Bahan rapat tgl 14 Sept’23

PROGRESS REPORT PERSIAPAN AKREDITASI RSSL

 INTRODUCTION

REMINDING MEETING
BEFORE

agenda
REPORTING PROGRESS
FOKUS PELAYANAN
PASIEN

IDENTIFY THE PROBLEM &

THE SOLUTIONS

SUMMARY & CLOSING

 REMAINDING MEETING BEFORE
REFERENSI  PERMENKES 1128/2022 TTG STANDAR AKREDITASI RS

PALING LAMA 2 (DUA) THN PASCA IJIN OPERASIONAL (PERNYATAAN SIAP AKREDDITASI DARI
DIREKTUR RS)

DOKUMEN (FILE)  NASKAH, FOTO, VIDEO, FLOWCHART

JENIS DOKUMEN 

a. REGULASI/KEBIJAKAN (KEPUTUSAN, PERATURAN, KETETAPAN, PEDOMAN,

PANDUAN, PROGRAM,, SOP) – 171 jenis
b. DOKUMENTASI (DAFTAR, USULAN, FLOWCHART, BANNER, LAPORAN MONEV,
KAJIAN/ANALISIS/DIAGNOSA, ISIAN, TOR, NOTULEN RAPAT, VIDEO, FOTO) – 629 jenis

PROSES AKREDITASI (DARING/OL, LURING (OBSERVASI, DEMONSTRASI,VERIFIKASI,

Reminding rpt 10-8-2023
1. Inventarisasi regulasi dan kaji Kembali (Pedoman, SK, SOP , form-2) dari
aspek manajemen, aspek pelayanan focus pasien, SKP, Prognas)
2. Up dating referensi terkait regulasi hasil benchmarking / browsing?
3. Kaji dan susun regulasi sesuai aspek dan PJ
4. Susun dan usulkan proker secara tertulis ke Manajemen
5. Collect & identify form-2 pada “on going activity” untuk dikaji Bersama
6. Catat & dokumentasi hasil implementasi dari “on going activity”
 AGENDA TO DAY
1. CERMATI EP PER ASPEK DLM
POK FOKUS YAN PASIEN
2. CERMATI JAK YG DI POSTING
3. .FORMAT DOKUMEN DI
POSTING DI GOOGLE DRIVE /
DI COLLECT KE JEMEN
4. CREATE MASTER DOKUMEN
UNTUK MONEV & LAP
IMPLEMENTASI PROKER

20XX presentation title 5

REPORT OF PROGRESS

AKSES & KONTINUITAS PELAYANAN DAN

PELAYANAN HAK PASIEN & KELUARGA​ PENGKAJIAN PASIEN ​ ASUHAN PASIEN
vp marketing

PELAYANAN ANESTESI &

BEDAH PKPO KOMUNIKASI & EDUKASI SKP & PROGNAS
vp product SEO strategist product designer content developer
 AKP
SKRINING PASIEN EP EKSISTING FOLLOWUP
AKP 1 1. TAP ttg akses & EP 1/R POSTING
kesinambungan Yan a – f
2. RM proses skrining di EP 2/D SPO
dlm/luar RS
3. RM hsl riksa diagnostic EP 3/D SPO
4. RM proses rujukan EP 4/D SPO
AKP 1. RM proses Triase oleh staf EP 1/D SPO
1.1 kompeten (SPK/RKK PPA)
2. RM berisi kriteria Triase EP 2/D TAP
3. RM kajian awal & ulang EP 3/D SPO
medis/keperIGD

20XX presentation title 7

 AKP 1.2 SKRINING PASIEN RANAP EP EKSISTING FOLLOW UP
1. RM skrining pasien masuk EP 1/D SPO
Ranap EP 2/R POSTING
2. Kriteria masuk & keluar di Unit
Yan Spesial & dok RM sesuai
kriteria masuk-keluar EP 3/R POSTING
3. Idem masuk-keluar ICU EP 4/D SPO
4. Proses susun kriteria masuk-
keluar yan khusus
AKP 1.3 1. KELAMBATAN TINDAKAN
1. RM berisi penundaan yan + alas EP 1/D SPO
an EP 2/D SPO
2. RM berisi altern Tindakan . riksa
penunjang
AKP 2 PROSES TERIMA & DAFTAR
PASIEN
1. TAP proses terima pasien a – f EP 1/R POSTING
2. RS terapkan sist daftar RJ & RI EP 2/O SPO/VIDEO
OL/of L
3. RM Renc Asuhan & Hsl EP 3/D SPO
diharapkan
4. RM bukti pasien/kel di edukasi EP 4/D VIDEO
20XX & orient RI presentation title 8
 AKP 2.1 ALUR PASIEN DI AREA RS EP EKSISTING? FOLLOW UP
1. Kep. Kelola alur pasien hindari numpuk a-g EP 1/R POSTING
2. Laks Kelola alur pasien hindari numpuk EP 2/D SPO
3. Laks EV Kelola alur pasien berkala EP 3/D LAPORAN
4. SI ketersediaan TT sec OL ke Masyarakat EP 4/O LAPORAN

KESINAMBUNGAN PELAYANAN
AKP 3 INTEGRASI PPA DIBANTU MPP/ CASE
MANAGER
1. Reg PPA beri asuhan terintegrasi : a-f EP 1/R POSTING
2. Penunjukan MPP+ UT : a – h EP 2/R SK
3. PPA & MPP lakukan koordinasi : a – e EP 3/D LAP MON
4. Perkemb pasien dicatat di form CPPT EP 4/D LAPORAN
5. Lembar pantauan pasien khusus & CPPT EP 5/D LAPORAN
6. RM info Perenc & Yan Pasien terintegrasi EP 6/D DOKUMEN
AKP 3.1 SETIAP PASIEN SATU PPA
1. REG TAP DPJP, DPJP UTAMA, perub DPJP EP 1/RD POSTING
Utama (Form penunjukan DPJP)
2. Form alih DPJP/form konsultasi EP 2/D DOKUMEN
3. Form DPJP EP 3/D DOUMEN

20XX presentation title 9

 TRANSFER PASIEN DI DLM RS EP EKSISTING FOLLOW UP
AKP 4 PROSES TRANSFER INTERNAL
1. PROSES transfer ANTAR UNIT (+ RM transfer EP 1/RD POSTING
pasien)
2. Form transfer internal a – g EP 2/D SPO/JUKNIS

PEMULANGAN (DISCHARGE), RUJUKAN &

TL
AKP 5 PEMULANGAN PASIEN
1. TAP Kriteria pemulangan pasien + edukasi EP 1/R POSTING
2. TAP kmk ijin keluar dlm wkt ttt & penting EP 2/R POSTING
3. RM Renc & Instruksi pemulangan (discharge EP 3/D SPO
planning)
4. RM rujukan pemulangan (FORM B, MPP) EP 4/D SPO
AKP 5.1 RINGKASAN PASIEN PULANG
1. TAP RINGKASAN PASIEN pulang ( a-f) EP 1/R POSTING
2. Salinan Ringkasan diberikan ke pas & disimpan EP 2/D SPO
di RM
3. Penjelasan Ringkasan Pulang DTO pasien/K EP 3/D VIDEO

