Aneurisma Serebral

• Definisi
Aneurisma serebral adalah dilatasi fokal dari pembuluh darah otak yang rentan pecah/ ruptur
• Epidemiologi
Di Amerika Serikat r entang prevalensi berkisar 5-10%, dimana 50% diantaranya aneurisma yang
tidak pecah. Prevalensi aneurisma pada anak-anak mencapai 2% dari seluruh kasus aneurisma
serebral.
Menurut usianya, aneurisma serebral jarang terjadi pada infant dan anak-anak. Usia puncak
terjadinya aneurisma pada usia 55-60 tahun. Pada pasien usia <18 tahun, lebih banyak mengenai
arteri karotis.
Berdasarkan data nekropsi dan angiografi serial, kurang lebih 5-6% individu memiliki aneurisma
intrakranial
Liebeskind DS. Cerebral Aneurysms; 2018. Medscape Article : Online access on September 27th 2020
http://emedicine.medscape.com/article/1161518 2
 Etiologi Aneurisma Serebral
Penyebab dari aneurisma serebral, antara lain
- kelainan kongenital
- keturunan/ genetik
- Aterosklerosis
- Hipertensi
- autosomal dominant inherited polycystic kidney disease, vasculopathies
- arteriovenous malformations (AVM)
- connective tissue disorders
- sickle cell anemia
- infeksi
- trauma
- keganasan
- merokok
- drug abuse, dan/ atau konsumsi alkohol.

Liebeskind DS. Cerebral Aneurysms; 2018. Medscape Article : Online access on September 27th 2020
http://emedicine.medscape.com/article/1161518 3
 Klasifikasi Aneurisma Serebral
Berdasarkan bentuk Berdasarkan ukuran

1. Sangat kecil (<3mm)

2. Kecil (4-6mm)

3. Sedang (7-10mm)

4. Besar (11-24mm)

5. Sangat besar/giant (>25mm)

Liebeskind DS. Cerebral Aneurysms; 2018. Medscape Article : Online access on September 27th 2020
http://emedicine.medscape.com/article/1161518 3
Satyanegara et al. 2014. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi V. PT Gramedia.
 Jenis Aneurisma Serebral
Aneurisma Sakular Aneurisma Aneurisma Mikotik
(berry) Fusiformis
• Lokasi tersering aneurisma • Pembuluh darah yang berbentuk • Aneurisma mikotik umumnya
sakular adalah arteri memanjang disebut aneurisma ditemukan pada arteri kecil di
komunikans anterior (40%), fusiformis. otak.
bifurkasio arteri serebri • Aneurisma tersebut umumnya • Terapinya terdiri dari terapi
media di fisura sylvii (20%), terjadi pada segmen intracranial infeksi yang mendasarinya
dinding lateral arteri karotis arteri karotis interna, trunkus dikarenakan hal ini biasa
interna (pada tempat utama arteri serebri media, dan disebabkan oleh infeksi.
berasalnya arteri oftalmika arteri basilaris. • Aneurisma mikotik kadang-
atau arteri komunikans • Aneurisma fusiformis dapat kadang mengalami regresi
posterior 30%), dan basilar tip disebabkan oleh aterosklerosis spontan; struktur ini jarang
(10%). dan/atau hipertensi. menyebabkan perdarahan
subarachnoid
• Aneurisma sakular umumnya
berkembang pada bifurkasio
arteri.
4
 Lokasi Aneurisma Serebral

Satyanegara et al. 2014. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara Edisi V. PT Gramedia. 5

