Laporan Pasien Baru

Kamis, 04 Agustus 2022

Pembimbing :

dr. Bambang Joni Karjono, Sp.PD, K-Ger, MARS

.
 IDENTITAS

Nama : Tn. A
Umur : 54 tahun
Ruang : R6A
Pekerjaan : Wiraswasta
No CM : C948750
Alamat : Batang

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Massa paru dd malignancy

04
Agustus 2022
2 Efusi pleura kiri 04 Agustus 2022

3 Hipoalbuminemia 04 Agustus 2022

4 Hiponatremia 04 Agustus 2022

5 Hipokalemia 04 Agustus 2022

 Anamnesis

Keluhan Utama : Batuk Riwayat Penyakit keluarga

Riwayat Penyakit Sekarang - Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
• Batuk dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. - Riwayat darah tinggi (+)
• Batuk memberat pada 4 bulan terakhir. - Riwayat kencing manis (-)
• Batuk bertambah berat bila pasien tidur
• Batuk berkurang bila pasien duduk Riwayat Penggunaan Obat :
- Cefixime 2x200 mg PO
• Dahak (+) warna putih, darah (-)
• Keluhan lainnya : Nyeri dada (+) dirasakan setiap habis batuk,
Riwayat Sosial Ekonomi
demam (-), keringat malam (-), sesak napas (-), terbangun
- Pasien tidak bekerja. Pembayaran menggunakan BPJS
malam hari karena sesak (-), BAB (+), BAK (+), penurunan
nafsu makan (+), penurunan BB (+) kurang lebih 15 kg sejak 4
bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien pernah dirawat di RS Kendal sebanyak 2x dengan keluhan yang sama, dan awalnya dikatakan sakit TBC dan diberikan
obat paket. Karena keluhan tidak membaik, dan pasien bertambah sesak, pasien kembali berobat dan dilakukan Scan pada
Dada, dan dikatakan ada tumor di paru
• Pasien riwayat dipasang selang pada paru sebelah kiri sebanyak 1 kali, warna cairan kuning-kemerahan
• Riwayat merokok (+) sudah bertahun-tahun, sudah berhenti sejak 1 tahun yang lalu
• Riwayat darah tinggi (+) pernah minum obat, namun sudah tidak lagi
• Riwayat kencing manis disangkal
KU : Baik Pemeriksaan Fisik
Kes : Composmentis
Jantung :
TD : 110/70 mmHg
N : 107 x/menit, reguler I : Ictus Cordis tak tampak
RR : 20 x/menit Pa : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS, kuat angkat
t : 36.60 C (axiller) Pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
SpO2 : 99% room air Pe : batas atas SIC II LPS sinistra,
BB : 53 kg TB : 160 cm 20.7 kg/m2 Kesan : Normoweight batas kiri SIC V 2 cm medial Linea Mid Clavicula Sinistra
batas kanan 2 cm CM linea parasternalis dekstra
Mata : Konjungtiva palpebra pucat (+/+), Sklera ikterik (-/-),
Pinggang jantung cekung
eksoftalmus (-/-)
A : HR 107x/menit, BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Mulut : Bibir pucat (-), sianosis (-) , pursed lips breathing (-)
Leher : JVP R+1, Pembesaran Tiroid (-), deviasi trakea (-), bruit (-),
Pembesaran Kelenjar getah bening (-/-)
Thorax : Retraksi (-) Suprasternal, Barrel chest (+), venektasi -
Abdomen :
Paru – paru depan I : datar
I : simetris statis dinamis XX
Xxxx Au : BU (+) normal
Pa : Stem Fremitus paru kiri = kanan xxxx
Pe : Sonor Seluruh Lapangan Paru Kanan, Redup seluruh lapang paru Pe : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), area traube pekak (-)
kiri Pa : supel, Hepar lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
Au: Suara Dasar Vesikuler (+/+) menurun pada hemithorax kiri setinggi ICS II ke
bawah, Ekstremitas Superior Inferior
Ronki (-/-), wheezing (-/-) Edema +/+ +/+
Akral dingin -/- -/-
Paru – paru belakang
CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
I : simetris statis dinamis
Pa : Stem Fremitus paru kiri = kanan Clubbing finger +/+
Pe : Sonor Seluruh Lapangan Paru, Redup pada Apex paru kanan dan basal paru
kiri
Au: Suara Dasar Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), wheezing (-/-)
Foto Klinis
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 04 Agustus 2022
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 04 Agustus 2022
X Foto Thoraks 04 Agustus 2022

