Dr.dr.

Sutoto,Mkes,FISQua

KARS. Sutoto
 Medication error, telah menyebabkan
seorang perawat 30 tahun meninggal

KARS. Sutoto
 MEDICATION ERROR
• Adalah kegagalan yang tidak disengaja dalam
proses pengobatan yang dapat menyebabkan atau
berpotensi menyebabkan kerusakan pada pasien¹³.
• Hal ini dapat terjadi ketika sistem pengobatan yang
lemah dan/atau faktor manusia seperti kelelahan,
kondisi lingkungan yang buruk, atau kekurangan
staf mempengaruhi praktik pengobatan².
• Hal ini dapat terjadi pada setiap tahap proses
pengobatan, termasuk pada saat pemberian obat³.

KARS. Sutoto
 MEDICATION
ERROR
• Semua MEDICATION ERROR berpotensi dapat dihindari.
• Dengan demikian mereka dapat sangat dikurangi atau bahkan
dicegah dengan meningkatkan sistem dan praktek
pengobatan, termasuk pemesanan, resep, persiapan,
pengeluaran, administrasi dan pemantauan.
• Mengingat subjeknya sangat luas, pendekatan Tantangan
ketiga ini bertujuan ntuk menyelamatkan nyawa dan
mengurangi bahaya terkait pengobatan yang disebabkan oleh
praktik dan kesalahan yang tidak aman, dengan secara
khusus mengatasi kelemahan pemberian layanan
dan mengembangkan sistem perawatan kesehatan yang lebih
efektif.

KARS. Sutoto
 MEDICATION
 ORDERING ERROR ERROR
 TRANSCRIBING ERROR
 DISPENSING ERROR
 ADMINISTERING ERROR

Wakefield.Douglas.,Implementing Shared Formulary and E-based Medication Order Review to Create "Closed Loop" Medication Process
in Critical Access Hospitals. September 16, 2009,. the 2009 AHRQ Annual Conference.
Sutoto.KARS 7
MEDICATION RELATED ERROR
 Denis Quad nyaris kehilangan bayi kembarnya di
Cedars Sinai Medical centre, karena diberi
pengencer darah secara over dosis.
perawat keliru memberikan Thomas Boone
dan Zoe Grace 1.000 kali dosis yang
direkomendasikan dari heparin.
Denis Quad Bintang film "The Rookie" dan "The
Big Easy" itu mengajukan gugatan di
Pengadilan Tinggi Los Angeles Jumat lalu atas
nama anak- anaknya.

KARS. Sutoto
• Obat Tidak Tepat
• Nama Obat Membingungkan
• Dosis Tidak Tepat
• Kekuatan Obat Tidak Tepat
• Rute Pemberian Tidak Tepat
• Jumlah Obat Tidak Tepat
• Ada Kontraindikasi
• Tulisan Tidak Dapat Dibaca
• Penulisan Angka, Satuan Tidak Jelas
• Menggunakan Istilah Dan Singkatan Yang Tidak Lazim
• Instruksi Verbal Tidak Jelas
KARS
• Salah Membaca Instruksi
Pengobatan/Resep Nama Obat Mirip:
Contoh : Losec Dibaca Lasix
• Penulisan Permintaan Obat Yang Tidak
Dimengerti Contoh : Captopril 1/2
Tablet 25 Mg Apakah Yang Diminta
Captopril 12,5 Mg Atau 25 Mg ?
• Singkatan Yg Tidak Dimengerti : Contoh
: AZT  Azidovudin Atau Azathioprin
• 4. Salah menghitung dosis:
• salah membaca permintaan tertulisnya
• salah mendengar permintaan lisan
• tidak memeriksa kesesuaian dosis

•
• 3. Salah dalam penyimpanan:
• susunan penyimpanan membingungkan
• menyimpan obat yang sudah kadaluarsa
• menyimpan obat tanpa identitas jelas
• Menyimpan obat LASA berdekatan

