Case Based Discussion

SEORANG LAKI-LAKI
57 TAHUN DENGAN
CEPHALGIA,
HEMIPARESE
SINISTRA ec STROKE
INFARK TROMBOTIK
Disusun oleh :
Samuel Oktamartdeo H. – G992208038

Pembimbing :
dr. Subandi, Sp.N (K), FINS, FINA
STATUS PASIEN
 Identitas Pasien

Nama : Tn. S
Umur : 57 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Maliawan
No. RM : 0164xxxx
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Menikah
Tanggal masuk RS : 07 Oktober 2023
Tanggal pemeriksaan : 11 Oktober 2023
 Anamnesis
Keluhan utama : kebas dan kesemutan anggota gerak kiri

Pasien datang sendiri ke IGD RSUD Dr. Moewardi pada 7 Oktober 2023 pukul
03.30 dengan keluhan kebas dan kesemutan pada anggota gerak sebelah kiri sejak 6
jam SMRS. Pasien mengeluhkan kebas dan kesemutan pada anggota tubuh sebelah
kiri, keluhan dirasakan mulai dari area wajah dan telinga kiri, kemudian menjalar
hingga tangan, serta kaki kiri. Pasien menyampaikan keluhan tersebut dirasakan
mendadak yaitu saat pasien bangun dan hendak menuju ke kamar mandi. Pasien
menyampaikan kalau keluhan kebas dan kesemutan dirasakan bertambah Ketika
berjalan atau melakukan aktivitas tetapi tidak sampai membuat pasien terjatuh saat
berjalan atau melakukan aktivitas. Keluhan kebas dan kesemutan tersebut tidak
disertai keluhan kelemahan anggota gerak.
 Anamnesis
Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan cekot-cekot
dengan intensitas sedang, menyangkal adanya pusing berputar. Pasien mengaku juga
mengeluhkan mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien juga menyampaikan
pandangannya kabur. Keluhan demam, kejang, penurunan kesadaran, dan dada
berdebar disangkal. BAB dan BAK masih dalam batas normal, tidak ada darah maupun
lendir.
Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak kurang lebih 15 tahun
yang lalu akan tetapi pasien mengaku tidak pernah mengonsumsi obat tensi dan
pasien mengaku tidak pernah kontrol rutin untuk hipertensinya tersebut.
 Riwayat Penyakit Kronis

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat hipertensi : diakui, sejak kurang lebih 15 tahun yang
lalu (tidak terkontrol)
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa : disangkal

Riwayat operasi : disangkal
Riwayat mondok : disangkal
Riwayat trauma : disangkal
Riwayat infeksi telinga : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat alergi : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat keganasan : disangkal
Riwayat stroke : disangkal
Riwayat penyakit lain : disangkal
 Riwayat Kebiasaan
• Pasien saat ini sudah tidak bekerja.
• Kegiatan pasien sehari-hari adalah sebagai wiraswasta.
• Pasien mengaku makan tidak teratur. Pasien makan 2-3x sehari
dengan nasi dan lauk bervariasi.
• Pasien jarang berolahraga.
• Riwayat merokok diakui, 4-5 batang tiap hari sejak kurang lebih 20
tahun lalu.
• Riwayat minum alkohol disangkal
 Riwayat Sosial Ekonomi

• Pasien berobat dengan BPJS.

PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pasien tampak sakit sedang, GCS E4V5M6
2. Tanda Vital
Bangsal (11/10/2023)
a. TD : 158/90 mmHg (MAP: 112,67)
b. HR : 78x/menit
c. RR : 20x/menit
d. T : 36.7॰C
e. SpO2 : 98% on room air
 Kepala : bentuk mesocephal, jejas (-)
 Mata : ptosis (-/-), mata cowong (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera
ikterik (-/-), pupil isokor berbentuk bulat dengan diameter (3 mm/3 mm), RCL (+/+),
RCTL (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)
 Telinga : nyeri tekan mastoid (-), tragus pain (-), sekret (-), darah (-)
 Hidung : napas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-)
 Mulut : mulut merot (+) kanan, bibir pucat (-), mukosa kering (-),
sianosis (-), gusi berdarah (-), deviasi lidah (+) kiri, atrofi papil lidah (-)
 Leher : JVP tidak meningkat, trakea di tengah, simetris, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah bening (-), spasme otot leher (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat, teraba di SIC V 2 cm ke medial linea midclavicula
sinistra
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-), murmur (-)