Kesan:
- Cor sulit dievaluasi
- Opasitas noduler non uniform pada lapangan atas tengah
bawah paru kanan kiri, cenderung metastasis
- Efusi pleura kiri kemungkinan adanya massa maupun
atelektasis belum dapat disingkirkan
-
 CT-Scan 2/8/22

Kesan:
- Massa pulmo sinistra dengan central necrotic disertai efusi
pleura sinistra suspek malignan
- Nodul pulmo dextra multipel mengarah pulmonal
metastasis
- Limfadenopati tracheobronchial
- Massa hepar lobus kanan suspek metastasisi dd/HCC
- Besar cor normal, aortosclerosis
- Spondyloarhtrosis vertebrae thoracales
- Tak tampak lesi osteolitik pada vertebra
 Pemeriksaan EKG

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 106 x/menit reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,2 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis Lead III
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-)

Kesan Sinus Takikardia

Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Batuk dirasakan sejak 1 tahun yang lalu.
2. Batuk memberat pada 4 bulan terakhir. No Abnormalit Problem
3. Batuk bertambah berat bila pasien as
tidur 1 1, 2, 3, 4 Massa paru dd malignancy,
4. Batuk berkurang bila pasien duduk
2 5, 10 Efusi Pleura Sinistra
5. Dahak (+) warna putih, darah (-)
6. Hb: 10.4mg/dl 3 7 Hipoalbuminemia
7. Albumin: 2.7
8. Na: 129 4 8 Hiponatremia
9. K: 3.0
5 9 Hipokalemia
10. Ro Thorax 30 08 2022: Efusi pleura kiri
kemungkinan adanya massa maupun 6
atelektasis belum dapat disingkirkan
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Massa paru dd malignancy,

Ass : Massa Paru, Massa Mediastinum
Dx : TTB
Rx : TTB
Mx : keluhan sesak pasien
Ex : Akan dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis

Problem 2. Efusi Pleura

Ass : Eksudat (keganasan, Infeksi), Transudat
Dx : Analisis cairan efusi pleura (eksudat-transudat), Sitologi PA, Kultur, LDH, GDS
Rx : Pungsi Diagnostik
Mx : Monitoring tinggi efusi, SpO2
Ex : Akan dilakukan pengambilan cairan di paru jika cairan paru bertambah banyak
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 3. Hipoalbumin (2,7)
Ass : Intake Kurang
Gangguan sintesis
Dx : -
Rx : Koreksi albumin : (3,5 – 2,7) x 0,8 x 35 = 28
Albumin 25% 100cc 1 siklus
Mx : Cek albumin post koreksi 1 siklus
Ex : Makan makanan dari rumah sakit

Problem 4. Hiponatremia
Ass  : Renal loss, Non renal loss
Dx  : Elektrolit urin
Rx  : IVFD NaCl 3% 1 Fl -- lanjut IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Mx  : Cek Natrium ulang 3 hari lagi
Ex  : Akan dilakukan penggantian kadar mineral pasien
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem  5. Hipokalemia​
Ass :  intake kurang​
          renal loss​
Dx : -
Rx :  -​
Mx : elektrolit per 3 hari​
Ex : Menjelaskan penyebab penurunan kadar mineral pasien​
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Hudi dr. Yanis

Pembimbing

dr. Bambang Joni Karjono, Sp.PD, K-Ger, MARS