20XX presentation title 10

 TRANSFER PASIEN DI DLM RS EP EKSISTING FOLLOW UP
AKP 5.2 PASIEN KELUAR /MENOLAK RENC ASUHAN
1. Proses Kelola RJ,RI yg tolak renc asuhan APS EP 1/R POSTING
2. RM edukasi risiko medis krn asuhan blm EP 2/D SPO
lengkap EP 3/D SPO
3. RM pulang APS EP 4/D
4. RM ringkasaan pulang APS EP 5/D SPO/FORM
5. Kajian alasan keluar APS
AKP 5.3 PASIEN TOLAK ASUHAN / MELARIKAN
DIRI
1. Pasien RI, RJ lari tanpa pemberi tahuan EP 1/R POSTING
2. RM Ident pasien bahayakan diri sendiri & EP 2/D SPO
lingkungan
3. LAP pasien membahayakan diri & Lingk EP 3/D LAP/FORM
AKP 5.4 PASIEN DIRUJUK KE FASKES
1. Peraturan Rujukan Pasien EP 1/R POSTING
2. LAKS rujukan sesuai kebut EP 2/D FORM
3. Kepastian Faskes Rujukan memenuhi syarat EP 3/D ?
4. PKS RS merujuk & penerima rujukan EP 4/D DOK KS

20XX presentation title 11

 AKP 5.5 PROSES RUJUKAN PASIEN PINDAH DG EP EKSISTING FOLLOW UP
AMAN
1. TAP PJ pengelola Rujukan EP 1/R POSTING
2. RM Observ rujukan pasien oleh petugas EP 2/D SPO-LAP
3. Daftar ketersediaan obat, BMHP, aldis EP 3/D LAPORAN
4. RM serah terima pengantar & penerima EP 4/D SPO-LAP
5. RM info ke pas/K jika rujukan tdk bisa dilaks EP 5/D FORM-SPO
AKP 5.6 PROSES RUJUKAN & DICATAT DI RM
PASIEN
1. Dok rujukan nama Faskes & yg menyetujui EP 1/D SPO-FORM
2. Alasan dirujuk (kondisi & kebut lanjut) EP 2/D FORM
3. RM berisi prosedur & Intervensi yg dilaks EP 3/D SPO-FORM
4. EV aspek mutu & keselamatan pasien EP 4/D LAPORAN
AKP 5.7 PROFIL RINGKAS MEDIS RJ (PRMRJ)
1. Kriteria/Profil pasien RJ dg Asuhan Kompleks : EP 1/R POSTING
a-d EP 2/D FORM
2. RM memuat PRMRJ EP 3/D LAPORAN
3. EV PRMRJ

20XX presentation title 12

 TRANSPORTASI EP EKSISTING FOLLOW UP
AKP 6 PROSES TRANSPORT MERUJUK, MINDAH MANAJEMEN
1. Proses transport merujuk, mindah,pulang EP 1/R POSTING
2. Pemeliharaan kendaraan sesuai aturan EP 2/D FORM
3. EV Kelayakan kendaraan (mutu & keselamatan EP 3/D LAPORAN
pasien/transportasi
4. PKS dgn Jasa transportasi EP 3/R NA/PKS
5. Kriteria alat transport unt merujuk, mindah, EP 4/R TAP-
pulang sesuai prog PPI, mutu & kesel pasen POSTING

20XX presentation title 13

 HPK (HAK PASIEN DAN KELUARGA)
HPK (HAK PASIEN & KELUARGA) EP EKSISTING FOLLOW UP
HPK 1 RS MENDUKUNG HAK PASIEN DAN
KELUARGA
1. Peraturan perlindungan hak pasien/K : a-d EP 1/R POSTING
2. Ident siapa diinginkan terkait Perawtanan EP 2/O SPO-FORM
3. Menentukan kapan paien ttt (kritis, nular ) EP 3/O SPO
4. Staf dilatih proses & peran dlm dukung hak2 & EP 4/D
partisipasi pasien/K dlm perawatan
HPK 1.1 MENGURANGI HAMBATAN DLM YAN
1. Laks ident hambatan memperoleh akses, EP 1/O SPO
penerimaan & yan keperawatan
2. Cara Bahasa yg dimengerti pasien EP 2/O
3. Pemberian info hak & tgjwb pasien dipasang EP 3/O
HPK 1.2 HARGAI MARTABAT PASIEN
1. PPA memberi rawat hargai harkat & martabat EP 1/O PANDUAN
2. Hargai keyakinan spiritual & budaya /nilai-2 EP 2/O PANDUAN

20XX presentation title 14

 HPK (HAK PASIEN & KELUARGA) EP EKSISTING FOLLOW UP
HPK 1.3 MENJAGA PRIVASI & RHS INFO
1. LAKS Kebut privasi IGD, RI, RJ tertutup EP 1/O SPO
2. keRHS pasien terjaga (ident pasien di lokasi yg EP 2/O SPO
tertutup
3. DOK proses persetujuan terkait lepas info EP 3/O SPO
(Form perse7an di unit (General consent)
4. RS ada proses memberi akses info kes Pasien EP 4/O SPO
HPK 1.4 MELINDUNGI HARTA BENDA PAS
1. PER perlindungan hart abanda pasien EP 1/R POSTING
2. Ada info tgjwb RS dlm lindungi harta pasein EP 2/O SPO
HPK 1.5 LINDUNGI PASIEN DR SERANGAN
1. Proses lindungi serangan fisik & verbal EP 1/O PANDUAN
2. IDENT populasi risk tinggi dr serangan EP 2/O LAPORAN
3. Memantau area fasilitas terisolir/terpencil EP 3/O CCTV

20XX presentation title 15

 HPK (HAK PASIEN & KELUARGA) EP EKSISTING FOLLOW UP
HPK 2 PASIEN/K DILIBATKAN DLM RAWAT
1. Proses part pasien/K dlm rwt & DEC MAK EP 1/O SPO
2. EDU ke Pas/K ttg kondisi, diagnos renc rawt EP 2/O VIDEO
3. Info hsl rwt & TL diharapkan ke Pasien/K EP 3/O SPO-VIDEO
4. Info kmk hsl tdk dpt diantisipasi dr terapi & EP 3/O SPO-VEDIO
perawatan
5. RS memfasilitasi unt mencari pendpt kedua EP 3/O SPO
HPK 2.1 RS BERI INFO HAK/KEWAJIBAN
1. Terapkan pemberian yan resusitasi & EP 2/O SPO
penghentian terapi penunjang
2. Hak menolak terapi, Form menolak/henti EP 2/O SPO-FORM
HPK 2.2 KAJIAN & TL NYERI
1. Proses hargai hak mendpt kajian & Kelola nyeri EP 1/O SPO-FORM
(Form kajian nyeri)
2. Proses hargai mendpt kajian & Kelola kebut EP 2/O SPO
pasien jelang akhir hayat (asuhan P terminal

