Laporan Pasien Baru

Kamis, 11 Agustus 2022

Pembimbing :

dr. Bambang Joni Karjono, Sp.PD, K-Ger, MARS

 IDENTITAS

Nama : Tn. AP
Umur : 34 tahun
Ruang : R Ex Farmasi
Pekerjaan : Karyawan swasta
No CM : C949902
Alamat : Semarang
Masuk RS : 11 Agustus 2022
DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal Masalah Pasif Tanggal

1 Febris Akut H+3 11 Agustus 2022

2 Hipokalemia 11 Agustus 2022 `

3
 Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan Utama : demam - riwayat darah tinggi (-)
• Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang - riwayat kencing manis (-)
lalu. - riwayat sakit jantung (-)
• Demam dirasakan terus menerus.
• Demam dirasakan sepanjang hari namun lebih tinggi pada
Riwayat Penyakit Keluarga
malam hari
• Demam turun dengan minum parasetamol namun - Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama disangkal
kemudian demam naik kembali. - Riwayat darah tinggi disangkal
• Demam membuat pasien cenderung lebih banyak tidur di - Riwayat kencing manis
tempat tidur.
• Keluhan lain mual (+), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-), Riwayat Psikososial
konstipasi (-) - riwayat berpergian keluar pulau (-)
• Batuk (-), sesak nafas (-), nyeri sendi dan otot (-)
- Riwayat jajan sembarangan (-)
• gusi berdarah (-), bintik kemerahan di kulit (-), riwayat
bepergian ke luar kota (-), riwayat membersihkan saluran - Riwayat memebersihkan saluran air (-)
air (-), nyeri pada betis (-) ⁻ Pasien bekerja sebagai karyawan swasta pengobatan
• BAB dan BAK tidak ada keluhan menggunakan BPJS

Riwayat Pemberian Obat

Parasetamol 500 mg/ 8 jam
KU : lemas, Compos mentis PEMERIKSAAN FISIK
TD : 123/74mmHg
N : 56 x/menit Jantung :
RR : 20 x/m I : Ictus Cordis tak tampak
T : 36,6 oC Pa : Ictus Cordis teraba di SIC V 2 cm medial LMCS puls.epigast(-),
SpO2: 98% Room air pulsasi parasternal (-), sternal lift(-)
Pe :
batas atas SIC II LPSS
Mata: Conjunctiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) , conjunctival
batas kiri SIC V 2 cm medial LMCS
suffusion (-/-)
batas kanan LPSD
Mulut : bibir pucat (-), sianosis (-)
Pinggang jantung cekung
Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB (-), JVP tidak meningat
Au : BJ I-II reg, murmur(-), gallop (-)
Thorax: retraksi supraclavicular (-/-), sela iga melebar (-/-)
Paru – paru depan Abdomen :
I : simetris statis dinamis I : datar
Pa : SF paru kiri = kanan Au : BU (+) normal
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Pe : timpani, PS (+) N, PA(-), area traube timpani (+)
Au: SD Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Pa : supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri
ketok cva (-/-), turgor kulit kembali lambat
Paru – paru belakang
I : simetris statis dinamis
Pa : SF paru kiri = kanan Ekstremitas Superior Inferior
Pe : Sonor pada paru kanan dan kiri Edema -/- -/-
Au: SD Vesikuler (+/+), Ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Akral dingin -/- -/-
CRT <2detik/<2 detik <2detik/<2 detik
Pemeriksaan Laboratorium 8 Agustus 2022

RS Ketileng
Hb/L/Tr : 14/4/180
Ur/Cr : 19/1.0
Pemeriksaan Laboratorium 10 Agustus 2022
Pemeriksaan Laboratorium 10 Agustus 2022
X-Foto Thorax 11 Juni 2022
 EKG 11 Agustus 2022

PEMERIKSAAN HASIL
Irama sinus
Frekuensi 56x/menit reguler
Axis Normoaxis
Gelombang P 0,06 detik
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,04 detik
Q patologis (-)
Segmen ST ST elevasi (-), ST depresi (-)
Gelombang T T Inverted (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 > 35
Kesan sinus bradikardia, HR 56 x/min
Daftar Abnormalitas
1. Demam 3 hari
Analisis dan Sintesis
No Abnormalitas Problem
2. mual (+) hilang timbul
3. nafsu makan menurun
1 1,2,3,4, 6 Fevris Akut H+3
4. Trombisit 106.000
5. Kalium 2.9 2 5 Hipokalemia
6. SGOT 132 SGPT 95

3.
 Rencana Pemecahan Masalah
Problem 1. Febris akut H+3
Ass : etiologi : infeksi virus Dengue
Dx : NS1
Rx : Inf NaCl 0,9% 30 tpm
  Inj Paracetamol 1gr/ 8 jam po jika demam
Mx : KUTV/8 jam, cek DR/3 hari
Ex : Menjelaskan bahwa akan dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk mengetahui penyebab penyakit

Problem 2. Hipokalemia (2,9)

Ass  : low intake, excessive renal loss
Dx  : elektrolit urin
Rx  : (4,5-2,9) x 0,4 x 50 = 16 meq ----- SP KCl 25 meq dalam 25 ml NaCl 0,9% jalan 2 meq/jam
Mx  : elektrolit post koreksi
Ex  : Menjelaskan kepada pasien akan dilakukan koreksi kadar mineral dan edukasi untuk pemberian asupan
yang cukup
 TERIMA KASIH
Jaga Tahap I Jaga Baru

dr. Jose dr. Irwan

Pembimbing

dr. Bambang Joni Karjono, Sp.PD, K-Ger, MARS