P4A1H4 + SUI + Sistokel grade 3 + Prolaps Uteri grade 4 +

Rektokel grade 3 + Seksual aktif + Vertebral Compression Fracture

ec Osteoporosis

Nadhila Fakhruni Fadline, S.Ked

Salsabila Aulia, S.Ked
Tengku Zalfa Nurrifa, S.Ked

Pembimbing :
dr. Edy Fakhrizal, SpOG Subsp. Urogin RE
 IDENTITAS PASIEN

■ Nama : Ny. R • Nama suami : Tn. A

■ Umur : 66 tahun • Umur : 66 tahun
■ Pendidikan : SMA • Pendidikan : SMA
■ Pekerjaan : IRT • Pekerjaan : Petani
■ Agama : Kristen • Agama : Kristen
• Suku : Batak
■ Suku : Batak
• Status : Sudah menikah
■ Status : Sudah Menikah
• Alamat : Jl. Rintis, Pekanbaru
■ Alamat : Jl. Rintis, Pekanbaru

Berobat ke poli Urogin RSUD AA Tanggal 13 November 2023

No MR : 01002705
Anamnesis

■ Keluhan Utama
Keluar benjolan dari jalan lahir
 Anamnesis

■ Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli uroginekologi RSUD Arifin Achmad dengan keluhan
keluar benjolan dari jalan lahir sejak 1 bulan SMRS dan memberat sejak 1 minggu
yang lalu. Saat ini pasien mengeluhkan benjolan yang terasa semakin besar dan
keluar ketika pasien mengedan, benjolan dapat dimasukkan kembali. Pasien
mengaku BAK terganggu, bila saat pasien batuk, BAK keluar sedikit dari saluran
kencing dan tidak tertahankan sejak ada benjolan keluar. Benjolan dirasakan tidak
nyeri, benjolan cukup mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien menyangkal adanya
keluhan BAB. Pasien riwayat melahirkan normal sebanyak 4 kali. Pasien mengaku
sulit berjalan dan bungkuk pada punggung, pasien memeriksakan diri ke spesialis
bedah tulang dan diagnose dengan patah tulang punggung karena pengeroposan
tulang.
Anamnesis

■ Riwayat Penyakit Dahulu:

Osteoporosis (+), Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit Ginjal (-), Alergi
(-)

■ Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat Hipertensi (-), DM (-), Penyakit Jantung (-), Penyakit Ginjal (-), Alergi (-), Riwayat
keganasan (-)

■ Riwayat Operasi Sebelumnya

Tidak Ada
 Anamnesis

■ Riwayat Haid
Menarche usia 16 tahun, siklus haid teratur 28 hari, lama haid 3-4 hari, ganti
pembalut 2-3x sehari, dismenorrea (-), menopause (+) 18 tahun yll

■ Riwayat Perkawinan
1 kali
Pada tahun 1988 - sekarang
 Anamnesis
■ Riwayat Persalinan
P4A1H4
1. 1989/ Laki-laki / Aterm / 3500 gr / pervaginam / Bidan / Hidup
2. 1991/ Laki-laki / Aterm / 3000 / pervaginam / Bidan / Hidup
3. 1993/ Abortus komplit/ tidak dikuret
4. 1995/Laki-laki/Aterm/2700/ Pervaginam/ Bidan/ Hidup
5. 1996/Laki-laki/ Aterm/ 3000/ Pervaginam/ Bidan/ Hidup
■ Riwayat penggunaan kontasepsi
Tidak ada
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis Status Generalis
■ KU : Tampak Sakit Sedang • Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
■ Kes : Composmentis kooperatif
Sklera
ikterik (-/-)
■ TD : 130/80 mmHg
• Leher : Tidak ada pembesaran KGB
■ HR : 80 x/menit
• Jantung : S1 S2 reguler, murmur(-),
■ RR : 20 x/ menit
gallop (-)
■ T : 36,7 C
• Paru : vesikuler (+/+)
■ BB :51 kg
• Abdomen : Status ginekologis
■ TB : 160 Cm
• Genitalia : Status Ginekologis
■ IMT : 19.92 (Normoweight)
Pemeriksaan Fisik
Status Ginekologis
Muka : Edema (-)
Mamma : Peradangan (-), Retraksi putting (-)
Aksilla : Pembesaran KGB (-)
Abdomen :
- Inspeksi : Perut tampak datar, sikatrik (-)
- Auskultasi : BU (+)
- Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen
- Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-), Defans muscular (-), massa (-)
 Pemeriksaan Fisik

Status Ginekologis
Genitalia eksterna
Inspeksi : tampak benjolan keluar melalui introitus vagina di kompartemen bagian atas kesan : sistokel, dan
benjolan keluar dari kompartemen bagian bawah (+) kesan rektokel, urethra tampak tenang

Genitalia Interna :
- Inspekulo :
• Vagina: Massa (-), keluar darah dan cairan (-)
• Portio : licin, OUE tertutup, massa (-), fluksus (-), flour albus(-), valsava test (-), polip (-) sondase 8 cm

- VT bimanual :
• Portio kenyal, arah posterior, OUE tertutup, CUT teraba sebesar telur ayam kampung, parametrium
kanan dan kiri lemas, adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa, nyeri goyang portio (-)
Skor
- POPDI-6 : 41,66
- CRADI-8 :0
- UDI-6 : 62,5
- TOTAL PFDI : 104,16
- PAD TEST : 20 gr
Penilaian Pop-q
Aa Ba C

+2 +5 6

GH PB TVL
7 1 9

Ap Bp D
0 +2
4
Pemeriksaan Penunjang
Diagnosis

P4A1H4 + SUI + Sistokel grade 3 + Prolaps Uteri grade 4 +

Rektokel grade 3 + Seksual aktif + Vertebral Compression
Fracture ec Osteoporosis
Terapi

■ Rencana tindakan operasi:

Operasi sistokel : Kolporaphy Anterior
TVH, SSF
Operasi rektokel : Kolporaphy Posterior

Orthopaedi (dr. Syafrudin, Sp.OT), advice:

- MRI Lumbosacral 16 November 2023
TERIMA KASIH
MOHON BIMBINGAN DAN ARAHANNYA DOKTER