Patogenesis Aneurisma 6

Serebral
 Manifestasi Klinis Aneurisma
Serebral
• Manifestasi klinis yang dapat muncul pada aneurisma serebral
dapat berupa perdarahan mayor aneurisma (misalnya
perdarahan subarachnoid), perdarahan minor aneurisma
(misalnya warning leak atau sentinel bleed ), manifestasi non
perdarahan (misal efek massa atau iskemik otak), dan gejala
asimptomatis (misalnya deteksi aneurisma insidental atau
diketahui saat skrining).
• Pada pecahnya aneurisma dapat muncul perdarahan
intraparenkim (umumnya aneurisma distal), perdarahan
intraventrikel (13-28% kasus), atau subdural hematom (2-5%
kasus).
Liebeskind DS. Cerebral Aneurysms; 2018. Medscape Article : Online access on September 27th 2020
http://emedicine.medscape.com/article/1161518 7
 Manifestasi Klinis Aneurisma
•
Serebral
Nyeri kepala : onset akut, nyeri kepala berat (“the worst
headache of my life”)
• Nyeri kepala subakut, unilateral, dan periorbital :
akibat pelebaran aneurisma, trombosis, atau perdarahan
intramural
• Nyeri wajah : pada aneurisma kavernosus-karotis
• Perubahan kesadaran : peningkatan mendadak tekanan
intrakranial karena pecahnya aneurisma menyebabkan
penurunan perfusi otak dan kemudian menyebabkan sinkop
(pada 50% kasus)
• Kejang : kejang fokal atau general pada 25% kasus
perdarahan subarachnoid dalam 24 jam onset
• Manifestasi iritasi meningen : nyeri atau kaku leher,
fotofobia, sonofobia, atau hiperestesia akibat perdarahan
subarachnoid
Liebeskind DS. Cerebral Aneurysms; 2018. Medscape Article : Online access on September 27th 2020
http://emedicine.medscape.com/article/1161518
• Gangguan otonom : akibat akumulasi hasil degradasi
perdarahan subarachnoid menyebabkan demam, mual,
muntah, berkeringat, menggigil, dan aritmia jantung
• Defisit neurologi fokal : akibat perdarahan atau iskemik,
mencakup gejala hemisensory loss, gangguan bahasa dan
bicara, neglect, hilangnya ingatan, atau gangguan indera
pembauan. Hal ini biasanya karena aneurisma berukuran
besar.
• Gangguan penglihatan : pandangan kabur, diplopia, atau
penyempitan lapang pandang
• Gangguan respirasi dan kardiovaskuler : tanda akibat
penekanan batang otak
• Disfungsi hormonal : aneurisma intrastelar mengganggu
fungi pituitari
• Epistaksis/mimisan : biasanya pada aneurisma traumatik
8
 Manifestasi Klinis Aneurisma
Serebral
Tanda fokal pasien ruptur aneurisma

Caplan LR, editor. Caplan's stroke. Cambridge University Press; 2016. 9

 Manifestasi Klinis Aneurisma
Serebral
World Federation of Neurosurgeons Scale Grading SAH berdasarkan Hunt and Hess

Liebeskind DS. Cerebral Aneurysms; 2018. Medscape Article : Online access on September 27th 2020
http://emedicine.medscape.com/article/1161518 10
 11
Pemeriksaan Fisik Aneurisma
Serebral
Hasil pemeriksaan fisik dapat ditemukan:
 Tanda bekas trauma
 Tanda endokarditis bakteri
 Vena kulit kepala yang prominen
 Tanda dari gagal jantung kongestif (misal vein of Galen aneurysms )
 Bruit orbital (misal pada aneurisma kavernosus-karotis)
 Tanda neurologis
o Perdarahan subarachnoid karena aneurisma : nuchal rigidity , penurunan kesadaran,
perdarahan subhyaloid, abnormalitas pupil, oftalmoplegia, neuropati kranial, dan defisit
neurologis lainnya.
o Aneurisma besar atau aneurisma dolichoectatic : efek massa, tromboemboli distal dengan
defisit neurologi fokal yang prominen, atrofi optik, neuropati kranial, atau penekanan
batang otak
 Diagnosis Aneurisma Serebral
Pemeriksaan Laboratorium
- Cek darah lengkap dan trombosit : cek infeksi, evaluasi anemia, dan identifikasi resiko
perdarahan.
- Prothrombin time (PT)/ activated partial thromboplastin time (aPTT) : cek komampuan
koagulasi untuk tahu resiko perdarahan
- Serum elektrolit
- Gula darah
- Tes fungsi hepar
- Arterial blood gases

12
 Diagnosis Aneurisma Serebral
CT angiografi (CTA) atau CT Scan
- 90-95% kasus perdarahan subarachnoid/
subarachnoid hemorrhage (SAH) akibat
aneurima dapat dideteksi dengan CT scan
- CT Scan Kepala merupakan alat diagnostik
pertama yang sering digunakan dalam
mengevaluasi pasien dengan kecurigaan
SAH.
CT Scan menunjukkan gambaran darah di ruang sub
- CTA dapat mendeteksi ukuran aneurisma arakhnoid dan sisterna basalis. Darah paling banyak berada di
>3mm fissura silvii kiri (panah hitam). Pasien ini memiliki aneurisma
di Arteri Serebri Media3