20XX presentation title 16

 HPK (HAK PASIEN & KELUARGA) EP EKSISTING FOLLOW UP
HPK 3 PROSES MENERIMA & TANGGAPI KELUHAN,
1. Bukti pemberian info menyampaikan keluhan EP 1/O SPO-FORM
(Mis. ALUR SAMPAIKAN KELUHAN)
2. DOK LAP penyelesaian keluhan) EP 2/O LAP-FORM
3. LAP keterlibatan Kel. selesaikan keluhan EP 3/O FORM

HPK 4 PERSETUJUAN SAAT RI

1. DOK persetujuan umum terisi EP 1/O FORM
2. DOK daftar Tindakan yg perlu Informed EP 2/O FORM
Consent, DOK Form Informed Consent)
3. Info KMK libatkan peserta didik dlm perwtan EP 3/O FORM? NA
(Dok form terisi)
HPK 4.1 PERSE7AN TINDAKAN (INFORM CONSENT
1. DOK inform C. terisi EP 1/O FORM
2. Inform C. DTO Dokter & petugas mengedukasi FORM
3. DOK daftar Tindakan invasive, riksa & terapi EP 2/O FORM
tambahan disetujui terpisah

20XX presentation title 17

 HPK (HAK PASIEN & KELUARGA) EP EKSISTING FOLLOW UP
HPK 4.2 PEMBERIAN PERSE7AN OLEH ORANG LAIN,
1. DOK penerapan Inform C. oleh orang lain EP 1/O SPO-FORM
2. RM mencantumkan lbh 1 orang setuju EP 2/O SPO-FORM

20XX presentation title 18

 PP (PENGKAJIAN PASIEN)
PP (PENGKAJIAN PASIEN ) EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 1 PASIEN DIKAJI UNT KEBUT PERWTAN
1. TAP kajian awal & Ulang unt IGD, RI, RJ EP 1/R POSTING
2. TAP isi minimal Kajian Awal : a – i EP 2/R POSTING
3. TAP PPA yg kaji awal & ulang di IGD, RI, RJ EP 3/R POSTING
4. RM perenc pulang yg perlu kebut khusus EP 4/D FORM

PP 1.1 1. RM kajian awal RI diisi 24 jam sejak masuk EP 1/D FORM

2. RM kondisi utama & lain yg perlu TL & EP 2/D FORM
pantau kajian awal medis
3. RM kebut asuhan , intervensi, pantau EP 3/D FORM
spesifik di kajian awal
4. RM catatan singkat & Diagn bedah CITO EP 4/D FORM-SPO
5. RM kajian awal diulang jika lbh 30 hr sblm EP 5/D FORM-SPO
RI atau RJ
6. RM seluruh kajian di luar RS ditinjau saat EP 6/D SPO-FORM
masuk RI / sblm Tindakan di RJ
HPK 4.1 PERSE7AN TINDAKAN (INFORM CONSENT

20XX presentation title 19

 PP (PENGKAJIAN PASIEN ) EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 1.2 SKRINING RIKS (NYERI, GIZI, JATUH DLL)
1. TAP kriteria Risk Nutrisional EP 1/R POSTING
2. RM skrining Risk Nutrisi di kajian awal EP 2/D FORM-SPO
3. RM Risk Nutrisional di Kajian Gizi EP 3/D SPO-FORM
4. TAP Skrining Kebut Fungsional / risk jatuh EP 4/R POSTING

PP 1.3 KAJIAN AWAL POP KHUSUS DIRWT DI RS

a. TAP Jenis Pop Khusus yg dikaji : a – m EP 1/R POSTING
b. HSL kajian di RM ttg kajian tambahan EP 2/D FORM
PP 2 KAJIAN ULANG DGN INTERVAL TTT & RA
LNJT
1. RM Kajian Ulang EP 1/D SPO-FORM
2. Kajian ulang 1x sehari, termasuk akhir minggu EP 2/D SPO-FORM
pasien akut (RM)
3. RM kajian ulang min 1x/shift / sesuai EP 3/D SPO-FORM
perubahan kondisi pasien
4. RM Kajian ulang PPA lainnya ses aturan RS EP 4/D SPO-FORM

20XX presentation title 20

 PELAYANAN LABORATORIUM EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 3 LAB TERSEDIA SESUAI KEBUTUHAN PASIEN
1. TAP YAN Lab di RS EP 1/R POSTING
2. TAP Yan Lab 24 Jam, DOK hsl Riksa EP 2/RD POSTING

PP 3.1 PJ YAN LABORATORIUM

1. TAP PJ Lab yg kompeten (SIP,SPK,RKK) EP 1/R POSTING
2. LAP TG JWB PJ : a – e EP 2/D FORM-LAP
PP 3.2 SATF LAB SESUAI
1. DOK SPK, RKK EP 1/D FILE SIO
2. SPK, RKK termasuk wenang Riksa POCT EP 2/D FILE SIO
PP 3.3 KERANGKA WKT RIKSA REGULAER & CITO
1. TAP KERANGKA WKT penyel riksa reg/CITO EP 1/R POSTING
2. Catatan & EV penyelesaian riksa Lab Reguler EP 2/D TAP-LAP
3. Catatan & EV penyelesaian Riksa Lab CITO EP 3/D TAP-LAP
4. Catatan & EV Yan Lab Rujukan EP 4/D TAP-SPO-LAP

20XX presentation title 21

 PELAYANAN LABORATORIUM EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 3.4 PROSEDUR KELOLA REAGEN ESENSIAL
1. Semua reagen essensial dilabel & distribusi EP 1/D SPO
sesuai instruksi kemasannya
2. LAKS EV/Audit semua Reagen EP 2/D LAPORAN
PP 3.5 PROSEDUR KELOLA SPESIMEN
1. Kelola Spesimen sesuai : a – d EP 1/D SPO
2. Bukti MONEV pengelolaan specimen EP 2/D LAPORAN
PP 3.6 TAP NILAI NORMAL, RENTANG, INTERPRET
& LAP LAB KLINIS
1. TAP rentang nilai normal unt interpret, lap hsl EP 1/R SK
Lab Klinis
2. HSL RIKSA Lab dilengkapi rentang nilai EP 2/ FORM-LAP
PP 3.7 KENDALI MUTU PELAYANAN
LABORATORIUM
1. DOK pemantapan Mutu Internal (PMI) a – e EP 1/D SPO-LAP
2. Bukti melakukan PME secara Rutin EP 2/D SPO-LAP

20XX presentation title 22

 PELAYANAN LABORATORIUM EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 3.8 KERJA SAMA RUJUKAN LAB
TERAKREDITASI
1. SERTIFIKAT Akreditasi Lab Rujukan EP 1/D PKS
2. MONEV kerma pelayanan kontrak EP 2/D LAP
PP 3.9 YAN BDRS SESUAI STANDAR YAN
1. TAP Yan Darah di RS EP 1/R PKS PMI
2. TAP PJ YAN DARAH/ Dok SPK, RKK EP 2/RD SK-FILE
3. MONEV Yan Darah EP 3/D LAP-FORM
4. Inform Consent Beri Darah & Produk Darah EP 4/D SPO-FORM
PELAYANAN RADIO KLINIK
PP 4 PENETAPAN PELAYANAN RADIOKLINIK
1. TAP Yan Radioklinik di RS EP 1/R POSTING?
2. TAP Radioklinik 24 jam ses kebut pasien EP 2/R POSTING?

