Laporan Status Ginekologi

Identitas Pasien Identitas Suami

• Nama : Ny. • Nama : Tn. MA
EPS • Umur : 34 tahun
• Umur : 29 • Pendidika : SMA
tahun • Pekerjaan :
• Pendidika : SMA Wiraswasta
• Pekerjaan : IRT • Agama : Islam
• Agama : Islam • Suku : Jawa
• Suku : Melayu • Status : Menikah
• Status :
Menikah
Autoanamnesis

Keluhan Utama
• Keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluhkan keluar darah dari jalan lahir sejak 2 hari
SMRS. awalnya pasien mengeluhkan keluar flek berwarna merah
kecoklatan, tidak nyeri, dan 1 hari kemudian pasien mengeluhan
keluar darah dari jalan lahir secara tiba-tiba, berwarna merah
kehitaman disertai dengan nyeri perut. 2 jam SMRS pasien
mengaku keluar gumpalan darah seperti daging dari jalan lahir,
dalam sehari pasien mengganti pembalut sebanyak 4-5 kali.
Keluhan disertai lemas, letih, lesu, mual muntah (-), demam tinggi
(-), keluhan nyeri perut hebat (-), nyeri perut mendadak (-), keluar
jaringan seperti mata ikan (-), keputihan (-).
• Pasien mengaku sedang hamil, HPHT tanggal 17 Mei 2023, TP
24 Februari 2024, UK 10-11 minggu.
Riwayat Haid:
• Pasien menarche usia 12 tahun, siklus haid 28 hari, lama
haid 5-7 hari, ganti pembalut 2-3x sehari, nyeri haid (-),
HPHT 17 Mei 2023.
Riwayat Perkawinan:
• Menikah 1x tahun 2013-sekarang
Riwayat Persalinan:
1.2015/aterm/laki-laki/SC a/i oligohidramnion/3000/RSUD
Dumai/Hidup
2.2018/aterm/laki-laki/SC a/i BSC 1x/3100/RS Pertamina
Dumai/Hidup
3.Hamil saat ini
Riwayat ANC :
Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 1x ke dokter
umum, dilakukan pemeriksaan USG dikatakan tidak
terdapat kelainan.

Riwayat Hamil Muda :

Mual (-), muntah (-), perdarahan (+)
Riwayat Pemakaian Kontrasepsi:
• Tidak ada riwayat penggunaan kontrasepsi

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat hipertensi (+) sejak 3 tahun yang lalu tidak rutin minum
obat, riwayat penyakit ginjal (-), riwayat penyakit hepar (-), riwayat
penyakit paru (-), penyakit diabetes mellitus (-), riwayat penyakit
jantung (-), riwayat keputihan (-), riwayat nyeri saat BAK (-),
riwayat gigi berlubang (-), riwayat demam saat hamil (-).
• riwayat operasi : SC 2x, tahun 2015 dan 2018
Riwayat Penyakit Keluarga:
• Riwayat penyakit turunan (-), riwayat penyakit menular (-),
riwayat gangguan kejiwaan (-),
Riwayat Sosial Ekonomi:
• Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga. Merokok
dan konsumsi alkohol (-). Suami bekerja sebagai
wiraswasta.
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : komposmentis
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg ND : 110 kali/menit
Suhu : 36,7 0C Nafas : 22x/menit
Gizi: 26,4 (Overweight)
TB: 158 CM
BB: 66 kg
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-),
pembesaran KGB (-)
Dada
Paru : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Status Ginekologis
Genitalia : Status Ginekologis
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema tungkai (-/-)
Status Ginekologis
Muka : Kloasma gravidarum (-)
Mammae
Inspeksi : corpus mammae simetris, hiperpigmentasi areola mammae (-),
peradangan (-), papilla mammae menonjol.
Palpasi : corpus mammae nyeri (-), benjolan (-), areola mammae tidak mengeluarkan
ASI, papilla mammae dalam batas normal, inverted nipple (-).
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak membuncit sesuai kehamilan preterm, sikatriks pfannelstiel (+)
Aksilla : pembesaran KGB (-)
Abdomen
• Inspeksi : Perut tampak datar
• Palpasi : supel, nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defans muscular (-).
• Perkusi : timpani di seluruh region abdomen
• Auskultasi : bising usus (+) 7x/menit
Genitalia Eksterna
• Inspeksi /Palpasi : vulva tampak flek darah, urethra tampak tenang