Caplan LR, editor. Caplan's stroke. Cambridge University Press; 2016. 13

Fisher Scale

Grade CT Findings
1 No blood detected

2 Diffuse thin layer of subarachnoid blood

3 Localized thrombus or thick layer of subarachnoid blood

4 Intracerebral or intraventricular hemorrhage with diffuse or no

subarachnoid blood

14
 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
• MRI merupakan pencitraan dengan sensitivitas di bawah CT dalam menunjukkan perdarahan sub
arakhnoid akut
• MR Angiografi (MRA) menggambarkan aneurisma yang cukup akurat dan menunjukkan hubungan
antara aneurisma dengan struktur otak di sekitarnya
• MRI tidak dapat dilakukan pada pasien dengan kondisi tidak stabil

Angiografi
• Angiografi serebri tetap menjadi metode definitif untuk mengetahui karakteristik ukuran dan
bentuk anatomis dari aneurisma intrakranial.
• Teknik Angiografi dengan Substraksi Digital merupakan metode yang disarankan
• Lokasi, ukuran, dan morfologi dari aneurisma dapat diketahui

15
Caplan LR, editor. Caplan's stroke. Cambridge University Press; 2016.
 Penunjang diagnostik lain
• Transcranial Doppler Ultrasonography (TCD)
Transcranial Doppler (TCD) ultrasound merupakan teknologi yang bermanfaat dalam memonitor
vasokonstriksi pada sirkulasi intrakranial.
• Single-photon emission computed tomography (SPECT), positron emission tomography (PET),
xenon-CT (XeCT)
Single-photon-emission Computer Tomography (SPECT) merupakan pemeriksaan untuk memonitor
keberadaan dari vasokonstriksi karena kemampuannya memperlihatkan area dengan penurunan aliran darah
serebri.
Pemindaian CT dengan Xenon-Enhanced juga dapat menunjukkan aliran darah regional
• Tes tambahan lainnya
EKG, Ekokardiografi, EEG

16
Caplan LR, editor. Caplan's stroke. Cambridge University Press; 2016.
 Diagnosis Aneurisma Serebral

Angiografi
MRI MRI menunjukkan aneurisma besar - Angiorafi Serebri Substraksi Digital
(panah putih) menekan yang dilakukan dalam 24 jam
pedunkulus serebri di satu sisi pertama menunjukkan aneurisma
yang berhubungan dengan parese ireguler berukuran 8-122 mm pada
N. III dan hemiparesis kontralateral persimpangan dari arteri karotis
(sindrom Weber) interna dan arteri komunikans
posterior kiri
17
Caplan LR, editor. Caplan's stroke. Cambridge University Press; 2016.
 Manajemen Aneurisma
Sererbal
Beberapa metode prosedur tindakan terhadap aneurisma intrakranial yang saat ini sering
diterapkan adalah:

1) Ekslusi aneurisma dari sirkulasi arterial: kliping leher aneurisma ( clipping of neck ), tunggal,
tandem atau multiple, ligasi hunterian , klip proksimal simple torniket, balon intravascular,
trapping, oklusi balon pada leher aneurisma, eksisi + re-anastomose dan aneurimorafi.

2) Augmentasi sistem kolateral: pintas temporalis superfisialis/arteri oksipitalis, pintas

interposes vena/arteri.

3) Evakuasi mass intraaneurisma.

4) Endovascular coiling.

5) Lain-lain: wrapping/coating, thrombosis intraluminal (embolisasi intra-arterial).

