MINI-CEX

General Weakness, Tuberkulosis Paru Kasus Baru Terkonfirmasi Klinis, Malnutrisi

Oleh:
Nazwa Salsabila Hadni
2230912320078

PEMBIMBING
dr. Isa Ansori, Sp.P(K), FISR, FAPSR

DEPARTEMEN PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN
BANJARMASIN
Agustus, 2023
 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Usia : 79 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status : Menikah
Alamat : Jl. Perumahan Seribu, Cindai Alus, Martapura, Banjar
MRS : 30 Juli 2023
No. RM : 01-53-XX-XX
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dengan pasien (tanggal 31/07/2023 pukul 20.00 WITA)

Keluhan Utama : Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Ulin dengan keluhan lemas selama seminggu SMRS dan memberat sejak 3 hari terakhir. Lemas dirasakan di seluruh tubuh. Pasien juga
mengaku lututnya tidak dapat diluruskan selama kurang lebih 3 bulan, terkadang disertai nyeri hilang timbul, dan pasien hanya mengoleskan minyak untuk usaha
mengurangi keluhan. Saat ini pasien hanya beristirahat dan tidak dapat melakukan aktivitas. Pasien hanya berbaring dan aktivitas pasien dibantu oleh keluarga.
Pasien juga mengeluhkan adanya batuk. Batuk dirasakan selama lebih dari 2 minggu dan memberat dalam seminggu terakhir. Batuk yang dirasakan oleh pasien
lebih sering saat malam hari. Batuk pasien berdahak, kental, berwarna putih kehijauan, terkadang dahak sulit keluar. Sebelumnya ditemukan bercak darah
bercampur dengan dahak, sekali saja, dengan jumlah yang sedikit. Darah berwarna merah segar. Pasien ada mengonsumsi obat untuk batuk berdahak yang dibeli di
apotek , tetapi lupa nama obatnya.
Pasien juga mengeluhkan terkadang adanya demam pada malam hari selama 2 minggu SMRS, hilang timbul. Pasien merasa demam tidak terlalu tinggi dan
pasien tidak ada mengukur suhu tubuhnya. Demam disertai keringat malam. Menggigil (-) Pasien tidak ada mengonsumsi obat penurun demam.
Pasien mengaku tidak ada sesak, tidak ada nyeri dada, tidak ada sakit kepala.
Pasien juga mengalami penurunan nafsu makan sejak 1 bulan SMRS. Menurut anak pasien, berat badan pasien menurun, yang terlihat dari penampilan
pasien. Penurunan berat badan tidak ada ditimbang dan tidak diketahui berapa kg turunnya. Makan pasien saat ini yaitu 1-2x sehari, ½ - 1 porsi (kadang tidak habis)
berupa nasi, ayam/ikan, sayur. BAB dan BAK pasien tidak ada keluhan.
Hipertensi (-) DM (-)
 ANAMNESIS
Autoanamnesis dan heteroanamnesis dengan pasien (tanggal 31/07/2023 pukul 20.00 WITA)

Riwayat Penyakit • Riwayat TB sebelumnya (-) pengobatan TB sebelumnya (-) Covid-19 (-)
Dahulu • Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-) Asma (-) Keganasan (-)

• Keluhan serupa (-)

Riwayat Penyakit
Keluarga • TB (-) Pengobatan TB (-) Covid-19 (-)
• DM (-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Penyakit ginjal (-) Asma (-) Keganasan (-)

• Pasien pernah bekerja sebagai buruh di pasar selama kurang lebih 40 tahun
• Riwayat merokok (-) mengkonsumsi alkohol (-) penggunaan narkoba dan berganti-ganti pasangan (-)
Riwayat Pribadi
• Pasien suka mengkonsumsi gorengan, makanan manis (-) Pasien tidak pernah berolahraga
• Makan 1-2x sehari, ½ - 1 porsi (kadang tidak habis) berupa nasi, ayam/ikan, sayur

• Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk, tidak dekat dengan jalan raya, tidak dekat dengan pabrik
Lingkungan sosial • Disekitar tempat tinggal pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa, riwayat batuk lama, sakit TB
atau sedang menjalani pengobatan TB
• Riwayat kontak dengan pasien Covid-19 (-) Riwayat vaksin Covid-19 (-)
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal 31/07/2023 pukul 20.00 WITA