20XX presentation title 23

 PELAYANAN LABORATORIUM EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 4.1 TETAPKAN PJ PENGELOLA YAN RIR
1. TAP PJ Rad Klinik + SPK, RKK, SIP EP 1/R POSTING MANAJEMEN
2. Bukti Was Yan R.Klinik oleh PJ : a – e EP 2/D FORM-
PP 4.2 KUALIFIKASI STAF MANAJEMEN
1. DOK SPK, RKK EP 1/D FILE
2. SPK, RKK kewenangan Tindakan di RR PAS EP 2/D FILE
PP 4.3 WKT RIKSA RAD KLINIK REG & CITO
1. TAP Kerangka Wkt riksa Reg & CITO EP 1/R POSTING?
2. Catatan & EV penyel riksa Rad K Reg EP 2/D PANDUAN
3. Catatan & EV penyel riksa Rad K CITO EP 3/D PANDUAN
4. Catanan & EV penyel riksa Rad Rujukan EP 4/D PANDUAN
PP 4.5 FILM X-RAY TERSEDIA TERATUR
1. TAP Kelola logistic X-Ray, reagen, bhn lain EP 1/R TAP
termasuk jika kosong
2. Laks Simpan & label X-Ray & Distribusi sesuai EP 2/D SPO-
PEDOMAN/ Instruksi kemassannya PANDUAN

20XX presentation title 24

 PELAYANAN LABORATORIUM EP EKSISTING FOLLOW UP
PP 4.6 KENDALI MUTU, DIVALIDASI & DOK
1. Laks PMI (MUTU INTERNAL) EP 1/R POSTING
2. Laks PME (MUTU EKSTERNAL) EP 2/D SPO-LAP

20XX presentation title 25

 PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN
PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN EP EKSISTING FOLLOW UP
PAP 1 PAP SERAGAM UNT SEMUA PASIEN
1. TAP PAP : a – e EP 1/R POSTING
2. RM PAP seragam : a – e EP 2/D FORM
PAP 1.1 PAP TERINTEGRASI & TERKOORDINASI
1. RM Yan Terintegrasi EP 1/D FORM
2. TAP Kewenangan PPA beri Instruksi, tata cara EP 2/R POSTING
instruksi, & Dokumentasi : a - c
3. Permintaan Riksa Lab & Diagnos Imaging EP 3/D FORM
tercantum Indikasi Klinis
4. RM Laks Prosedur & Tindakan sesuai Instruksi EP 4/D SPO-FORM
PPA, alasan & hslnya
5. RM kajian pasien jalani Tindakan invasive RJ EP 5/D FORM

20XX presentation title 26

 PELAYANAN ASUHAN PASIEN EP EKSISTING FOLLOW UP
PAP 1.2 RENC ASUHAN PASIEN
1. RM Renc AP 24 jam atas dasar kajian awal EP 1/D FORM
2. RM Renc AP yg di EV berkala, Di Rev oleh EP 2/D FORM
PPA EP 3/D FORM
3. RM isntruksi PPA Renc AP sec seragam EP 4/D FORM
4. RM Renc AP dgn sasaran terukur EP 5/D FORM
5. RM EV/Reviev berkala & Verify oleh DPJP
YAN PASIEN LANSIA /GERIATRI
PAP 2 TAP PASIEN RISK TINGGGI SESUAI
KEMAMPUAN
1. TAP Pasien Risk Tinggi & Yan Risk Tinggi : a-c EP 1/RD TAP-
2. RM laks Yan Pasien Risk Tinggi & Yan Berriko EP 2/D POSTING
tinggi FORM?
3. TAP Ident Risk Tambahan yg pengaruhi pasien EP 3/R
& Yan Rik Tinggi PANDUAN-
SPO
PAP 2.1 BERI YAN GERIATRI NA
1. TAP penyel Yan geriatric di RS EP 1/R NA
2. TAP Tim Terpadu Geriatri & Prog TIM EP 2/R NA
3. Laks MONEV Yan Geriatri EP 3/D NA
20XX 4. LAP penyel Yan geriatri presentation titleEP 4/D NA 27
 PELAYANAN ASUHAN PASIEN EP EKSISTING FOLLOW UP
PAP 2.2 PROMOSI & EDUKASI YAN KES LANSIA
BERBASIS RS
1. Prog PKRS terkait YAN LANSIA EP 1/R POSTING?
2. LAKS Edu Lansia di Masy BerBasis RS EP 2/D NA?
3. Bukti Laks Keg lengkap alat peraga EP 3/D NA?
4. EVALAP Keg sec berkala EP 4/D NA?-FORM
PAP 2.3 PENGENALAN PERUB KONDISI PASIEN
MEMBURUK
1. TAP Penerapan EWS & RM bukti penerapan EP 1/RD POSTING?
EWS
2. Laks Latihan EWS EP 2/D ? KONSUL
PAP 2.4 RESUSITASI DI SEMUA AREA RS NA
1. YAN Resusitasi 24 jam di semua area EP 1/R POSTING?
2. DAFTAR ALDIS & Obat serta Alat / obat BHD EP 2/D LIST
& BHL
3. BHD / BHL diberikan < 5 menit EP 3/S VIDEO
4. LAKS Latihan BHD semua & BHL staf TTT EP 4/D

20XX presentation title 28

 PELAYANAN ASUHAN PASIEN EP EKSISTING FOLLOW UP
PAP 2.5 YAN DARAH & PRODUK DARAH SESUAI
PANDUAN
1. Bukti Yan Darah EP 1/D KERMA PMI
2. Panduan K & Prosedur Yan & produk Darah EP 2/R POSTING?
3. TAP PJ YAN DARAH + UTW EP 3/R POSTING
PEMBERIAN MAKANAN DAN TERAPI
NUTRISI
PAP 3 BERI MAKANAN RI & TERAPI NUTRISI
TERINTEGRASI PASIEN RISIKO
NUTRISIONAL
1. Daftar pilihan makanan atau terapi Nutrisi EP 1/RD ?
2. RM Instruksi pemberian makanan ses kebut EP 1/D FORM
3. RM bukti edukasi Batasan diet & makanan dr EP 2/D FORM-SPO
kel & penyimpananya
4. RM pemberian terapi gizi terintegrasi pas risk EP 3/D FORM
gizi EP 4/D FORM-SPO
5. RM MONEV Terapi Gizi