18
19
 Gejala sesuai lokasi Aneurisma
• Anterior Communicating artery (Acom) : penekanan suprakiasma menyebabkan penyempitan lapang
pandang, abulia, akinetic mutism, amnestic syndromes, disfungsi hipotalamus
• Anterior Cerebral Artery (ACA) : sindroma lobus frontal, anosmia, deficit sensorik
• Middle Cerebral Artery (MCA) : Afasia, hemiparesis, hemisensory loss, anosognosia, penyempitan
lapang pandang
 Giant MCA Aneurisma : Kejang, hemiparesis, disfasia
• Posterior Communicating Artery (Pcom) : Dilatasi pupil, oftamoplegia, ptosis, midriasis, hemiparesis
• Internal Carotid Artery (ICA) : Kompresi N.III, atrofi optic karena penekana nnervus optic,
oftamoplegia, hilangnya sensori wajah karena aneurisma kavernosus-karotis, SAH, epistaksis karena
pecahnya aneurisma
• Basilar artery : SAH, bitemporal hemianopsia, oculomotor palsy,
• Vertebral artery atau posterior inferior cerebellar arteri (PICA) : ataxia, disfungsi bulbar,
gangguan spinal
Manajemen Aneurisma
Diagnosis Banding
 Prognosis Aneurisma
Serebral
• Prognosis aneurisma yang menyebabkan perdarahan subarachnoid bergantung
pada kondisi pasien, yaitu usia, status neurologis saat tiba, lokasi aneurisma,
lama penanganan perdarahan subarachnoid dari onset, adanya hipertensi
dan penyakit terkait lainnya, derajat vasospasme, derajat perdarahan
subarachnoid, dan perdarahan di tempat lain (misalkan intraparenkim otak
atau intraventrikel).
Indikasi DSA
Digital substraction
angiography (DSA)
• Prosedur invasif yang menggunakan kateter, guide wire, kontras, dengan
pencitraan oleh mesin angiografi.
• Perbedaan yang nyata antara pemeriksaan lain dengan DSA adalah pada kata
substraksinya, dimana pada DSA gambaran tulang kepala akan sangat
diminimalisir (Masking), sehingga pembuluh darah akan terlihat sangat
jelas. Prosedur ini dilakukan untuk menemukan pembuluh darah otak atau
spinal yang abnormal (seperti aneurisma, malformasi arteri vena, stenosis)
dan menentukan aliran darah dengan kondisi pembuluh darah (seperti
vasospasme, vaskulitis, vaskularisasi tumor otak).
• sehingga, terapi optimal dapat dilakukan terhadap vaskularisasi otak dan
spinal yang abnormal.
• Digital subtraction angiography (DSA) memiliki kemampuan dalam
menampilkan citra yang terang, jelas dengan resolusi tinggi dibanding
dengan pencitra pembuluh darah lainnya, selain itu masih menjadi baku
emas dalam mendiagnosis penyakit serebrovaskular.
• Penggabungan teknologi sinar-X dengan fluoroskopi dan zat kontras serta
bantuan perangkat lunak menghasilkan citra medis pembuluh darah yang
kontras dan jelas. Perangkat lunak merekayasa citra dengan menggunakan
algoritma matematika yang disebut “masking‟ untuk mengurangi
bayangan latar belakang citra atau bayangan jaringan yang tidak
diinginkan. Teknik ini kemudian disebut dengan digital subtraction
angiography (DSA).4
Indikasi
• Pemeriksaan DSA dapat dilakukan apabila terdapat adanya malformasi di otak
atau medula spinalis berdasarkan klinis atau pencitraan MRI atau MRA, adanya
aneurisma pada kasus kasus perdarahan subaraknoid, stroke iskemik pertama
dengan faktor risiko mayor lebih dari 2 atau 2 faktor risiko mayor dan 1 faktor
risiko minor, stroke iskemik berulang, stroke perdarahan dengan topis di daerah
kortikal, adanya fistula karotis kavernosus berdasarkan klinis dan anamnesa,
adanya stenosis pembuluh darah leher otak berdasarkan pemeriksaan non invasif,
tumor kaya pembuluh darah di daerah leher dan otak (meningioma, hemangioma,
angiofibroma) berdasarkan klinis atau pencitraan terkait sebelumnya.
• Indikasi DSA secara luas dibagi menjadi penyakit serebral dan spinal. Indikasi
serebral selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan patologi intrakranial dan
ekstrakranial
Kontraindikasi
• Tidak ada kontraindikasi absolut untuk prosedur angiografi, beberapa
kontraindikasi relatif dipertimbangkan. Hal ini termasuk insufisiensi ginjal,
riwayat reaksi anafilaksis yang parah terhadap media kontras (bahkan
dengan terapi awal steroid) atau koagulopati dengan peningkatan risiko
delayed hemostasis
• leukosit, trombosit, SGOT/SGPT, ureum dan kreatinin, HBSAg. Pasien
dianjurkan tidak memakan makanan padat selama 6 jam sebelum prosedur.
• Apabila dalam pemeriksaan laboratorium didapatkan hemoglobin <10 gr/dL,
SGOT dan SGPT yang meningkat lebih dari 2x nilai normal dan kadar
kreatinin darah > 2 mg/dL maka prosedur pemeriksaan serebral DSA
dibatalkan.
• Studi imaging 3d vascular dengan x ray yang diterjemahkan secara digital dengan computer dan
menggunakan kontras secara Live. Untuk melihat adanya stenosis, sumbatan, aneurisma,
malformasi vascular pada fase arteri dan vena. Untuk lihat vascular secara anatomi dan fungsi,
melihat dinamika aliran daah. DSA terapeutik Coiling atau balloon

