ibu kandung tidak didata di
• Pengisian nama maksimal 20 digit.  Tanyakan usia KOLOM 13– PENDIDIKAN KOLOM 15– MUTASI
lahir yang dikeluarkan keluarga tersebut atau status ibunya
Jika kotak tidak mencukupi, yang  Jika tidak ingat usia  kaitkan dokter/ bidan/RT/RW adalah ibu tiri/ibu angkat atau status  Pendidikan adalah pendidikan formal ANGGOTA
disingkat adalah nama belakang. dengan peristiwa penting. dianggap tidak memiliki hubungan kepala keluarga bukan baik melalui sekolah umum, swasta, KELUARGA
• Perhatikan urutan anggota keluarga,  Sedangkan untuk tanggal diisi homeschooling maupun non formal Diisi dengan kode jika
akta lahir. anak maka tuliskan kode 00.
yaitu kepala keluarga, istri, anak, dan 01 dan bulan isikan 07 (Paket A/B/C). terjadi mutasi anggota
lainnya (jika ada). Susunan nama anak- KOLOM 10 – AGAMA  Diisi dengan kode sesuai dengan keluarga: menikah atau
(DEFAULT).
anak diurutkan mulai dari yang tertua. KOLOM 5 - STATUS PERKAWINAN • Diisi sesuai dengan kode agama ketentuan sebagai berikut: meninggal dunia (jika
• NIK, WAJIB DIISI sesuai dengan • Diisi sesuai dengan kode status perkawinan, yaitu perkawinan yang yang dianut.  Jenjang pendidikan tertinggi yang sebelumnya terdata pada
yang ada di Kartu Tanda Penduduk dinyatakan sah berdasarkan hukum/agama/adat. • Penghayat kepercayaan adalah sedang diduduki jika anggota keluarga PK21), atau anggota
(KTP)/Kartu Keluarga (KK)/Akta • Bila terdapat pasangan yang sedang dalam proses bercerai dan belum penganut kepercayaan lokal, masih bersekolah. baru (jika sebelumnya
Lahir. mendapatkan surat cerai dari pengadilan agama atau adat maka misalnya Kejawen, Sunda Wiwitan,  Jenjang pendidikan tertinggi yang belum terdata pada
• Jika belum mempunyai NIK maka diisi ditetapkan sebagai kawin. Parmalim, Marapu, dan lain-lain. pernah ditamatkan jika anggota PK21).
angka 9 sebanyak 16 kali. keluarga sudah tidak bersekolah lagi.

BERENCANA ITU KEREN @BKKBNofficial

 BLOK II. • Pertanyaan pada blok ini HANYA ditanyakan kepada Wanita Kawin umur 10-49 tahun.
KELUARGA • Pertanyaan Blok KB terdapat pertanyaan saringan untuk menghindarkan responden dari pertanyaan yang tidak
BERENCANA sesuai, sehingga ikuti alur pertanyaan dengan benar sesuai instruksi dalam kotak perintah sebagai petunjuk
selanjutnya.

6 – ALASAN UTAMA TIDAK 7 – JENIS KONTRASEPSI YANG

4 – PENGGUNAAN KONTRASEPSI SAAT INI DIPAKAI
PAKAI KB
• Diisi dengan tanda silang (X) yang menunjukkan penggunaan • Diisi dengan tanda silang (X) yang
• Diisi dengan tanda silang (X)
alat/obat/cara KB (kontrasepsi) responden (istri atau suami) SAAT INI. menunjukkan jenis kontrasepsi yang
yang menunjukkan ALASAN
• Jika Ya
UTAMA responden (istri atau digunakan SAAT INI atau TERAKHIR
1 - FREKUENSI MELAHIRKAN  Tanyakan kapan mulai menggunakan -kontrasepsi tanpa terputus
suami) tidak menggunakan DIPAKAI oleh responden (istri atau
• Jumlah kelahiran diisi dengan jumlah seluruh kelahiran yang (kecuali diselingi kehamilan, untuk memastikan bisa cek tanggal lahir suami).
kontrasepsi.
dialami responden sampai saat wawancara (tanpa memperhatikan anak kandung terakhir  isikan bulan dan tahun. • Bila menggunakan 2 jenis kontrasepsi,
• Jika responden memberikan
siapa ayah mereka).  Jika lupa kapan mulai  kaitkan dengan peristiwa penting.
beberapa alasan  mintalah maka pilih salah satu yang paling efektif
• Kelahiran kembar (kembar dua, kembar tiga dan seterusnya)  Lanjut ke pertanyaan 07
ALASAN PALING UTAMA dan (Keefektifan kontrasepsi dari yang paling
dihitung sebagai 1 (satu) kelahiran. -Jika Tidak  lanjut ke pertanyaan 05
hanya satu jawaban. tinggi sampai ke yang paling rendah: MOP,
• Jumlah anak lahir hidup diisi dengan jumlah anak yang MOW, IUD, Implant, Suntik, Pil, Kondom
dilahirkan hidup baik yang saat ini tinggal bersama ataupun tidak dan Tradisional).
tinggal bersama responden, maupun anak yang telah meninggal.
• Jumlah anak masih hidup diisi dengan jumlah anak yang masih
hidup dari total kelahiran hidup, baik yang saat ini tinggal
bersama ataupun tidak tinggal bersama responden.
 Anak-anak yang tidak perlu dilaporkan  anak lahir mati, anak
angkat, atau anak suami dari istri yang lain.