20XX presentation title 29

 PELAYANAN ASUHAN PASIEN EP EKSISTING FOLLOW UP
PAP 4 PENGELOLAAN NYERI
1. Proses Skrinning, kajian & TTL nyeri : a-e EP 1/R POSTING
2. RM edukasi kmk nyeri & TLL nya EP 2/D FORM
3. RM edukasi Kelola nyri ses LB Agama, EP 3/D FORM-
Budaya, Nilai-2 yg dianut VIDEO
4. LAKS Lat Cara Edukasi pengelolaan nyeri EP 4/D
LAPORAN
PELAYANAN MENJELANG AKHIR
PAP 5 AP SES KEBUT PAS/K, NYAMAN &
MARTABAT PASIEN
1. RM Kajian Pasien jelang Akhir Kehidupan EP 1/D SPO-FORM
&/dikaji ulang sampai fase akhir KH : a – i
2. RM AP terminal : kebut psikososial, emosional, EP 2/D SPO-FORM
kultural, spiritual Pasien/K

20XX presentation title 30

 PELAYANAN ANESTESI & BEDAH
PENGORGANISASIAN & PENGELOLAAAN EP EKSISTING FOLLOW UP
YAN ANESTESI & SEDASI
PAB 1 TERAPKAN YAN ANEST, SEDASI MODERAT
1. TAP Yan Anest, Sedasi dan Bedah : a-c EP 1/R POSTING
2. Rekap Laks Anest & Sedasi EP 2/D FORM-LAP
3. Daftar Jaga Dr. Sp & Prwt Anest ada 24 jam EP 3/D FORM
PAB 2 TAP PJ YAN ANEST, SEDASI MODERAT
(Sp.AN)
1. RM Anest & Sedasi sec seragam semua area EP 1/D FORM
2. TAP PJ Yan Anest & Sedasi, UTW : a – d EP 2/R SK
3. Bukti Rekom & EV Yan dr PJ Anest & Sedasi EP 3/D FORM
thd PPA dr Luar
PAB 3 PELAYANAN SEDASI MODERAT & DLM
1. Pemberian Sedasi Moderat & Dlm seragam EP 1/D PANDUAN
semua area : a – f
2. Perbekalan GD tersedia di sedasi Mod/Dlm EP 2/O BOX-LIST
3. Daftar Jaga PPA memberi BHL selama sedasi EP 3/D FORM

20XX presentation title 31

 PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI EP EKSISTING FOLLOW UP
PAB 3.1 NAKES KOMPETEN & BERWENANG
1. DOK SPK, RKK Nakes EP 1/D FILE-SIO MANAJEMEN
2. SPK, RKK PPA EP 2/D SIO JEMEN
3. File SPK, RKK PPA di kepegawaian EP 3/D SIO JEMEN
PAB 3.2 PANDUAN PRAKTEK KLINIS UNT YAN
SEDASI MODERAT & DALAM
1. Terapkan Kajian Prasedasi Catat di RM : a-e EP 1/D PANDUAN
2. RM pantauan Pasien selama sedasi Mod/D EP 2/D FORM
3. RM kriteria pemulihan dipakai unt Ident pasien EP 3/D TAP
pulih /transfer/pulang
PELAYANAN ANESTESI
PAB 4 PPA KOMPETEN & DIBERI WENANG
1. RM kajian Pra-anestesi EP 1/D PANDUAN
2. RM kajian Pra-Induksi EP 2/D PANDUAN
3. RM Kajian pra-Anestesi & pra-Induksi oleh EP 3/D PANDUAN
PPA

20XX presentation title 32

 PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI EP EKSISTING FOLLOW UP
PAB 5 DISKUSI RISK, MANFAAT, ALT TINDAKAN
DGN PASIEN/KELUARGA
1. RM pemberian Info Tindakan Anest/Sedasi EP 1/D PANDU-SPO
(jenis, Risk,Alt, manfaat & Algesia pasca A/S FORM
2. RM pemberian Info Tindakan A/S DTO Sp.AN EP 2/D FORM
PAB 6 PEMANTAUAN STATUS TINDAKAN SESUAI
PANDUAN PRAKTEK KLINIS
1. RM pantauan selama Anest & Pembedahan dgn EP 1/D PANDUAN-
frekwensi & jenis ses status Pra-Anest,Anest yg FORM
dipakai, prosedur Bedah
2. RM Pantauan Status Fisiologis ses PPK EP 2/D FORM
PAB 6.1 PEMANTAUAN STATUS PASCA ANESTESI
1. RM pantauan pasca anestesi di R Intensif & EP 1/D PANDUAN-
pemulihan SPO-FORM
2. RM pemindahan pasien dr Unit Pasca anest ses EP 2/D SPO-FORM
kriteria baku : a – c
3. RM Wkt mulai & berhenti proses pemulihan EP 3/D SPO-FORM

20XX presentation title 33

 PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI EP EKSISTING FOLLOW UP
PELAYANAN BEDAH
PAB 7 ASUHAN PASIEN BEDAH CATAT DI RM
1. RM KAJIAN Pra-Bedah EP 1/D PANDUAN
2. RM Diagnosa Pra-Op & renc Tindakan EP 2/D FORM
PAB 7.1 DISKUSI RISK, MANFAAT, ALT TIDAKAN
1. RM pemberian Info Jenis, Risk, dampak, alt EP 1/D PANDU-SPO-
prosedur Renc-Operasi SPO-FORM
2. RM Pemberian Info oleh DPJP EP 2/D SPO-FORM
PAB 7.2 LAKS OP & DIGUNAKAN UNT RENC
ASUHAN
1. RM LAP Op : a – h EP 1/D FORM
2. RM Lap Op segera stlh OP & sblm dipindah EP 2/D SPO-FORM
PAB 7.3 RENC ASUHAN PASCA OP. & CATAT DI RM
1. RM Renc Asuhan Pasca-OP oleh DPJP EP 1/D PANDU-
2. RM renc Asuhan Pasca-OP (Medis, Keprwtan EP 2/D FORM
oleh PPA PANDU-
3. RM Renc Pasca-OP yg dpt diubah ses Kajian EP 3/D FORM
Ulang
PANDU-
20XX presentation title FORM 34
 PELAYANAN ANESTESI DAN SEDASI EP EKSISTING FOLLOW UP
PAB 7 PERWTAN BEDAH (IMPLANT ALAT MEDIS
DGN PERTIMB KHUSUS – MODIF
1. Daftar alat implant yg dipakai di RS EP 1/D LIST DTO PJ
2. JAK & Praktek penggunaan Implan : a – h EP 2/R POSTING
3. Proses Lacak Implan medis yg dipakai pasien EP 3/R POSTING
4. Bukti Recall implant Medis EP 4/D SPO-FORM