Pulmo
Inspeksi
Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
Dinamis : pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi intercostal (-)
Palpasi
Statis : simetris
Dinamis : pergerakan dinding dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri, nyeri
tekan (-)
Perkusi : sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vasikuler (+/+), RBK (-/-). RBH (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding thoraks, ikterik (-)
Auskultasi : bising usus (+) 12 kali/menit
Perkusi : timpani, pekak alih (-), undulasi (-)
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatosplenomegali (-), massa (-)

Ekstremitas
Akral hangat (+/+/+/+), edema tungkai (-/-/-/-), CRT < 2 detik, clubbing finger (-),
jaundice (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGI
1. Kesadaran dan Fungsi Luhur
Kesadaran : GCS E4V5M6
Fungsi luhur : dalam batas normal
• Atensi : Baik, pasien fokus terhadap pemeriksa dan dapat mengikuti perintah
• Bahasa : Baik, pasien berbicara dengan spontan, lancer, repetisi baik
• Memori : Baik
• Visuospasial : Baik
• Fungsi eksekutif : Baik

2. Pemeriksaan Nervi Craniales

• N. I : dalam batas normal
• N. II : kedua pupil isokor, bentuk bulat, diameter 3mm/3mm, letak di tengah,
RCL (+/+), RCTL (+/+), tidak ada penyempitan lapang pandang ODS, buta warna
(-)
• N. III, IV, VI

Indikator Penilaian Kanan Kiri

Ptosis (-) (-)
Strabismus (-) (-)
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Reflek Cahaya Direct (+) (+)
Reflek Cahaya Indirect (+) (+)
Gerakan Bola Mata dbn dbn
• N. V

Indikator Penilaian Kanan Kiri

Sensorik V1, V2, V3 dbn (-)
M. Masseter dbn dbn
M. Temporalis dbn dbn
Reflek kornea (+) (+)
• N. VII
Wajah tampak simetris

Indikator Penilaian Kanan Kiri

Kerutan dahi Ada, simetris
Tinggi alis Normal Lebih rendah
Memejamkan mata Normal/terpejam rapat Normal/terpejam rapat

Tersenyum Normal Lebih rendah

Meringis Normal Lebih rendah

Menggembungkan pipi Normal Lebih rendah

Lipatan nasolabial Ada Ada
Chovstek sign Negatif Negatif
Tes schirmer dbn dbn
N. VIII
• Fungsi pendengaran : dalam batas normal /dalam batas normal
• Tes rinne, weber, swabach tidak dievaluasi
• Nistagmus : (-/-)
N. IX, X
• Pengecapan : dalam batas normal
• Posisi uvula : di tengah
• Arkus faring : simetris
• Menelan : dalam batas normal
• Bersuara : dalam batas normal
N. XI
• M. sternokleidomastoideus : normal
• M. trapezius : normal
N. XII • Posisi lidah saat diam : deviasi ke kiri
• Atrofi lidah : (-/-) • Posisi lidah saat dijulurkan : deviasi ke kiri
• Fasikulasi : (-/-) • Disatria : (-)
3. Pemeriksaan Rangsang Meningeal
Kaku kuduk : Negatif
Brudzinski I : Negatif
Brudzinski II : Negatif
Brudzinski III : Negatif
Brudzinski IV : Negatif
Kernig sign : Negatif

4. Tes Provokasi Nyeri

Patrick : (-/-)
Kontra patrick : (-/-)
Laseque : (-/-)
6. Pemeriksaan Fungsi Motorik
Kelemahan pada ekstremitas sinistra, klonus (-)
Kekuatan

