CLINICAL

ASSESSMENT IN
REHABILITATION

Preseptor :
Ami Rachmi, dr., Sp.KFR
Anamnesis
ANAMNESIS

Pasien umumnya adalah sumber informasi utama.

 Chief Complaint
gejala yang menyebabkan pasien untuk mencari perawatan medis.
Paling sering:
pain, weakness, or gait disturbance of various musculoskeletal or
neurologic origins.
pada pasien rehabilitasi:
Keluhan utama terkait dengan mobilitas, ADL, komunikasi,atau defisit
 History of the Present Illness
 HPI harus menyertakan beberapa
atau semua delapan komponen
terkait dengan keluhan utama:
lokasi, waktu mulai, kualitas,
konteks, tingkat keparahan, durasi,
faktor yang memodifikasi, dan tanda
serta gejala yang terkait
 Functional Status
 Merinci status fungsional pasien
saat ini dan sebelumnya
 pemahaman yang lebih baik
tentang masalah seputar
mobilitas,ADL, kegiatan
instrumental dari kehidupan
sehari-hari (I-ADL), komunikasi,
kognisi, pekerjaan, dan rekreasi,
dan lain lain.
 Mobility
Mobilitas adalah kemampuan untuk bergerak di suatu lingkungan
dan dimiliki oleh kebanyakan orang sehat
 Bed mobility termasuk berbalik dari sisi ke sisi, bergerak
dari posisi tengkurap ke posisi terlentang, duduk, dan
berbaring.
 Transfer mobility termasuk saat akan berbaring dan
bangun dari tempat tidur, berdiri dari posisi duduk (dari
kursi atau toilet), dan bergerak antara kursi roda dan kursi
lain (kursi mobil atau kursi mandi).
 Ambulation dapat dinilai berdasarkan seberapa jauh atau
berapa lama pasien dapat berjalan, apakah mereka
memerlukan alat bantu, dan kebutuhan mereka untuk
istirahat.
 Driving adalah kegiatan penting bagi banyak orang, tidak
hanya sebagai alat transportasi tetapi juga sebagai indikator
independence.
 Activities of Daily Living and
Instrumental Activities of Daily
Living
Dokter harus mengidentifikasi dan
mendokumentasikan ADL yang
pasien dapat dan tidak dapat
melakukan, dan menentukan
penyebab keterbatasan.
  Secara fungsional, elemen
 Cognition
komunikasi bergantung pada
is the mental process of knowing empat kemampuan yang
 Komunikasi berkaitan dengan speech dan
bahasa:
Keterampilan komunikasi digunakan
untuk menyampaikan informasi 1. Mendengarkan
termasuk pikiran, kebutuhan, dan 2. Membaca
emosi
3. Berbicara
4. Menulis
 Past Medical and Surgical History
Riwayat medis masa lalu adalah catatan dari semua major illness, trauma, atau
perawatan kesehatan sejak pasien lahir, kondisi masa lalu tertentu akan terus
mempengaruhi tingkat fungsi saat ini.
Cardiopulmonary
• congestive heart failure
• recent and distant
myocardial infarction
• arrhythmias and -coronary
artery disease.
Past surgical procedures such:
• bypass surgery,
• heart transplantation,
• stent placement,
• recent diagnostic testing
(stress test or
echocardiogram)
Musculoskeletal
• trauma,
• arthritis,
• amputation,
• joint contractures,
• musculoskeletal pain,
• congenital or acquired
muscular problems,
• weakness, or instability
Neurologic Disorders
• Preexisting congenital or
acquired neurologic
disorders
Rheumatologic
history should assess the type of
rheumatologic disorder,
time of onset, number of joints
affected, pain level,
current disease activity, and past
orthopedic procedures
 Medications
All medications should be documented, supplements, herbs, and vitamins. Drug
and food allergies should be noted
 Social History
 Home Environment and Living Situation
Understanding the patient’s home environment and living situation
 Family and Friends Support
Family, friends, and neighbors who can provide such assistance should be identified. The clinician
should discuss the level of assistance they are willing and able to provide.
 Substance Abuse
Patients should be asked about their history of smoking, alcohol use or abuse, and drug abuse
 Sexual History
Sexuality is particularly important to patients in their reproductive years (such as with many spinal
cord– and brain-injured persons),
 Vocational Activities
The history should include the patient’s educational level, recent work history, and the ability to
fulfill job requirements subsequent to the injury or illness.
 Finances and Income Maintenance
 Recreation
The ability to engage in hobbies and recreational activities is important to most people, and any loss
or limitation of the ability to perform these activities can be stressful. The team recreational therapist
can be helpful in helping to restore the patient’s favorite recreations and offer new ones.
 Psychosocial History
The treatment plan should recognize the patient’s psychosocial context and provide assistance in
developing coping strategies, especially for depression and anxiety. This can help accelerate the
patient’s process of adjusting to a new disability.
 Spirituality and Belief
Health care providers should be sensitive to the patient’s spiritual needs, and appropriate referral or
counseling should be provided.
 Pending Litigation
 Family History
Riwayat keluarga mengalami kondisi  Review of Systems
yang sama. Riwayat keluarga mengalami
heart disease, diabetes, cancer, stroke,
arthritis, hypertension, or neurologic
illness.
 PHYSICAL
EXAMINATION
Tampilan umum
 Kesadaran : compos mentis, somnolen, soporous, coma
 Tampak sakit : ringan, sedang, berat
Gait