20XX presentation title 35

 PELAYANAN KEFARMASIAN & PENGGUNAAN OBAT
PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
PENGORGANISASIAN
PKPO 1 SISTEM YAN PKPO UNT KEBUT PASIEN
1. TAP Sist PKPO + Organisasinya : 1 – 5 (a-i) EP 1/R POSTING
2. STRA & SIPA & Hsl Superv Yan Ke-Farmasian EP 2/D FILE-SIO
3. Hsl Kajian Sist PKPO tiap tahun EP 3/D LAPORAN
4. Sumber Info ke staf terlibat penggunaan Obat EP 4/DO BAGAN ALIR
PEMILIHAN, PERENCANAAN & PENGADAAN
PKPO 2 TERAPKAN FORMULARIUM UNT
PERESEPAN/ PERMINTAAN OBAT/
INSTRUKSI
1. Proses Peny. Formularium EP 1/D PANDU-SPO
2. Pemantauan kepatuhan thd Formularium EP 2/R PASOTING
3. EV Formularium tiap tahun EP 3/D LAPORAN
4. Laks & EV Perenc & Pengadaan Farmasi dan FORM
BMHP
5. Pengadaan sediaan Farmasi, BMHP libatkan PEDOMAN-
20XX Apoteker presentation title PANDUAN 36
 PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
PENYIMPANAN
PKPO 3 REGULASI SIMPAN SEDIAAN OBAT & BMHP
1. Sediaan farmasi & BMHP disimpan benar & EP 1/O PANDU-SPO
Aman EP 2/DO SPO-FORM
2. LAP PENGGUNAAN Narko & Psikotropik EP 3/D SPO-
3. LAKS Superv penyimpanan Sediaan Farmasi & LAPORAN
BMHP oleh Apoteker EP 4/O FORM
4. Pelabelan Obat & Zat Kimia
PKPO REG KELOLA OBAT / PRODUK PERLU
3.1 PENANGANAN KHUSUS
1. Pengelolaan obat perlu penanganan khusus EP 1/O PEDOMAN
2. Pengelolaan Radio Aktif ses sifat & Risk bhn EP 2/O PEDOMAN
3. Pengelolaan Obat Lit ses protocol LIT EP 3/O PEDOMAN
4. Kelola produk Nutrisi Parental ses stabilitas EP 4/O PEDOMAN
5. Pengelolaan obat/BMHP dari donasi EP 5/O PEDOMAN

20XX presentation title 37

 PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
PKPO 3.2 PENGELOLAAN OBAT, BMHP UNT
KONDISI DARURAT DI LUAR IFRS
1. Pengelolaan Obat & BMHP Darurat di luar EP 1/D PEDOMAN,
IFRS sec seragam (simpan, Pantau, ganti, PANDUAN,
rusak, ED, lindungi dicuri / hilang SPO
2. TLL Obat emergency unt ketepatan & EP 2/D PANDU-SPO
kecepatan pemberian Obat
PKPO 3.3 REG RECALL, PEMUSNAHAN SEDIAAN
1. Label obat tercantum Batas Wkt Obat dpt EP 1/O FORM
digunakan (beyond use date)
2. LAP sediaan farmasi & BMHP substandard EP 2/D LAPORAN
3. LAKS Recall Obat, BMHP & Implan (Ident, EP 3/D SPO=LAP
penarikan, pengembalian produk di-recaall
4. LAKS PEMUSNAHAN SEDIAAN EP 4/D SPO-LAP
fARM/BMHP

20XX presentation title 38

 PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
PERESEPAN
PKPO 4 PENERAPAN REKONSILISASI OBAT
1. Rekons obat saat pasien masuk, pindah antar EP 1/D PANDU-SPO
unit & seblm pulang
2. LAKS Rekons obat di dok di RM EP 2/D LAP-FORM
PKPO 4.1 REG PERESEPAN/ PERMINTAAN OBAT &
BMHP / INSTR PENGOBATAN
1. Penulisan resep lengkap sesuai Reg EP 1/D PANDU-SPO
2. EV penulisan resep tdk lengkap/jelas EP 2/D SPO
3. Kelola Resep khusus (Emergency, automatic EP 3/D PANDU-SPO
stop order, tapering
4. DAFTAR Obat Resep tercatat di RM EP 4/D LIST-FORM
disertakan saat tranfer
5. Edukasi ke pasien penggunaan Obat Pulang EP 5/D SPO-FORM

20XX presentation title 39

 PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
DISPENSING (PENYIAPAN)
PKPO 5 REG DISPENSING OBAT & BMHP
1. Ada sist distribusi & Dispensing seragam EP 1/D PANDU-SPO
2. LAKS dispensing sediaan Obat non Steril EP 2/O SPO
3. Bukti LAT ttg Dispensing obat non EP 3/D INHOUSE
sitostatika EP 4/D INHOUSE
4. DOK LAT Pencampuran Sitostatika EP 5/O ?
5. Ruang Fasilitas Dispensing ses standar EP 6/O SPO
6. Penyerahaan Obat siap unt Pasien Ranap EP 7/O SPO
7. Pemberian etiket Obat (Identitas, nama obat,
dosis, cara pakai, wkt pemberian, tgl
dispensing, tgl ED /beyond use date (BUD)
PKPO 5.1 REGULASI KJIAN RESEP & TELAAH OBAT
1. Laks Kajian resep oleh staf kompeten EP 1/DO PANDU-SPO
2. LAKS Proses Telaah Obat seblm serah EP 2/D PANDU-SPO

20XX presentation title 40

 PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
PEMBERIAN OBAT
PKPO 6 REGULASI PEMBERIAAN OBAT
1. LAKS PEMBERIAAN OBAT oleh staf EP 1/D PEDOMAN
kompeten & berwenang dgn Batasan PANDU-SPO
2. Cara Verify sblm obat diserah ke pasien (ID EP 2/S PANDU-SPO
Pasen, nama obat, dosis, rute, wkt berikan
3. Double checking obat High Alert EP 3/S PANDU-SPO
4. Pemberian Info obat yg akan diberikan EP 4/D SPO
PKPO 6.1 REG PENGGUNAAN OBAT YG DIBAWA DR
LUAR & PAKAI OBAT MANDIRI
1. Penilaian obat dr luar yg dibawa pasien EP 1/D PEDOMAN
2. EDU ke Pasien penggunaan obat sec mandiri EP 2/D PANDU-SPO
3. MON penggunaan Obat mandiri ses EDU EP 3/D SPO-FORM
PKPO 7 PANTAU TERAPI OBAT SEC KOLABORATIF
1. LAKS pemantauan terapi obat sec kolabor EP 1/D PANDU-SPO
2. MONLAP efek samping & analisis EP 2/D SPO-LAP
meningkatkan keamanan penggunaan obat