Keadaan Umum Status Gizi

Kesan : Tampak sakit sedang BB : 40 kg
Kesadaran : Kompos mentis (GCS E4V5M6) TB : 153 cm
TD : 120/80 mmHg BMI : 17.08 kg/m2
Nadi : 87 x/m, reguler, kuat angkat Status Gizi : Underweight
RR : 20 x/m BBI : 47.7 kg
Suhu : 36,5 OC VAS : (-)
SpO2 : 98 % on room air

Kepala Normosefali, alopecia (-) benjolan (-)

Mata & Kulit Konjungtiva pucat (-) sklera ikterik (-) mata cekung (-) rash (-) hematom (-)

Leher JVP 5+1 cmH2O, pembesaran kelenjar limfe (-) pembesaran tiroid (-) nyeri tekan (-) massa (-) deviasi trakea (-)

Hidung Pernafasan cuping hidung (-) perdarahan (-) polip (-) deviasi septum (-) sekret (-)
Telinga Serumen (+) sekret (-) kemerahan (-)
Mulut bibir kering (-) sianosis (-) oral thrush (-)
 Inspeksi Bentuk dada normal, pernafasan simetris, retraksi dinding dada (-) scar (-)

Pengembangan dinding dada simetris, nyeri tekan (-) massa (-) Fremitus vocal
Anterior Posterior

Palpasi + + + +

+ + + +

+ + + +
Anterior Posterior
Pulmo S S S S
Perkusi
S S S S

S S S S

Suara napas Wheezing Ronchi

Anterior Posterior Anterior Posterior Anterior Posterior
Auskultasi V V V V - - - - - - - -
V V V V - - - - - - - -
V V V V - - - - - - - -
 Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat, spider nevi (-)
Palpasi : Iktus kordis teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung kanan ICS V linea parasternalis dextra
Cor
Batas jantung kiri ICS V linea midclavicula sinistra
Batas pinggang jantung ICS IV parasternalis sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 tunggal, reguler, murmur (-) gallop (-)

Inspeksi : Supel, venektasi (-), spider nevi (-), bekas luka (-), ptekie (-)
Auskultasi : BU (+) 10 kali/menit
Abdomen Perkusi : Timpani, nyeri ketok CVA (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-), distensi (-), defans muskular (-), hepar/lien/massa tidak teraba
murphy sign (-),mc burney (-), undulasi (-)

Look : Pucat (--/--) edema (--/--) eritema (--/--), luka (--/--) deformitas (--/--) sianosis (--/--)
Ekstremitas Feel : Akral hangat (++/++), CRT < 2 detik
Move : ROM terbatas, terutama genu ke bawah
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN 30/07/23 02/08/23 NILAI RUJUKAN SATUAN

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.1 10.8 14.0 - 18.0 g/dl
Lekosit 10.7 8.4 4.0 - 10.5 ribu/ul
Eritrosit 4.78 3.98 4.10 – 6.00 juta/ul
Hematokrit 40.5 34.0 42.0 - 52.0 %
Trombosit 417 378 150 – 450 ribu/ul
RDW-CV 13.6 13.7 12.1 - 14.0 %
MCV, MCH, MCHC
MCV 84.7 85.4 80.0 - 92.0 fl
MCH 27.4 27.1 28.0 - 32.0 pg
MCHC 32.3 31.8 33.0 - 37.0 %
HITUNG JENIS
Basofil% 0.4 0.5 0.0 - 1.0 %
Eosinofil% 0.2 1.0 1.0 – 3.0 %
Neutrofil% 86.4 83.3 50.0 - 81.0 %
Limfosit% 9.5 11.2 20.0 - 40.0 %
Monosit% 3.5 4.0 2.0 – 8.0 %
Basofil# 0.04 0.04 <1.00 ribu/ul
Eosinofil# 0.02 0.08 <3.00 ribu/ul
Neutrofil# 9.22 7.02 2.50 - 7.00 ribu/ul
Limfosit# 1.01 0.94 1.25 - 4.00 ribu/ul
Monosit# 0.37 0.34 0.30 – 1.00 ribu/ul
HFLC# 30 /ul
HFLC% 0 %
 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN 31/07/23 02/08/23 NILAI RUJUKAN SATUAN