555 4+4+4+
555 4+4+4+

Tonus

Normal Normal
Normal Normal
7. Pemeriksaan Refleks Fisiologis

Kanan Kiri
Refleks Biceps +2 +2
Refleks Triceps +2 +2
Refleks Pattela +2 +2
Reflex Achilles +2 +2

8. Pemeriksaan Refleks Patologis

a. Hoffman/Tromner : -/- e. Gordon : -/-
b. Babinski : +/+ f. Scaffer : -/-
c. Chaddok : +/+ g. Rossolimo : -/-
d. Openheim : +/+ h. Mendel-Bechtrew : -/-
9. Pemeriksaan Sensorik 10. Pemeriksaan Fungsi
Sensasi Nyeri Otonom
Salivasi : normal
Normal Menurun Sekresi keringat : normal
BAK: normal
Normal Menurun Refleks mengejan normal

Sensasi Taktil

Normal Menurun
Normal Menurun
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Hasil Pemeriksaan Foto Trorax PA (07 Oktober 2023)

Kesimpulan:

Pulmo tak tampak kelainan

Cor tak valid dinilai
2. MSCT Kepala dengan Reformat tanpa Kontras (07 Oktober 2023)

Kesimpulan:

 Multiple lacunar infarct di thalamus kanan, crus posterior capsula interna

kanan
 Sinusitis ethmoidalis bilateral, frontalis kanan, sphenoidalis kanan, dan
maksilaris kanan
 Hipertrofi pada concha nasalis media et inferior bilateral
 Deviasi septum nasalis ke kiri terukur grade I type III (Mladina's Classification)
 Concha bullosa pada concha nasalis media bilateral
 3. Laboratorium Darah (09 Oktober 2023)

Pemeriksaan Hasil Flag Unit Nilai Normal

HEMATOLOGI HITUNG JENIS

Hemoglobin 15.2 g/dl 13.5 - 17.5 Limfosit 28.90 % 22.0 - 44.0

Hematokrit 44 % 35 - 45 Monosit 7.90 H % 0.0 - 7.0

Trombosit 301 ribu/ul 150 - 450 Neutrofil 60.30 % 55.0 - 80.0
Leukosit 6.5 ribu/ul 4.50 - 11.00
Eosinofil 2.70 % 0.0 - 4.0
Eritrosit 5.15 juta/ul 4.10 - 5.90
Basofil 0.20 % 0.0 - 2.0
MCV, MCH, MCHC

MCV 85.7 /UM 80.0 - 96.0

MCH 29.6 pg 28.0 - 33.0

MCHC 34.5 g/dl 33.0 - 36.0

RDW-CV 13.7 % 11.6-14.6

MPV 6.9 L fl 7.2 - 11.1

 3. Laboratorium Darah (09 Oktober 2023)
KIMIA PROFIL LIPID

KARBOHIDRAT
Cholesterol Total 148 mg/dl 50 - 200
HbA1c 5.6 % 4.8 - 5.9

Cholesterol HDL 102 mg/dl 88 - 203

Glukosa Darah Puasa 53 L mg/dl 70 - 110
Glukosa 2 Jam PP 108 mg/dl 80 - 140 Cholesterol LDL 49 mg/dl 28 - 71