20XX presentation title 41

 PKPO EP EKSISTING FOLLOW UP
PKPO 7.1 PELAPORAN SERTA TL KESALAHAN OBAT
1. TAP Medication Error unt penggunaan obat EP 1/R POSTING
aman & minimal Resiko kesalahan
2. LAKS sist Pelporan Kesalahan Obat akurat EP 2/D PEDOMAN
& tepat waktu
3. Dok FMEA unt Deteksi, Cegah & Turunkan EP 3/D PANDU-SPO
kesalahan Obat unt Mutu Penggunaan Obat
4. LAT terkait Kesalahan Obat ke semua staf EP 4/D INHOUSE
RS
(PPRA) PENGEND RESIST ANTIMIKROBA
PKPO 8 PENYELENGGARAAN PPRA
1. TAP PPRA sesuai aturan EP 1/R POSTING
2. TAP Komite/TIM & Prog PPRA EP 2/R POSTING
3. Laks Proker PPRA EP 3/D LAPORAN
4. Laks MONEV Kegiatan PPRA EP 4/D LAPORAN
5. LAP ke Dir RS & Kemkes EP 5/D FORM-LAP
PKPO 8.1 PENGGUNAAN ANTIMIKROBA SEC BIJAK
1. LAKS & pengemb Penatagunaan Anti EP 1/D PANDU-SPO
mikroba ke unit Yan libatkan DR, Apt, Prwt
2. Panduan PPK & Panduan PPAB unt Terapi & EP 2/R POSTING
20XX Profilaksis presentation title 42
 KOMUNIKASI & EDUKASI
KE EP EKSISTING FOLLOW UP
MANAJEMEN PROMOSI KESEHATAN (PKRS)
KE 1 TIM PKRS – UT,TGJWB
1. TAP Laks PKRS a – b EP 1/R POSTING
2. TAP Tim PKRS + UTW EP 2/R POSTING
3. Bukti keg PKRS termasuk EDU Rutin ses Misi, EP 3/O LAP VIDEO
Pelayanan, dan Populasi BROSUR
4. Bukti Implementasi pemberian EDU pasien / K EP 4/O BROSUR
(brosur, leaflet, Medsos) VIDEO
KOMUNIKASI DGN PASIEN & KELUARGA
KE 2 JENIS ASUHAN & YAN, AKSES MENDPT
PELAYANAN
1. Implementasi pemberian Asuhan /Yan EP 1/O VIDEO –SPO
2. Daftar Faskes rujukan EP 2/O LIST-
3. Akses mendpt Info Kes tepat Wkt, tdk EP 3/O BROSUR
terkendala status sosek unt dpt info WEB
4. Bukti mendpt info tak terkendala status EP E/W
WEB
20XX presentation title 43
 KE EP EKSISTING FOLLOW UP
KE 3 RS MENGKAJI KEBUT EDUKASI TIAP
PASIEN
1. EDU Pasien/Kberdasar kajian kemampuan & EP 1/O PANDU-SPO
Kemauan Pasien : a – f
2. Implementasi EDU dgn melihat di RM EP 2/O FORM-
(Form kajian dlm RM) VIDEO
3. HSL Kajian dipakai PPA unt Perenc Kebut EP 3/O
EDU (Form EDU di RM) FORM
KE 4 EDUKASI KE PASIEN SESUAI
PEMAHAMAN PASIEN
1. Edu ke Pas dg cara & Bahasa mudah EP 1/O SPO-VIDEO
2. Bukti Pas tlh dijelaskan hsl kajian, diagn, EP 2/O SPO-VIDEO
renc asuhan & hsl diharap maupun tdk
3. Bukti EDU cara cuci tangan, pakai obat, EP 3/O VIDEO
interaksi obat, pedoman nutrisi, manaj nyeri,
EDU lanjutan, Teknik rehabilitasi
KE 5 PEMILIHAN EDUKASI YG SES DGN NILAI
1. Punya metode EDU yg dipahami pasien EP 1/W PANDU-SPO
2. Dok EDU di RM dgn Metode yg sesuai EP 2/O FORM
3. Materi EDU tersedia & dibarui sec berkala EP 3/O LEAFLET
20XX
4. Penggunaan Form praktis & Bahasa simple
presentation title
EP 4/W FORM 44
5. RS menyediakan penterjemah EP 5/R SK NA
 KE EP EKSISTING FOLLOW UP
KE 6 PROMOSI KESEHATAN BERKELANJUTAN
1. RS mengident sumber2 target promosi EP 1/W LAP KAJIAN
2. RS punya jejaring di komunitas unt AP EP 2/O KERMA
3. Bukti EDU ke Pas ttg EDU lanjutan EP 3/O SPO VIDEO
komunitas (FKTP) W
4. Bukti EDU lanjutan ke pasen ses kebutuhan EP 4/O SPO FORM
KE 7 PPA MAMPU LAKS EDU SEC EFEKTIF
1. PPA dilatih & trampil ber KOM Efektif EP 1/O IN HOUSE
2. PPA telah meng EDU pasen sec efektif EP 2/O FORM VIDEO

20XX presentation title 45

 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
SKP EP EKSISTING FOLLOW UP

I 1. MENGIDENTIFIKASI PASIEN DGN BENAR

SKP 1 KETEPATAN IDENT PASIEN
1. TAP SKP a – f EP 1/R POSTING
2. Proses Ident memenuhi ident pasien & EP 2/SO SPO VIDEO
ketentuan RS
3. Ident Pasen 2 jenis : a – d EP 3/O SPO-LAP
4. Ident pasen tepat & pakai dilabel EP 4/O SPO-LAP
II 2. MENINGKATKAN KOMUNIKASI YG
EFEKTIF
SKP 2 VIA TLP ANTAR PPA, POCT, SERAH TERIMA
1. KOM SBAR & tulis baca konfirmasi saat lapor EP 1/OS PANDU SPO-
DPJP & di DOK di RM FORM
2. KOM LAP Kritis Hsl Lap Penunjang diagnostic EP 2/SO PANDU-SPO-
via TLP :writedown, readback, confirm tulis di FORM
RM EP 3/O SPO-FOTO
3. KOM saat serah terima dgn jenis : a - c

20XX presentation title 46

 SKP EP EKSISTING FOLLOW UP

III KEAMANAN OBAT-2 YG HRS DIWASPADAI

SKP 3 KAM OBAT HIGH ALERT + LASA
1. TAP Daftar Obat High Alert & LASA EP 1/R POSTING
2. Penerapan Kelola obat High Alert & LASA EP 2/O PEDOMAN
seragam di semua area kurangi Risk/cedar PANDU SPO
3. EV & perbarui Daftar Obat High Alert & LASA EP 3/ LAPORAN
1x setahun OW
SKP 3.1 KAM PENGGUNAAN ELEKTROLIT
KONSENTRAT
1. Penyimpanan elektrolit konsentrat di IFRS EP 1/O PANDU-SPO
2. Simpan Elek.Konsentrat di luar IFRS unt situasi EP 2/O PANDU-SPO
ttt (gawat/kritis)
3. TAP & Terapkan protocol koreksi Hipokalemia, EP 3/OP PANDU-SPO
hyponatremia, Hipofosfatemia LAPORAN