KIMIA
DIABETES
GDS 87 <200.00 mg/dl
FAAL LEMAK DAN JANTUNG
LDH 626 <480.00 U/L
HATI DAN PANKREAS
Albumin 2.7 3.5 – 5.2 g/dl
Bilirubin Total 0.91 0.77 0.20 – 1.20 mg/dl
Bilirubin Direk 0.24 0.52 0.00 – 0.20 mg/dl
Bilirubin Indirek 0.67 0.25 0.20 – 0.80 mg/dl
SGOT 20 10 5 – 34 U/L
SGPT 5 <6 0 – 55 U/L
GINJAL
Ureum 40 34 0 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.98 0.66 0.75 – 1.25 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 130 136 – 145 Meq/L
Kalium 5.0 3.5 – 5.1 Meq/L
Chlorida 106 98 – 107 Meq/L
 Pemeriksaan Laboratorium

PEMERIKSAAN 31/07/23 02/08/23 NILAI RUJUKAN SATUAN

IMUNO-SEROLOGI
HIV Rapid Non Reaktif Non Reaktif -
HEPATITIS
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif -
 Rontgen Toraks
30 Juli 2023

Interpretasi :
Expertise (-)
 Identitas : Ada dan sesuai dengan pasien
 Posisi : AP
 Trachea : Letak sentral, tidak ada deviasi
 Tulang : costae dan klavikula simetris, tidak ada deformitas
 Jaringan lunak : normal, tidak ada massa dan udara
 Cor : CTR 52%
 Diaphragma : normal
 Sinus : sinus costophrenicus tajam, sinus cardiophrenicus dekstra tajam,
sinus cardiophrenicus sinistra tumpul
 Pulmo: tampak fibroinfiltrat paru bilateral, tak tampak hilus melebar,
corakan bronchovaskuler normal
 Rontgen Toraks
30 Juli 2023

Interpretasi :
Expertise (-)
 Identitas : Ada dan sesuai dengan pasien
 Posisi : AP
 Trachea : Letak sentral, tidak ada deviasi
 Tulang : costae dan klavikula simetris, tidak ada deformitas
 Jaringan lunak : normal, tidak ada massa dan udara
 Cor : CTR 52%
 Diaphragma : normal
 Sinus : sinus costophrenicus tajam, sinus cardiophrenicus dekstra tajam,
sinus cardiophrenicus sinistra tumpul
 Pulmo: tampak fibroinfiltrat paru bilateral, tak tampak hilus melebar,
corakan bronchovaskuler normal
 Rontgen Toraks
2 Agustus 2023

Interpretasi :
Expertise (+)
 Identitas : ada dan sesuai dengan pasien
 Posisi : AP
 Trachea : Letak sentral, tidak ada deviasi
 Tulang : costae dan klavikula simetris, tidak ada deformitas
 Jaringan lunak : normal, tidak ada massa dan udara
 Cor : ukuran membesar
 Diaphragma : normal
 Sinus : sinus costophrenicus tajam, sinus cardiophrenicus dekstra tajam,
sinus cardiophrenicus sinistra tumpul
 Pulmo: tampak fibrosis paru bilateral dengan honey comb appearance +, tak
tampak hilus melebar, corakan bronchovaskuler normal

Kesimpulan :
Cardiomegaly, suspect interstitial lung disease
 EKG
31 Juli 2023

Interpretasi :
 Irama: sinus rhythm
 Frekuensi: 85x/menit, reguler
 Axis: normoaxis
 Gel P: durasi > 0.10 s, P mitral (+), P pulmonal (-)
 Interval PR: normal (0,12s)
 Durasi QRS: LBBB(-) RBBB(-)
 Morfologi QRS: Q patologis (-), LVH (+), RVH (-)
 Segmen ST: ST-elevasi (-), ST-depresi(-)
 Gel T: T inversi (-) T tall(-)
 QTc: 571 ms
Kesimpulan :
Sinus rhythm, 85x/menit, LAE, LVH
FOTO KLINIS
 Diagnosis Rencana
No. Cue and Clue Problem List Awal Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

2. Subjective: 1. Malaise General - Farmakologi : • Monitoring keluhan • KIE pasien dan keluarga
• Malaise seminggu SMRS dan 2. Decrease of weakness • IVFD NaCl 0,9% 1500 lemas dan ttv pasien mengenai kondisi pasien,
memberat sejak 3 hari terakhir appetite cc/24 jam (TD, HR, RR, SpO2, T) penyakit dan terapi yang
• Decrease of appetite sejak 1 bulan 3. Low intake diberikan
SMRS Non farmakologi • KIE pasien dan keluarga
• Istirahat cukup tentang kondisi pasien dan
• Makan 1x sehari, ½ - 1 porsi (kadang kemungkinan penyebabnya.
tidak habis) berupa nasi, ayam/ikan, • Hidrasi dan nutrisi
yang baik • KIE pasien dan keluarga pasien
sayur agar pasien makan secara
• Konsumsi makanan
tinggi kalori dan teratur dengan gizi seimbang
Objective : protein
Px fisik
TD : 120/80 mmHg
HR: 87 x/menit
T: 36,5 °C
RR: 20 x/menit
SpO2: 98% on RA
BMI : 17.08 kg/m2 (underweight)
Konjungtiva anemis (-)