KARS
• 4. salah mengambil obat dan meracik
obat
• tidak teliti membaca etiket / label obat
• mengambil obat dari banyak wadah
sekaligus
• menyiapkan lebih dari satu sediaan
sekaligus
• teknik peracikan tidak benar
• menyiapkan dan meracik obat di tempat
yang banyak gangguan (interupsi, cahaya
kurang, bising, terlalu panas/dingin)
• 5. SALAH MEMBERI LABEL /
ETIKET:
– TIDAK MEMBERI ETIKET DENGAN
PERINTAH / ATURAN PAKAI YANG
MEMADAI
– MEMBERI LABEL YANG TIDAK
BENAR
KARS
• Waktu pemberian tidak tepat
• Dosis tidak tepat
• Memberikan obat yang seharusnya
tidak diberikan
• Obat tertukar
• Cara pemberian yang tidak benar
(rute, kecepatan)
 Lapisan Penghalang
Dokter
Apoteker / TTK

Perawat
Pasien

KTD

“Near Miss”
KARS
 “Swiss Cheese” Model of System Error: Example

Apt tidak mengkaji Pasien

resep membutuhkan
Perawat tergesa- obat
gesa

Hasil akhir:
Pasien Dokter salah
mendapatka menuliskan dosis
n obat yang
salah TTK salah
menyiapkan
obat
Adapted from Loyola University Health System Presentation Safety Science: Human Error, Quality and Patient Safety Committee, 2007
KARS
 PERESEPAN SAMPAI KE PEMBERIAN OBAT YANG AMAN

IDENTIFIKASI

RESEP: • Telaah Resep Pastikan minimal 5R (5 Right):

• Tulisan jelas dan terbaca, • Obat disiapkan 1. Person
lengkap asisten 2. Drug
• Pastikan 3 kondisi: • Telaah obat 3. Dose
1. Alergi obat 4. Route
2. Kontra indikasi Label obat Ranap: 5. Time
3. Interaksi obat 5 info: Identitas High alert drug : double check
pasien, nama obat,
dosis, rute , waktu
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
DALAM STARKES

KARS
MEDICATION
WITHOUT
HARM
• Semua Medication error berpotensi dapat
dihindari, Dengan demikian Medication error
dapat sangat dikurangi atau bahkan dicegah
• Bahwa ERROR (kesalahan) sebagian besar dipicu
oleh sistem kesehatan yang lemah, sehingga
tantangannya adalah mengurangi frekuensi dan
dampaknya.
• Tantangan ini diluncurkan oleh WHO pada
Maret
2017, di KTT Tingkat Menteri Global
tentang Keselamatan Pasien di Bonn, Jerman.
KARS. Sutoto
 The third
Global Patient
Safety
Challenge
Medication
Without Harm

KARS. Sutoto
 • Untuk mengurangi tingkat cedera
TUJUAN yang parah dan dapat dihindari yang
PROGRAM terkait dengan obat-obatan hingga
50% dalam lima tahun ke depan
MEDICATION secara global⁴.
WITHOUT • Salah satu alat yang digunakan dalam
program ini adalah 5 Moments for
HARM Medication Safety yang berfokus pada 5
DARI WHO momen kunci di mana tindakan oleh
pasien atau pengasuh dapat mengurangi
risiko cedera yang terkait dengan
penggunaan obat².
• Alat ini bertujuan untuk melibatkan dan
memberdayakan pasien untuk terlibat
dalam perawatan mereka sendiri².
KARS. Sutoto
 MEDICATIO
N SAFETY
• Medication safety adalah keselamatan dalam
penggunaan obat-obatan yang meliputi
penggunaan obat yang tepat, dosis yang tepat, dan
penggunaan obat yang aman untuk pasien¹.
Penggunaan obat yang tidak tepat dapat
menyebabkan efek samping dan bahkan komatian¹.
• Setiap tahunnya di Amerika Serikat, lebih dari satu
juta kunjungan ke unit gawat darurat RS disebabkan
oleh kejadian buruk akibat penggunaan obat¹.