5 – PENGGUNAAN KONTRASEPSI DALAM 12 BULAN TERKAHIR

• Diisi dengan tanda silang (X) yang menunjukkan apakah responden (istri
2 - JUMLAH ANAK YANG DIINGINKAN
atau suami) dalam 12 BULAN TERAKHIR pernah penggunaan
• Diisi dengan jumlah anak ideal yang diinginkan oleh responden
kontrasepsi.
ketika pertama kali menikah.
• Jika Ya 8 – SUMBER MENDAPATKAN PELAYANAN KB
• Jumlah anak yang diinginkan tidak harus sama dengan jumlah
Tanyakan kapan mulai dan kapan berakhir menggunakan kontrasepsi • Diisi dengan tanda silang (X) yang menunjukkan dimana (tempat) responden (istri
anak yang telah dimiliki.
terakhir. atau suami) mendapat pelayanan KB yang digunakan saat ini atau terakhir dipakai.
Lanjut ke pertanyaan 06 dan 07 • Jika responden pada jenis kontrasepsi menjawab MAL  sumber tempat pelayanan
3 - STATUS DAN USIA KEHAMILAN • Jika Tidak  lanjut ke pertanyaan 06 KB adalah tempat responden mendapatkan informasi tentang MAL.
• Diisi dengan tanda silang (X) responden sedang hamil atau tidak.
• Jika Ya
 Tanyakan usia kehamilan, isikan dalam satuan minggu  jika ragu 9 – INFORMASI METODE KB YANG DIDAPATKAN
usia kehamilannya, tanyakan melalui menstruasi terakhir.  Diisi dengan tanda silang (X) yang menunjukkan apakah pada saat mendapatkan pelayanan KB
 Tanyakan keinginan untuk hamil  saat mulai hamil, apakah ibu “PERTAMA KALI”, responden mendapat informasi dari provider mengenai berbagai jenis
memang menginginkan kehamilan tersebut. kontrasepsi yang aman dan efektif berdasarkan kondisi kesehatannya.
 Lanjut ke pertanyaan 05  Jenis-jenis alat/obat/cara KB kontrasepsi  jawaban YA jika responden mampu menyebutkan
• Jika Tidak minimal 3 dari 8 jenis kontrasepsi.
 Tanyakan keinginan memiliki anak lagi  Apakah ibu
menginginkan anak lagi?
 Lanjut ke pertanyaan 04