 Berjalan/gait ada suatu proses kompleks yang dipengaruhi oleh sejumlah

mekanisme tubuh dan merupakan hasil dari kerjasama dari berbagai jenis
reflex.
 Gait bergantung pada beberapa sistem diantaranya visual, vestibular,
cerebellar, motor dan sensori sistem
Vital Sign
 Tekanan darah, nadi, suhu, berat badan dan observasi secara umum.
 Identifikasi apabila terdapat hipertensi utk pencegahan sekunder dari stroke
dan myocardial infarction
 Data berat badan dapat dipakai untuk diidentifikasi dan menindaklanjuti
bila adanya malnutrisi, obesitas, dan cairan dan elektrolit
Integument and Lymphatics

 Kelainan kulit sering ditemui pada pasien yang menjalani rehabilitasi.

 Diakibatkan tekanan berkepanjangan pada bagian tubuh pasien, maka dapat
ditanyakan:
 Apakah terdapat skin disorder, riwayat trauma
 Apakah terdapat lichenification, erythema, breakdown, ulceration,
pigmentation, hair loss, the hands and feet in insensate, tenderess, edema
Head

 Inspeksi untuk melihat adanya tanda dari trauma saat ini/sebelumnya,

neurosurgical procedures, shunt pumps, craniofacial abnormalities.
Eyes
 Pemeriksaan biasanya menggunakan standard chart
 Cek juga apakah terdapaterythema and inflammation of the globe or conjunctiva

Ear
 Hearing acuity di cek dengan menggunakan metode watch test atau pasien diminta utk mengulangi
kata yg disebutkan oleh dokter
 Tes Weber dan tes Rinnne
 pemeriksaan juga bisa menggunakan otoskop
Nose

 Pemeriksaan rutin hidung termasuk pemeriksaan olfactory.

Mouth and Throat

 Inspeksi oral dan pharyngeal mukosa untuk higenitas dan infeksi, pemeriksaan gigi dan gusi, temporomandibular
join (crepitation, tenderness, bengkak, keterbatasan gerak)
 Problem lain yg berhubungan dgn fluid intake yang dapat mengakibatkan adanya gizi buruk
Neck

 Menilai apakah terdapat Caroitid bruit pada pasien atheroscleoris & CVS disorder
 Menilai ROM pada pasien musculoskeletal disorder

Chest
 Apakah terdapat tachypnea, tachcardia,
 Barrel chet (Minta pasien untuk batuk dan identifikasi).
 Dinding dada di palpasi untuk tenderness, deformitas.
 Percussion dilakukan untuk menentukan tinggi diafragma
 Auskultasi adanya wheezing, ronchi, rales
Heart and Peripheral Vascular System

 Sirkulasi perifer dilakukan dengan cara melihat limb pasien, apakah

terdapat pucat, cool dystrophic skin
PHYSIATRIC PHYSICAL EXAMINATION

Neurologic examination
UMN: Gejala berupa hypertonia, weakness, hyper reflexia, fasciculation,
fibrillation.
LMN: hypotonia, weakness, hyporeflexia, muscle atrophy, fasciculations.

Mental status examination

Pemeriksaan dilakukan pada suasana yang nyaman
Attention
 Kemampuan untuk menentukan stimulus spesifik pada periode waktu yang pendek tanpa
tergangu oleh stimulus internal atau eksternal.

Orientation
 Ditentukan sebagai dasar kognisi yang terdiri dari person, place, time dan situation.

Memory
 Komponen memori terdiri dari learning, retention, recall.