Genitalia Interna / Pemeriksaan dalam

Inspekulo
• Vagina : laserasi (-), tumor (-), fluksus (+) tampak darah menumpuk di
fornix posterior,
• Porsio : portio multipara , OUE terbuka tampak sisa jaringan di kanalis
servikalis, tumor (-), laserasi (-), porsio livide, arah posterior, fluor albus (-),
fluksus(+) tampak darah keluar dari canalis cervikalis.
• VT / Bimanual Palpasi :
• Vagina : laserasi (-), tumor (-)
• Porsio : portio multipara , OUE terbuka teraba
sisa jaringan di kanalis servikalis, tumor (-), laserasi (-), arah
posterior, nyeri goyang porsio (-)
• Uterus : uterus sebesar telur bebek,
konsistensi kenyal, arah antefleksi,
ballotement (-), nyeri (-), mobile
• Adneksa : kanan-kiri tidak teraba massa
• Parametria : kanan-kiri lemas, tidak benjol, nyeri
(-)
• Kavum doglasi : tidak menonjol
DIAGNOSIS

• G3P2A0H2, Gravid 10-11 minggu, Abortus

inkomplit, BSC 2x
 Darah Lengkap Hitung Jenis

Hemoglobin : 10,8 g/dL Basofil : 0,3 %

Leukosit : 9,800 /uL Eosinofil : 0,6 % (L)
Trombosit : 281.000 /uL Neutrofil : 71,7 % (H)
Eritrosit : 4.630.000 /uL Limfosit : 17,4 % (L)
Hematokrit : 39,0 % Monosit : 10,0% (H)
MCV : 84,7 fL
MCH : 27,2 pg
MCHC : 32,1 g/dL (L)
 Profil Hemostasis Kimia Klinik

PT : 27 u/L AST : 28 u/L

APTT : 40 u/L ALT : 39 u/L
INR : 30,1 GDS : 92 mg/dL
Ureum : 10,0 mg/dL
Kreatinin : 0,53 mg/dL
 Imunologi Urinalisa

HIV kualitatif : non reaktif Plano test : positif

HbsAg kualitatif : non reaktif
DIAGNOSIS KERJA

• G3P2A0H2, Gravid 10-11 minggu, Abortus

inkomplit, BSC 2x
TATALAKSANA
• Kuretase
• IVFD RL 20 tpm
• Inj Cefazoline 2gr IV
Prognosis
• Quo ad vitam : Dubia ad bonam
• Quo ad functionam : Dubia ad bonam
• Quo ad sanationam : Dubia
LAPORAN TINDAKAN
1. Pasien tidur terlentang di meja operasi dengan spinal anestesi.
2. Dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis di daerah vulva dan sekitarnya.
3. Dilakukan pemasangan duk steril.
4. Dilakukan pemasangan sims bawah dan atas.
5. Dilakukan pemasangan tenakulum diarah jam 11.00, sims atas dilepas
6. Dilakukan sondase uterus AF, sondase 8 cm.
7. Dilakukan evakuasi jaringan dengan tang abortus.
8. Dengan sendok kuret terbesar yang dapat masuk ke OUE, dilakukan
kuretase searah jarum jam secara sistematis, keluar jaringan ± 80 gram
9. Setelah diyakini tidak terdapat perdarahan, didapatkan greaty sensation dan
foamy pink, tenakulum dilepaskan.
10.Tindakan selesai.
Diagnosis post kuretase
• P2A1H2 post kuretase a/i abortus inkomplit
INSTRUKSI POST OPERASI

1.Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital, perdarahan

aktif pervaginam.
2.IVFD RL 20 tpm
3.Cefadroxil 2x500 mg
4.Asam Mefenamat 3x500 mg
5.Mobilisasi segera, tidak ada perdarahan, 6 jam post kuret
pasien boleh dipulangkan