BERENCANA ITU KEREN @BKKBNofficial

 • Pertanyaan 1 - 13 diisi dengan tanda SILANG (X) pada
salah satu kotak YA atau TIDAK atau TIDAK BERLAKU
sesuai jawaban responden
• jawaban TIDAK BERLAKU hanya untuk pertanyaan 2,
3.b, dan 11.
1 - IBADAH
Sesuai dengan “tuntunan” yang dimaksud
adalah tidak menyimpang dari ajaran
agama atau kepercayaan yang dianut.
2 – BUKU
NIKAH
• Buku/akta nikah sebagai bukti
perkawinan yang sah berupa dokumen
pencatatan perkawinan yang dikeluarkan
instansi berwenang, yaitu Kantor Urusan
Agama (KUA) atau Kantor Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil.
• Jawaban TIDAK BERLAKU jika dalam
keluarga tersebut tidak ada individu
dengan status KAWIN
BERENCANA ITU KEREN
6 - ASET 11 – PENGASUHAN BLOK III.
Dapat berupa aset bergerak, tidak BLOK I.
PEMBANGUNAN
• Tidak harus hadir secara fisik misalnya
bergerak, dan hewan ternak, yang jika KEPENDUDUKAN
KELUARGA
diuangkan minimal nilainya Rp ayah bekerja di luar kota tetapi tetap
500.000,-. memenuhi kebutuhan anak serta
menjaga komunikasi dan bonding.
3 - KONFLIK 7 – PENYAKIT • Pilih TIDAK BERLAKU jika tidak
 Tanpa tegur sapa  tidak KRONIS memiliki anak, janda atau duda.
Penyakit kronis  penyakit yang
melakukan tegur sapa atau
berlangsung lama (berbulan-bulan
komunikasi
atau bertahun-tahun), tidak terjadi 12 – REKREASI
 Pisah ranjang  pasangan
• Tidak selalu identik dengan tempat
14-23 - PERUMAHAN
secara tiba-tiba/spontan, dan
suami istri tidak tidur dalam satu
penyembuhannya pun memakan wisata.
ranjang karena
waktu yang lama  harus dirawat di • Diikuti seluruh atau sebagian besar
pertengkaran/perselisihan. • Tanyakan dan lakukan
rumah sakit atau terpaksa harus anggota keluarga di luar rumah
Jawaban TIDAK BERLAKU, observasi sesuai dengan
tinggal di rumah atau terpaksa absen minimal 6 bulan sekali.
jika tidak terdapat pasangan kondisi rumah responden.
bekerja/ke sekolah. • Jika responden SEBATANG KARA
suami istri. • Pertanyaan 14 – 19 dan
maka LEWATI pertanyaan ini
 Pergi dari rumah/minggat  22 - 23 diisi dengan tanda
8–
pergi dari rumah tanpa 13 – KEGIATAN SILANG (X) pada salah
memberikan informasi DISABILITAS satu jawaban.
Keterbatasan fisik, intelektual, SOSIAL
 Kekerasan dalam rumah • Kegiatan sosial meliputi gotong • Pertanyaan 20 dan 21
tangga (KDRT)  perbuatan mental, dan/atau sensorik dalam royong, arisan, pengajian, dan lain- diisi sesuai dengan luas
yang berakibat timbulnya jangka waktu lama yang dalam lain. rumah/bangunan
kesengsaraan atau penderitaan berinteraksi dengan lingkungan dapat • Jika kontribusi dalam bentuk uang, responden dan jumlah
secara fisik dan/atau mengalami hambatan dan kesulitan. makanan, minuman, dan lain-lain orang yang tinggal di
penelantaran orang tua terhadap maka dianggap TIDAK. rumah/bangunan tersebut.
anak, yang mengakibatkan
9 – INTERNET • Jika tidak memiliki RT, dapat
kesedihan/ ketakutan /trauma digantikan wilayah yang setara RT
mendalam. • Media online adalah segala jenis sampai dengan desa/kelurahan.
atau format media yang hanya bisa
4- diakses melalui internet berisikan
PENGHASILAN teks, foto, video dan suara.
Penghasilan yang dimaksud • TIDAK HARUS dimiliki atau dibeli
bukan hanya hasil dari bekerja sendiri oleh keluarga, tetapi dapat
tetapi juga dapat berasal dari juga dipinjamkan atau milik
hasil sewa rumah, sewa kebun, bersama. 24-27 - INFORMASI
uang pensiunan dan sebagainya.
• Tanyakan pada responden apakah pernah
5 – MAKANAN 10 – INTERAKSI mendengar/melihat/membaca informasi Program Bangga Kencana
• Interaksi  komunikasi dan bonding serta stunting baik dari media atau dari petugas.
Makanan yang dimaksud adalah (keterikatan baik secara fisik dan  Pertanyaan 24 dan 26 diisi dengan tanda SILANG (X) pada salah
menurut kebiasaan keluarga atau emosional) satu sesuai jawaban responden, jika jawaban YA maka mengisi
masyarakat setempat, seperti • Langsung (tatap muka) maupun tidak pertanyaan lanjutan (25 dan 27).
makanan pokok, lauk pauk langsung (telepon, medsos).  Pertanyaan 25 dan 27 diisi dengan tanda SILANG (X) sesuai
sumber protein disertai sayur atau • Dilakukan SELURUH anggota jawaban responden dan boleh memilih lebih dari 1 (satu) jawaban.
buah-buahan. keluarga SETIAP HARI
@BKKBNofficial