KARS. Sutoto
• Efek samping obat adalah bahaya yang
dihasilkan dari penggunaan obat dan termasuk
reaksi alergi, efek samping, overmedikasi, dan
kesalahan pengobatan.
Diperkirakan bahwa:
• 82 % orang dewasa Amerika minum
setidaknya
satu obat dan 29 % minum lima atau lebih;
• KTD menyebabkan sekitar 1,3 juta kunjungan
gawat darurat dan 350.000 rawat inap setiap
tahun;
• KTD Menghabiskan $3,5 miliar untuk biaya
medis setiap Tahun
• Lebih dari 40% biaya yang terkait dengan KTD
rawat jalan (non-rumah sakit) mungkin dapat
dicegah.
KARS. Sutoto
Standar PKPO 7.1
RS menetapkan dan menerapkan
pelaporan serta prosestindak lanjut
terhadap obat (medication
kesalahanmenurunkan
berupaya error) dan kejadiannya.
• RS harus berupaya mengurangi terjadinya
Medication error dengan membuat system PKPO
yg lebih aman (medication safety). Insiden
kesalahan obat harus dijadikan sebagai
pembelajaran bagi RS
• RS menerapkan pelaporan insiden keselamatan
pasien serta tindak lanjut terhadap kejadian
Medication error serta upaya perbaikannya.
• RS memberikan pelatihan kepada staf RS tentang
Medication error dalam rangka upaya perbaikan
dan untuk mencegah Medication error , serta
meningkatkan keselamatan pasien.
Elemen Penilaian PKPO 7.1 Instrumen survei KARS Skor
1) RS telah memiliki regulasi tentang R Regulasi tentang medication
medication safety yang bertujuan safety
mengarahkan penggunaan obat 10
yang aman dan meminimalkan TL
-
risiko kesalahan penggunaan obat 0
sesuai dengan peraturan TS
perundang-undangan.
TT
2) RS menerapkan sistem pelaporan D Bukti pelaksanaan pelaporan
kesalahan obat yang menjamin kesalahan obat dilaksanakan
laporan akurat dan tepat waktu
dengan akurat dan tepat
yang merupakan bagian program
peningkatan mutu dan keselamatan waktu 10
W 5 TL
pasien.
 Komite Mutu 0
TS
 Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi TT
Elemen Penilaian PKPO 7.1 Instrumen survei KARS Skor
3) RS memiliki upaya untuk mendeteksi, D Bukti pelaksanaan upaya untuk 10
mencegah dan menurunkan kesalahan obat mendeteksi, mencegah dan menurunkan 5
dalam meningkatkan mutu proses kesalahan obat dalam meningkatkan mutu 0
penggunaan obat. proses penggunaan obat

 Komite Mutu
W  Komite/Tim Farmasi dan Terapi
 Kepala Instalasi Farmasi
 Apoteker
 Staf Farmasi

4) Seluruh staf RS dilatih terkait kesalahan D Bukti pelatihan tentang kesalahan obat 10
obat (medication error). (medication error) meliputi TOR, undangan, 5
daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, 0
sertifikat

W
 Komite Mutu
 Kepala Instalasi Farmasi

 5 MOMENTS FOR
MEDICATION SAFETY
• Adalah alat keterlibatan pasien yang
dikembangkan untuk mendukung implementasi
tantangan keselamatan pasien global WHO ketiga:
medication without harm.
• Alat ini berfokus pada 5 momen kunci di mana
tindakan oleh pasien atau pengasuh dapat
mengurangi risiko cedera yang terkait dengan
penggunaan obat-obatan.

KARS. Sutoto
BEBERAPA KEGIATAN MEDICATION SAFETY
bertujuan untuk meningkatkan keselamatan pasien dalam penggunaan
obat-obatan.
Program ini meliputi beberapa kegiatan seperti:
• Penerapan sistem double check dalam pemberian obat
• Pelatihan dan edukasi bagi tenaga kesehatan mengenai penggunaan
obat yang aman
• Penerapan sistem pelaporan kesalahan penggunaan obat
• Penerapan sistem monitoring dan evaluasi penggunaan obat

KARS. Sutoto
 CARA UNTUK MENGHINDARI
MEDICATION ERROR
1.Pastikan dokter, perawat atau petugas kesehatan lain yang merawat
Anda memeriksa gelang identitas Anda dan menanyakan nama Anda
sebelum memberikan obat.
2. Jangan takut berbicara dengan perawat Anda bila Anda berpikir Anda
mendapat obat yang tidak sesuai.
3. Ketahui jadwal pemberian obat Anda.
4.Beritahukan kepada tim kesehatan Anda jika Anda merasa tidak baik
setelah mendapat obat.
5.Baca label identitas dan label obat. Pastikan nama Anda pada obat
yang sesuai. Pastikan Anda memahami semua petunjuk mengenai obat-
obatan Anda.
6.Jika Anda mengalami keraguan mengenai obat, maka tanyakan kepada
dokter, apoteker dan perawat Anda mengenai hal tersebut.

KARS. Sutoto