RENCANA TINDAK LANJUT

Perbaikan Standar Kinerja Tatakelola Klinis dan Pencegahan Infeksi

di RS Mitra Sehat Medika Pandaan Kab. Pasuruan

PASCA PENDAMPINGAN 3, (07 Desember 2022)

NAMA TIM :
RAHMAWATI SRI UTAMI, S.Kep. Ns
UCIK NURUL FAUZIAH, S.Kep. Ns
RIDHO YULFIAH, S.Kep. Ns
 TATA KELOLA KLINIS DAN
PENCEGAHAN INFEKSI
Mutu Pelayanan yang Diinginkan Tim RS
1. Pelaksanaan tata kelola klinis dalam hal mutu dan keselamatan pasien
dapat berjalan dengan baik dan dilaksanakan secara continue sehingga
terjadi peningkatan mutu dan keselamatan pasien di seluruh unit Rumah
Sakit Mitra Sehat Medika
2. Kepatuhan dalam pelaksanaan PPI di RS Mitra Sehat Medika dapat
dilaksanakan dengan baik dan lebih dapat ditingkatkan lagi
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Tatakelola Klinis Pasca
P2
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Tatakelola Klinis Pasca
P2
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Tatakelola Klinis Pasca
P3
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Tatakelola Klinis Pasca
P3
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Pencegahan Infeksi Pasca
P2
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Pencegahan Infeksi Pasca
P2
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Pencegahan Infeksi Pasca
P3
DASHBOARD: Hasil Pencapaian Assessment Standar Kinerja
Pencegahan Infeksi Pasca
P3
Dokumentasi Hospital Tour (Observation findings)
Tatakelola Klinis dan Pencegahan Infeksi
Dokumentasi Hospital Tour (Observation findings)
Tatakelola Klinis dan Pencegahan Infeksi
 Rencana Tindak Lanjut Tatakelola Klinis
Tanggal Waktu
NAMA Penanggung
No Kegiatan No.HP Ket.
Jawab di RS Mentee
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi

1. Pelaksanaan bukti apresiasi POCQI di masing- 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
masing unit

2. Revisi SPO Audit Nearmiss untuk semua unit 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
dijadikan satu

3. Jadwal kegiatan audit Nearmiss dimasukkan 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
dalam rapat rutin unit dan selanjutnya masuk
dalam rapat komite medik sesuai jadwal

4. Pelaksanaan evaluasi hasil capaian kepatuhan 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
DPJP (Evaluasi CP dan PPK) dan
dokumentasi hasil audit klinis terkait pelayanan
maternal dan neonatal

5. Pembuatan catatan analisis data program 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
PMKP prioritas terkait pelayanan maternal dan
neonatal dan hasil perbaikannya

6. Survei kepuasan pelanggan menggunakan 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
google form

7. Menyediakan ruang HCU yang belum ada, 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Proses
sementara bisa menjadi satu dgn ruang ICU
dengan tempat tidur sendiri-sendiri sambil
menunggu gedung baru dan pembuatan ruang
bersih (dengan membuat partisi/ sekat ruang)

8. Menambahkan Indikator Kepatuhan 28 Maret 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Rahmawati Sri Utami 082257402797 Sudah
penggunaan APD dalam Indikator Mutu
Nasional
Bukti apresiasi POCQI
-Before : belum ada apresiasi terkait POCQI
-After : terdapat bukti apresiasi terkait POCQI
Next.
..
Revisi SPO Audit Nearmiss
Survei kepuasan pelanggan menggunakan google form

• BEFORE : menggunakan form hard • AFTER : menggunakan google form

https://forms.gle/dpH9uN4kyn7SHykJ6

Usulan dr. Hud, Sp.OG : ada survei

kepuasan yang di fokuskan pada pelayanan
maternal dan neonatal
Survei kepuasan pelanggan menggunakan
scan barcode
APLIKASI 

mutufasyankes.kemkes.go.id/simar

Indikator Nasional Mutu Wajib (kepatuhan

penggunaan alat pelindung diri) sudah
dilaksanakan sejak bulan Januari 2022
 Rencana Tindak Lanjut Pencegahan Infeksi
Tanggal Waktu
NAMA Penanggung
No Kegiatan No.HP Ket.
Persiapan Pelaksanaan Evaluasi Jawab di RS Mentee

1. Penataan ulang ruang bayi terletak 1 April 2022 1 April 2022 1 Juli 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Butuh waktu/
dekat dengan ruang bersalin, ruang menunggu
OK, dan UGD gedung baru
2. Penggantian atau pembersihan 1 April 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Sudah
wastafel ruang VK yang sudah
berkarat
3. Merapikan barang-barang BHP unit 1 April 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Sudah
VK untuk membuka dan
memperlancar akses antara ruang
MNE dan ruang VK
4. Merapikan dan menutup kabel di 1 April 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Sudah
akses antara ruang MNE dan ruang
VK

5. Kebijakan alur pasien suspek Covid-19 1 April 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Tidak ada kasus
dilakukan skrining swab antigen,
kenyataannya banyak yg false negatif.
Tetap butuh skrining PCR  membuat
MOU Kerjasama pengiriman sampel
swab dengan RS yang mempunyai
alat PCR (RSUD Bangil)
6. Merawat ruang dekontaminasi karena 1 April 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Sudah
pandemic masih berlangsung

7. Prokes mewajibkan semua 1 April 2022 1 April 2022 4 Mei 2022 Ridho Yulfiah 081234600393 Sudah
pengunjung RS WAJIB memakai
MASKER, dibagian satpam disediakan
masker untuk dibagikan bagi
pengunjung RS yang lupa memakai
masker
Pembersihan wastafel ruang VK
Merapikan barang-barang BHP unit VK
Merapikan dan menutup kabel di akses antara ruang MNE
& VK
 Ruang dekontaminasi

Usulan dr. Dian : tirai di lepas

Penyediaan masker di security
HASIL CAPAIAN RTL P2
Tata Kelola Klinis: Pencegahan Infeksi:
• 87,5% dari 8 RTL telah tercapai 7 • 85,7% dari 7 RTL telah tercapai 6
 HASIL CAPAIAN RTL P3
Tata Kelola Klinis: Pencegahan Infeksi:
• 87,5% dari 8 RTL telah tercapai 7 • 85,7% dari 7 RTL telah tercapai 6

Progres INM
• SC Kategori I (<30 menit) 100%
• Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway MNH 88,8%
• Survey Kepuasan Pasien 89%
RTL & Program Mutu Pelayanan Yang
Diinginkan
TATA KELOLA KLINIS: PENCEGAHAN INFEKSI:
• Melakukan monitoring terhadap program komite • Melakukan monitoring dan pelaporan
mutu di RS
terhadap kepatuhan dalam
• Melakukan monitoring dan pelaporan INM, IMP- pelaksanaan PPI
RS, IMP-Unit di RS
• Melakukan Audit Medis secara continue jika ada • Melakukan surveilans PPI dimasing-
kasus kematian maternal atau neonatal dan Audit masing unit secara continue
Nearmiss
• Menyusun ICRA program secara
• Melakukan monitoring pelaksanaan POCQI di unit
VK dan perina continue
• Membuat FMEA dan tindak lanjut setiap tahun
• Melakukan pelaksanaan survei kepuasan setiap
bulan
Terima kasih…