FUNGSI HEPAR Trigliserida 73 mg/dl < 150.00

SGOT 19 mg/dl < 35.00 ELEKTROLIT

SGPT 12 mg/dl < 45.00 Kalium 3.70 mmol/l 3.30 - 5.10

FUNGSI GINJAL Natrium 139 mmol/l 135 - 145

Ureum 20 mg/dl < 50.00 Kalsium Ion 1.06 L mmol/l 1.17 - 1.29

Kreatinin 0.70 L mg/dl 0.90 - 1.30

Asam Urat 3.0 mg/dl 2.4 - 6.1
 ASSESSMENT

Klinis : Cephalgia, hemiparese tipika sinistra, hemihipestesi sinistra

Topis : Subkorteks cerebri dextra
Etiologi : Stroke infark trombotik
 TERAPI

• Head up 30o
• O2 3 lpm nk jika spO2 <95%
• Inf. NaCl 0,9% 20 tpm
• Inj. Paracetamol 1g/12 jam k/p
• Inj. Citicholin 250mg/12 jam
• Inj. Ranitidin 50mg/12 jam -- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam
• Inj Mecobalamin 500 mcg/12 jam
 PLANNING
PLANNING
• Perbaikan KU
 DISKUSI
Diagnosis : Cephalgia, hemiparese tipika sinistra, hemihipestesi sinistra ec Stroke infark trombotik
 Pasien mengeluhkan kebas dan kesemutan pada anggota tubuh sebelah kiri sejak 6 jam SMRS, keluhan
dirasakan mulai dari area wajah dan telinga kiri, kemudian menjalar hingga tangan, serta kaki kiri. Pasien
menyampaikan keluhan tersebut dirasakan mendadak yaitu saat pasien bangun dan hendak menuju ke
kamar mandi. Keluhan kebas dan kesemutan tersebut tidak disertai keluhan kelemahan anggota gerak.
 Pasien juga mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala dirasakan cekot-cekot dengan intensitas sedang,
menyangkal adanya pusing berputar. Pasien mengaku juga mengeluhkan mual tetapi tidak sampai muntah.
Keluhan demam, kejang, penurunan kesadaran, dan dada berdebar disangkal.
 Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak kurang lebih 15 tahun yang lalu akan tetapi pasien
mengaku tidak pernah mengonsumsi obat tensi dan pasien mengaku tidak pernah kontrol rutin untuk
hipertensinya tersebut.
 Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunan fungsi sensorik pada ekstremitas kiri dan penurunan fungsi
N.VII sebelah kiri. Juga ditemukan adanya deviasi lidah ke kiri pada pemeriksaan N.XII serta penurunan
kekuatan fungsi motorik pada ekstremitas kiri.
 DISKUSI
Diagnosis : Cephalgia, hemiparese tipika sinistra, hemihipestesi sinistra ec Stroke infark trombotik
 Pada MSCT kepala dengan reformat tanpa kontras ditemukan Multiple lacunar infarct di thalamus kanan,
crus posterior capsula interna kanan
 Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis hemiparese
tipika sinistra ec stroke infark emboli karena ditemukan kelemahan anggota gerak kiri akibat adanya infark
pada thalamus kanan dan crus posterior capsula interna kanan yang berfungsi dalam pengaturan fungsi
sensorik dan motorik pada ekstremitas. Karena terdapat lesi di sebelah kanan, maka ekstremitas yang
terdampak adalah ekstremitas sebelah kiri.
 Pemberian Inj. Paracetamol 1g/12 jam k/p dilakukan jika pasien merasa nyeri yang memberat.
 Pemberian Inj. Citicholin 250mg/12 jam berguna untuk mengatasi gangguan perilaku akibat stroke
(diagnosis stroke infark sudah tegak dengan MSCT kepala)
 Inj. Ranitidin 50mg/12 jam -- Inj. Omeprazole 40mg/12 jam diberikan karena pasien merasa mual tetapi
tidak bisa muntah.
 Inj Mecobalamin 500 mcg/12 jam diberikan sebagai suplemen karena mengandung vitamin B12 sehingga
bisa membantu mengatasi keluhan pada ekstremitas pasien serta mencegah terjadinya neuropati perifer.
 DAFTAR PUSTAKA
Hui C, Tadi P, Patti L. Ischemic Stroke. [Updated 2022 Jun 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL):
StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499997/
Kemenkes RI (2019). Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) Tatalaksana Stroke. Kementerian
Kesehatan RI. 10.1161/STR.0B013E318296AECA/FORMAT/EPUB.
Musuka, T. D., Wilton, S. B., Traboulsi, M., & Hill, M. D. (2015). Diagnosis and management of acute ischemic
stroke: speed is critical. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association
medicale canadienne, 187(12), 887–893 https://doi.org/10.1503/cmaj.140355
Mutiarasari, D. (2019). Ischemic stroke: symptoms, risk factors, and prevention. MedikaTadulako: Jurnal Ilmiah
Kedokteran Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan, 6(1), 60-73.
TERIMAKASIH