Hasil lab (30/7)

Hb : 13.1 g/dL
Na : 130 Meq/L

Hasil lab (2/8)

Hb : 10.8 g/dL
 Rencana
No. Cue and Clue Problem List Diagnosis Awal Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

2. Subjective: 1. Chronic TB Paru baru • Sputum BTA Farmakologi : • Progresivitas batuk, • KIE pasien dan keluarga
Riwayat : cough terkonfirmasi • Genexpert penurunan nafsu mengenai kondisi pasien,
2. Hemoptysis klinis • PO 4FDC 1x3 tab makan dan BB penyakit dan terapi yang
• Chronic cough selama seminggu SMRS • Kultur • PO Vit B6 3x1 tab
• Hemoptysis 1 kali SMRS 3. Febris • Intake nutrisi diberikan, serta durasi
4. Night sweats sputum • Codein 3x10 mg
• Febris pada malam hari
• Paracetamol 3x500 mg • Efek samping obat pengobatan
• Night sweats 5. Malaise MTB (ikterik, ruam • KIE pasien untuk tetap rutin
kp demam
• Malaise seminggu SMRS dan memberat 6. Decrease of kemerahan, kencing kontrol dan mengambil obat
sejak 3 hari terakhir appetite merah, mual, nyeri sesuai jadwal yang
• Decrease of appetite sejak 1 bulan SMRS Non Farmakologi
7. Weight loss ulu hati, penurunan ditentukan, serta
• Weight loss • Istirahat cukup nafsu makan, kebas/ menginformasikan efek yang
• Hidrasi dan nutrisi kesemutan di tangan ditimbulkan apabila pasien
Objective : yang baik
dan kaki) putus obat
Px fisik • Fungsi hati • KIE keluarga untuk senantiasa
TD : 120/80 mmHg (SGOT/SGPT) mengawasi dan
HR: 87 x/menit • Evaluasi bakteriologis mengingatkan pasien untuk
T: 36,5 °C (BTA) dan radiologis rutin minum obat setiap hari
RR: 20 x/menit • KIE pasien untuk melakukan
SpO2: 98% on RA modifikasi gaya hidup
BMI : 17.08 kg/m2 (underweight) (konsumsi makanan bergizi),
Thoraks menjaga hygiene,
Gerakan dada simetris, FV simetris, sonor menerapkan etika batuk,
seluruh lapang paru, SN (vvv/vvv), Rh menjaga lingkungan rumah
(---/---) tetap bersih, dan memiliki
sirkulasi udara yang baik
Ro Thoraks : • KIE keluarga untuk segera
(31/07/23) Fibroinfiltrat paru bilateral melapor atau ke fasyankes
(02/08/23) Fibrosis paru bilateral dengan terdekat, apabila mengalami
honey comb appearance + gejala serupa dengan pasien:
batuk lama, demam malam
hari, keringat malam,
penurunan nafsu makan
atau BB
 Diagnosis Rencana
No. Cue and Clue Problem List Awal Diagnosis Terapi Monitoring Edukasi

3. Subjective 1. Decrease of Malnutrisi - Farmakologi • Berat badan • KIE pasien dan keluarga
• Decrease of appetite sejak 1 bulan appetite Curcuma tab 3x1 • Intake nutrisi tentang kondisi pasien dan
SMRS 2. Low intake kemungkinan penyebabnya.
• Makan 1x sehari, ½ - 1 porsi 3. Underweight Non farmakologi • KIE pasien agar makan secara
(kadang tidak habis) berupa nasi, Intake nutrisi adekuat: teratur dengan gizi seimbang
ayam/ikan, sayur • Makan dalam porsi
kecil dan sering
Objective : • Konsumsi makanan
tinggi kalori dan
Px fisik protein
BB : 40 kg
TB : 153 cm
BMI : 17.08 kg/m2 (underweight)
Edem (-/-)
Terima Kasih