20XX presentation title 47

 SKP EP EKSISTING FOLLOW UP

IV PASTIKAN SISI, PROSEDUR, PASIEN YG

BENAR PEMBEDAHAN
SKP 4 VERIFY PRA-OP, PENANDAAN, TIME OUT &
SIGN OUT
1. LAKs Verify pra-OP pasen, Tindakan, sisi benar EP 1/O SPO LAPOR
2. TAP tanda seragam, mudah dikenal, unt Ident EP 2/R POSTING
sisi Operasi / Invasif
3. Penandaan sisi OP oleh DR yg Meng-OP EP 3/O PANDU-SPO
4. Proses TIME OUT pakai Surgical Checklist EP 4/O SPO - FORM
V KURANGI RISK INFEKSI
SKP 5 TERAPKAN HAND HYGIENE
1. Terapkan Hand Hygiene standar WHO EP 1/SO PANDU-SPO
2. EV LAKS kebersihan tangan & perbaikan EP 2/ LAP-VIDEO
OW

20XX presentation title 48

 SKP EP EKSISTING FOLLOW UP

VI MENGURANGI RISK CEDERA PASEN AKIBAT

JATUH
SKP 6 KURANGI RISK PASIEN JATUH DI RAWAT
JALAN
1. Skrinning Pasien pd Kondisi, Diagnosa, lokasi EP 1/ FORM, SPO,
penyebab pasien jatuh & gunakan alat bantu OW CCTV
2. TINDAKAN Unt Kurangi Risk Jatuh EP 2/O STIKER WET
FLOOR DSB
SKP 6.1 KURANGI RISK JATUH DI RANAP
1. RS lakukan kajian Risk Jatuh Pasen anak/ EP 1/SO PEDOMAN
dewasa pakai metode baku PANDU-SPO
2. RS kaji ulang Risk Jatuh krn perub kondisi EP 2/ PANDU-LAP
3. Intervensi kurangi Risk Jatuh & Di DOKum OW STIKER
VIDEO

20XX presentation title 49

 PROGRAM NASIONAL - PN
PROGNAS (PN) EP EKSISTING FOLLOW UP

I PENINGKATAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

PN 1 LAKS PONEK 24 JAM/HR 7 HR/MINGGU
1. TAP LAKS PONEK 24 jam EP 1/R POSTING
2. TAP TIM PONEK EP 2/R POSTING
3. PROKER PONEK EP 3/R POSTING
4. BUKTI LAKS Proker PONEK EP 4/D LAPORAN
PN 1.2 BINA JEJARING RUJUKAN FASKES
1. Prog Pembinaan jejaring rujukan RS EP 1/R POSTING
2. Pembinaan Jejaring sec berkala EP 2/D KERMA
3. EV Prog Jejaring rujukan EP 3/D LAPORAN
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TBC NA
PN 2 PROG TANGGULANGAN TBC
1. TAP Laks Penanggulangan TB EP 1/R POSTING
2. TAP TIM TB & Proker EP 2/R POSTING
3. Bukti Promosi, Surveilans, Upy Pencegahan EP 3/D LAPORAN
4. LAP Promosi Kesehatan EP 4/D LAPORAN
20XX presentation title 50
 PROGNAS (PN) EP EKSISTING FOLLOW UP
PN 2.1 SARPRAS YAN TB SESUAI ATURAN NA
1. Ada Ruang RJ unt penuhi pedoman PPI EP 1/O NA
2. R.Ranap yg penuhi pedoman PPI EP 2/O NA
3. R. ambil spes Sputum ses pedoman PPI EP 3/O NA
PN 2.2 LAKS YAN & UPY KENDALIKAN RISK TB
1. PANDUAN PPK TB EP 1/R PANDU-SPO
2. Renc & Pengadaan Obat Anti TB EP 2/D NA
3. LAKS Yan TB MDR (unt RS Rujukan TB EP 3/D NA
MDR) EP 4/D NA
4. Catat & LAP kasus TB Paru
PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
PN 3 LAKS PENANGGULANGAN HIV/AIDS NA
1. JAKS/PROG & TIM HIV/AIDS EP 1/R PEDOMAN
2. Rujukan Kasus HIV/AIDS di RS EP 2/D NA
3. LAKS YAN PITC & PMTC EP 3/D NA
4. YAN ODHAdgn Faktor Risk IO EP 4/D NA
5. Renc & pengadaan Obat Anti Retroviral/ART EP 5/D NA
20XX
6. MONEV Prog Penanggulangan HIV/AIDS
presentation title
Ep 6/D NA 51
 PROGNAS (PN) EP EKSISTING FOLLOW UP
PENURUNAN PREVALENSI STUNTING &
WASTING
PN 4 PROG PENURUNAN PREVALENSI STUNTING
& WASTING
1. TAP LAKS Prog Gizi EP 1/O PED-PANDU
2. TIM Prog Penurunan Prev Stunting/Wasting EP 2/O SK
3. TAP Sist Rujukan kasus gangguan Gizi lanjut EP 3/O PANDU-SPO
PN 4.1 EDU, DAMPINGAN, INTERVENSI, KELOLA
GIZI & PENGUATAN JEJARING RUJUKAN
1. LAKS Dampingan intervensi & Kelola Gizi EP 1/D PANDU-SPO
serta Penguatan jejaring Rujukan FKTP KERMA
2. LAKS MONEV, LAP, & Analisa EP 2/D LAPORAN
PELAYANAN KB RS
PN 5 LAKS PROG PKB & KESEHATAN
REPRODUKSI
1. TAP JAKS LAKS PKBRS EP 1/R POSTING
2. TAP TIM PKBRS EP 2/R POSTING
3. LAKS YAN KB Pasca Persalinan EP 3/D PANDU-SPO
4. MONEV LAKS PKBRS EP 4/D LAPORAN
20XX presentation title 52
 PROGNAS (PN) EP EKSISTING FOLLOW UP
PN 5.1 RS SIAPKAN SD YAN KB & KES REPRODUKSI
1. Daftar Obat, Alat Kontrasepsi & Sarana KB EP 1/O SK LIST
2. LAP YAN KONSELING peserta/calon prog KB EP 2/O LAP-FORM
3. R. YAN KB yg Memadai EP 3/O FOTO,VIDEO

20XX presentation title 53

 KESEPAKATAN RAPAT
• REVIEW/RECHECK REGULASI
• CREATE FORM-2 (MASTER)
• MEKANISME REPORTING THE PROGRESS
• TIME BOND
• NEXT MEETING (NOT MONTHLY)  5 OCT’23
• UPLOAD BHN RUJUKAN PALING LAMBAT 15 SEPT’23
• PERKAYA UNT PENGENALAN RS SAAT BAKSOS

20XX presentation title 54

thank you