Laporan Pasien Baru

Sabtu Pagi, 6 Agustus 2022

Pembimbing :
dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM
 IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 52 tahun
Ruang : R5B
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No CM : C208920
Alamat : Semarang
Masuk RS : 6 Agustus 2022

DAFTAR MASALAH
No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Hipertensi Urgensi 6 Agustus 2022

2 HHD 6 Agustus 2022

3 6 Agustus 2022
CKD Stage V on HD
6 Agustus 2022
4 Anemia Berat NN (7.5)
 Anamnesis
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Keluarga
- Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 1 hari SMRS Riwayat keluarga gagal ginjal disangkal
- Nyeri kepala dirasakan di seluruh kepala Riwayat keluarga kencing manis disangkal
- Nyeri kepala terasa berdenyut
Riwayat keluarga darah tinggi disangkal
- Nyeri dirasakan terus menerus
- Nyeri berkurang bila minum obat penghilang rasa sakit
- Nyeri dada (-), sesak (-), mual (-), muntah (-), lemas (-) Riwayat Psikososial
Pasien Ibu Rumah Tangga
Riwayat Penyakit Dahulu Pembiayaan menggunakan BPJS
- Riwayat gagal ginjal (+) rutin cuci darah sejak 2 bulan
- Riwayat darah tinggi (+) rutin kontrol sudah 10 tahun
- Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat sakit jantung (-)

Riwayat Penggunaan Obat

- Natrium bikarbonat tab 500 mg/ 8 jam
- Asam Folat tab 1 mg/ 24 jam
- Nifedipin lepas lambat 30 mg/ 24 jam
- Bisoprolol tab 2,5 mg / 24 jam
- Ramipril tab 10 mg/ 24 jam
- Hidroklorotiazid tab 25 mg / 12 jam
KU : Tampak lemah Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS E4V5M6
TD : 220/ 120 mmHg Jantung :
N : 60 x /menit, reguler I : Ictus Cordis tak tampak
RR : 20 x /menit Pa : Ictus Cordis teraba di SIC VI 2 cm lateral LMCS, kuat angkat (-),
t : 36,40 C (axiller) pulsasi epigastrial (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift (-)
SpO2: 98% room air Pe : batas atas Spatium Intercosta II LPS sinistra,
batas kiri SIC VI 2 cm lateral LMCS
Mata: Konjungtiva Pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-) batas kanan Linea parasternal dextra
Papil edema (-), Retinopati derajat 2 Pinggang jantung datar
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), atrofi papil lidah (-) A : HR 60 x/ menit; regular, murmur (-), gallop (-)
Leher : JVP R+1, trakea ditengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kel.
tiroid (-) Abdomen :
I : datar
Thorax : terpasang double lumen (+), retraksi (-/-), venektasi (-), sela
Au : BU (+) normal
iga melebar (-)
Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), area traube timpani (+)
Pa : supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), Ballotemen
ginjal tidak teraba
Paru – paru depan
I : simetris statis dinamis Ekstremitas Superior Inferior
Pa : SF paru kiri = kanan Edema -/- -/-
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Akral dingin -/- -/-
Au: SD Vesikuler (+/+), ST -/- CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Motorik 5555/5555 5555/5555
Paru – paru belakang
I : simetris statis dinamis Status Neurologis
Pa : SF paru kiri = kanan Babinski -/-, Chadock -/-, Openheim -/-
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Hofman (-/-), Tromner (-/-)
Au: SD Vesikuler (+/+), ST -/- Pelo (-), perot (-), deviasi lidah (-)
 Pemeriksaan Laboratorium 6 Agustus 2022

Kesan: Anemia Berat Normositik

 Pemeriksaan Laboratorium 6 Agustus 2022

GFR : 4ml/min/1.73 m2
USG 6 JUNI 2022
X Foto Thoraks 6 Agustus 2022

KESAN:
• Double lumen catheter terpasang
dengan ujung distal pada
paravertebral kanan setinggi corpus
vertebra Th 9-10
• Cardiomegaly (LV,LA)
• Efusi pleura dupleks
 EKG 6 Agustus 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 60 x/menit regular
Axis Normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,14 detik
QRS complex 0,1 detik, Zona transisi V2/V3
R/S di V1 < 1, R di V5/V6 + S di V1 < 35,
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-), Tall T (-)
Kesan Sinus Ritme
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis

1. Nyeri Kepala Abnormalitas

No Problem
2. TD: 220/120 mmHg
3. Konjungtiva Pucat 1 1,2 Hipertensi Urgensi
4. Batas kiri jantung SIC VI 2 cm lateral LMCS
5. Hb: 7,5 MCH: 26.1 MCV: 83.3 MCHC: 31.4 2 2,4,7,9 HHD
6. Ur: 105 Cr: 11.3 GFR: 4ml/min/1.73 m2
7. Foto Thoraks: Kardiomegali 3 6,8,10 CKD Stage V on HD
8. USG Abdomen:Ukuran ginjal kanan kiri mengecil
 cenderung proses kronis kedua ginjal 4 3,5 Anemia Berat NN (7.5)
9. Riwayat hipertensi
10. Riwayat CKD dengan HD rutin
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Hipertensi Urgensi
Ass : -
Dx : -
Rx : Adalat oros 30 mg/24 jam po
Amlodipin 10 mg/24 jam po
Ramipril 10 mg/24 jam po
Clonidin 0.15 mg/8 jam po
Mx : TD/6 jam
Ex : batasi konsumsi garam

Problem 2. HHD
Ass : Fungsi sistolik & diastolik
Dx : Echocardiografi
Rx : Adalat oros 30 mg/24 jam po
Amlodipin 10 mg/24 jam po
Ramipril 10 mg/24 jam po
Clonidin 0.15 mg/8 jam po
Mx : -
Ex : -
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. CKD Stage V on HD

Ass : Komplikasi CKD-MBD
Dx : Phosphat anorganik
Rx : HD rutin 2x seminggu
Asam folat 1 mg/24 jam
Bicnat 500 mg/8 jam
Diet rendah purin, rendah garam, protein 0.8-1 g/kgbb
Mx : Tanda overhidrasi
Ex : Jangan terlalu banyak minum

Problem 4. Anemia Sedang Normositik Normokromik

Ass : Anemia Penyakit Kronik (Pada CKD), Anemia ec Perdarahan, Anemia defisiensi Fe
Dx : Retikulosit, GDT, TIBC, Fe, Feritin
Rx : Usaha PRC 3 kolf, Premedikasi Inj Furosemid 1 amp iv
Mx : Hb post transfuse, Efek samping transfusi
Ex : Efek samping transfusi (gatal, sesak)
TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Amalia dr. Kurnia

Pembimbing

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM