Laporan Pasien Baru

Minggu Pagi, 07 Agustus 2022

Pembimbing :

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM

 IDENTITAS

Nama : Ny. S
Umur : 54th
Ruang : R4B
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
No CM : C385625
Alamat : Semarang
Masuk RS : 07/08/2022

DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1 Edema Pulmonum 07/08/2022

2 CHF NYHA III, IV 07/08/2022

3 Azotemia 07/08/2022

4 Diabetes Melitus tipe 2 07/08/2022

5 Hipertensi 07/08/2022
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang RPO:
Keluhan Utama : Sesak nafas Glimepirid 1mg/24 jam
• Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak napas Lansoprazole 30mg/24 jam
sejak 1 minggu SMRS. Pioglitazone 30mg/24 jam
• Sesak dirasakan terus menerus dan menyebabkan Amlodipin 10mg/ 24 jam
pasien terbangun pada malam hari akibat sesak. Candesartan 16mg/24 jam
• Sesak memberat apabila posisi berbaring, berkurang bila
Ciprofloksasin 500mg/24 jam (H7)
posisi setengah duduk.
• Sesak menyebabkan aktivitas pasien sebagian besar Codein 15mg/ 24 jam
hanya di tempat tidur.
• Keluhan lain: batuk berdahak sejak 1 minggu, warna Riwayat Penyakit Keluarga
putih bening, mual -, muntah -, pusing +, demam -, nyeri - Riwayat sakit ginjal (-)
perut -, BAK berkurang 1 minggu ini, warna kuning, BAB - Riwayat darah tinggi (-)
lancar, diare -, warna coklat. - Riwayat kencing manis (-)
- Riwayat sakit jantung (-)
RPD:
• Hipertensi + sudah 15 tahun, kontrol rutin
• DM + sudah 15 tahun, kontrol rutin, menggunakan obat Riwayat Psikososial
minum Pasien tidak bekerja dengan pembiayaan
• Kelainan mata akibat sakit DM + 8 tahun ini, kontrol rutin menggunanan BPJS
• Jantung -
• Sakit ginjal -
KU : tampak sesak, CM Pemeriksaan Fisik
TD : 140/80 mmHg
N : 110 x/m, reguler
RR : 28 x/m Jantung :
t : 37.4 C I : Iktus Cordis tak tampak
SpO2 : 99% on NRM 10 lpm Pa : Iktus Cordis teraba di SIC VI LMCS, kuat angkat (-),
pulsasi epigastrium (-), pulsasi parasternal (-), sternal lift(-)
Mata : Konj pucat (+/+), Sklera Ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-) Pe : batas atas SIC II Linea Parasternal Sinistra
Hidung : napas cuping hidung (-) batas kiri SIC VI LMCS
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-), pursed lip breathing (-) batas kanan Linea Parasternal Dextra
Leher : JVP R+4, trakea di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran kel. Pinggang jantung mendatar
tiroid (-) A : 110 x/ menit; M1 > M2, A1 < A2, P1< P2, murmur(-), gallop (-)
Thorax: retraksi (-), venektasi (-)

Abdomen :
Paru – paru depan I : datar
I : simetris statis dinamis Au : BU (+) normal
Pa : Stem Fremitus paru kanan lebih lemah dari kiri Pe : timpani, Pekak Sisi (+) N, Pekak Alih(-), area traube timpani (+)
Pe : Redup pada lapang paru kanan dan kiri bawah xxx
Pa : hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Au: Suara Dasar Bronkial (+/+), Ronki Basah Kasar (+/-) xxx xxx
Ronki Basah Halus (+/+) basal,

Paru – paru belakang Ekstremitas Superior Inferior

I `` : simetris statis dinamis Edema -/- +/+
Pa : Stem Fremitus paru kanan lebih lemah dari kiri xxx Akral dingin -/- -/-
Pe : Redup pada lapang paru kanan dan kiri bawah xxx xxx CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Au: Suara Dasar Bronkial (+/+), Ronki Basah Kasar (+/-)
Ronki Basah Halus (+/+) basal
Foto Klinis 07 Agustus 2022
Pemeriksaan Laboratorium 07 Agustus 2022
Pemeriksaan Laboratorium 07 Agustus 2022

eGFR : 41 ml/min/1,73 mm2

Pemeriksaan Laboratorium 07 Agustus 2022
Pemeriksaan Laboratorium 07 Agustus 2022
X Foto Thoraks 07 Agustus 2022
 

KESAN:
• Cor tak membesar
• Gambaran edema pulmonum curiga disertai
pneumonia
• Efusi pleura dupleks
 EKG 07 Agustus 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus
Frekuensi 115 kali/ menit
Axis normoaxis
Gelombang P P pulmonal (-) P mitral (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,08 detik
Q patologis lead 1
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T inverted (-), Tall T (-)
Kesan Sinus takikardi, ppor R wave progression
Daftar Abnormalitas Analisis dan Sintesis
1. Sesak nafas No1 Abnormalitas Problem
2. Batuk berdahak Edema Pulmonum
1 1,10,11,14,16
3. BAK berkurang
4. Riwayat hipertensi 2 1,10,11,15,17 CHF NYHA III, IV
5. Riwayat DM
3 3,8,12,13 Azotemia ec Nefropati
6. Kelainan mata akibat DM Diabetikum
7. Tekanan darah 140/80 mmHg
8. Mata : konjungtiva palpebra anemis +/+ 4 5,6 Diabetes Melitus tipe 2
9. Rhonki basah kasar hemithorax kanan
10. Ronki basah halus (+/+) basal paru 5 4,7 Hipertensi
11. Edema ekstremitas inferior
12. Hemoglobin 9,8
13. Ureum 46/ Kreatinin 1,6 -- eGFR : 41 ml/min/1,73 m2
14. BGA pH 7,466 ; CO2 30,9 (Alkalosis respiratorik)
15. Troponin 0,09 ug/L
16. Xray thoraks: gambaran edema pulmonum curiga disertai
pneumonia
17. Xray thoraks: efusi pleura dupleks
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 1. Edema Pulmonum

Ass : -
Dx : -
Rx : O2 masker NRM 10 lpm
Inf. Nacl 0,9 % 10 tpm
Sp. Furosemid 3mg/ jam
Mx : KU dan TTV per 4 jam, tanda vital, urin output, balance cairan, keluhan sesak
Ex : Oksigen jangan dilepas, batasi minum

Problem 2. CHF NYHA III - IV

Ass : DA: LVH
DE: Ischemic Heart Disease
DF: Fungsi sistolik, diastolilk
Dx : Echocardiografi
Rx : O2 masker NRM 10 lpm
Inf. Nacl 0,9 % 10 tpm
Sp. Furosemid 3mg/ jam
Mx : KU dan TTV per 4 jam, tanda vital, urin output, balance cairan
Ex : Oksigen jangan dilepas, batasi minum
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 3. Azotemia
Ass : CKD, AKI
Dx : Urin rutin, USG abdomen
Rx : Asam folat 1 mg/24 jam PO
Natrium bikarbonat 500mg/8jam/po
Mx : Ur, Cr evaluasi/ 3 hari, urine output
Ex : -

Problem 4. Diabetes Melitus Tipe 2

Ass : Status glikemik
Komplikasi : Nefropati diabetic, Neuropati Diabetik, factor risiko PJI
Dx : Urin rutin, USG abdomen, profil lipid
Rx : Glikuidon 1x30mg
Pioglitazone 30mg/24 jam
Diet DM
Mx : Gula darah pagi, sore
Ex : Makan dengan gizi seimbang, aktivitas fisik ringan
 Rencana Pemecahan Masalah

Problem 5. Hipertensi stage 1

Ass : Faktor risiko: dislipidemia
Dx : Profil lipid, asam urat
Rx : Amlodipin 10mg/ 24 jam
Candesartan 16mg/24 jam
Mx : KUTV per 6 jam
Ex : Pembatasan asupan garam
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap 1 Jaga Baru

dr. Zeska dr. Ronny

Pembimbing

dr. Suyono, Sp.PD, K-HOM