General fundamental of knowledge

 Pemeriksa harus mengetahui pendidikan terakhir.
Mood dan affect
 Mood Dinilai dengan menanyakan perasaan pasien, affect mendeskripsikan
perasaan pasien dengan seperti flat, labile, optimistic, or pessimistic.
General mental status assessment
 Untuk menilai fungsi kognisi menggunakan folstein MMSE.
 Communication
 Aphasia : hilang nya kemampuan untuk memproduksi kata-kata.
 Dysarthria : defek pada artikulasi.
 Dysphonia : deficit produksi suara.
 Verbal apraxia : deficit pada motor planning (susah berbicara)
 Cranial nerve examination
 CN I olfactory nerve
 CN II optic nerve
 CN III,IV dan VI occulomotor, trochlear dan abdusen nerves
 CN V trigeminal nerve
 CN VII facial nerve
 CN VIII vestibulocochlear nerve
 CN IX an X glossopharyngeal nerve dan vagus nerve
 CN XI accessory nerve
 CN XII hypoglossal nerve
 Pemeriksaan Sensoris
Pemeriksa harus mengetahui dermatome normal dan distribusi saraf sensoris
perifer. Pemeriksaan sensoris sistem membutuhkan tes sensasi superfisial
(sentuhan ringan, nyeri dan suhu) dan sensasi dalam (melibatkan persepsi
posisi dan vibrasi dari struktur bagian dalam seperti otot, ligament dan
tulang).

Joint positition sense Propriosepsi

dilakukan dengan cara mengangkat jari tangan atau jari kaki pasien
ke atas dan ke bawah. Vibrasi dinilai dengan menggunakan garpu
tala 128 Hz diletakkan di bagian dorsal aspek dari terminal
phalange dari jari kaki atau tangan.
 Pemeriksaan Motorik

Strenght: dilakukan dengan Manual Muscle Testing

Koordinasi
serebelum berfungsi sebagai pusat keseimbangan dan juga berperan dalam memperhalus gerakan
motoric yang terlibat dalam koordinasi. Koordinasi tes dapat dilakukan untuk melihat adanya
kelainan pada serebelum.
Penilaian reflexes :
•0, no response; 1+, diminished but present and
might require facilitation; 2+, usual response; 3+,
more brisk than usual; and 4+, hyperactive with
clonus
 Primitive reflex

 Reflek primitif adalah reflek abnormal yang bila terjadi pada orang dewasa. Macam :

 Snout reflek
 Sucking reflek
 Grasp reflek
 Glabelar reflek
Musculoskeletal Examination

 Inspeksi
Pasien dengan skoliosis, abnormal kifosis, dan lordosis; deformitas sendi,
amputasi, bagian tubuh yang hilang dan asimetris (leg-length discrepancy);
pembengkakan soft-tissue, massa, scar, dan defek; fasikulasi otot, atrofi,
hipertrofi, dan ruptur.

 Palpasi
Lokasi yang mengalami abnormalitas (mis, daerah nyeri atau deformitas)
dilakukan palpasi
Assesment Range Of
Motion
Assesment Range Of Motion

 Digunakan untuk
mendokumentasikan integritas sendi,
menilai efikasi treatment dan
menentukan penyebab kerusakan
mekanik.
 Keterbatasan bukan hanya
dipengaruhi ambulasi dan mobilitas.
Tapi juga kegiatan sehari hari.
 Normal ROM bervariasi bergantung
usia, jenis kelamin, kondisi, obesitas,
dan genetik.
 ♂limited ROM > ♀, berdasarkan usia
dan pergerakan spesifik sendi.
Assesment Techniques

 Dilakukan sebelum pemeriksaan

otot.
 Dapat menilai kekuatan sendi,
kapsul, ligamen, otot dan tendon.
 Diukur dengan menggunakan
universal goniometer.
 Dilakukan kedua sisi, jika
memungkinkan.
Cardinal Planes of Motion

 Sagital  Kanan/kiri.
 Frontal (coronal) 
Anterior/posterior.
 Transverse Superior/inferior.

 Praktisi bisa mengukur

beberapa kali dan mengambil
nilai mean, untuk
meningkatkan akurasi.
Muscle Strength

 Manual muscle testing (MMT) digunakan

untuk menentukan kekuatan dasar,
menentukan kemampuan fungsional,
konfirmasi diagnosis, dan mengusulkan
prognosis.
 Manual muscle testing secara spesifik
menentukan kemampuan kontraksi voluntar
otot atau sekelompok otot pada sendi yang
spesifik.

Manual muscle testing:

 Berat dari extremitas tanpa gravitasi .
 Dengan gravitasi.
 Dengan gravitasi plus tahanan manual.