• For at least the first two decades of MRI, time-of-flight (TOF) MRA was the dominant non-
contrast bright-blood method for imaging the human vascular system
• Contrast-enhanced MR angiography (CE-MRA) is similar to contrast-enhanced CT
angiography, except a gadolinium-based agent (instead of an iodine compound) is injected. Just
as iodine produces x-ray attenuation allowing visualization of vessels on CTA, gadolinium
shortens the T1 of blood rendering vessels bright on CE-MRA. Flow-related phenomena (e.g.,
velocities, flow direction, turbulence) — factors that play dominant roles in the appearance of
vessels on non-contrast MRA studies — have little or no effect on CE-MRA where vascular
signal intensity is determined principally the the concentration of gadolinium within the vessel
SCORE
0+0+(1x2)+(9)+0-12 = -1
NIHSS
0+0+0+0+0=0
sICH Score
Hunt and Hess Score
Risk Factors
Common Cause
Recurrence of ICH
Etiologi
52
 TIPE HERNIASI
1. Herniasi Singuli
Massa dari lobus frontal mendesak lobus medial frontal
(singuli) dibawah falx serebri. Kelemahan
Herniasi Otak
ipsilateral/kontralateral kaki.
2. Herniasi Sentral Transtentorial
Massa dari frontal/parietal menekan secara vertikal ke
diensefalon dan midbrain. Disfungsi otak yang progresif
rostro kaudal.
3. Herniasi Uncal
Massa dari lobus temporal menekan midbrain. Kesadaran
menurun, ipsilateral dilatasi pupil dan ptosis,
kontralateral/ipsilateral hemiparesis, cheyne-stokes,
decerebrate, reflek okulosefalik (-).
4. Herniasi Tonsilar
Massa dari serebelum mendesak bagian bawah serebelum
(tonsil) melewati foramen magnum. Henti nafas mendadak.
 PENATALAKSANAAN UMUM
1 (Oksigenasi Otak A B C)
1. ABC (Airway, Breathing, Circulation)
• Lakukan asesment dan intervensi segera bila diperlukan.
• Intubasi : bila jalan nafas tidak paten, GCS post resusitasi < 9, ada tanda herniasi, apneu.
• Pertahankan CPP > 70 mmHg atau Tekanan sistolik > 90 mmHg.
• Berikan cairan rumatan berupa cairan isotonik atau hipertonik (RL, NS, D5% in 0,9 NS), jangan berikan cairan
hipotonis.
• Segera berikan cairan hipertonik (NaCl 3% atau manitol) bila 55

osmolaritas darah < 280 mOsm/L.

• Oksigenasi pertahankan sampai > 94%
2. Posisi
• Head of bed elevation 15° – 30° (untuk menurunkan TIK
tanpa menurunkan CPP atau CBF).
• Posisi leher netral, tidak tertekuk (menghambat venous return).
• Kecuali pada kondisi hipovolemi atau hipotensi pasien diposisikan khusus.
 2 (Menekan kebutuhan metabolisme)

1. Kontrol Suhu Tubuh

• Pengukuran suhu tubuh secara teratur.
• Menjaga suhu tubuh normal < 37,5° C.
• Terapi fever secara agresif dengan acetaminofen dan cooling blankets
bila suhu > 101° F (38° C).
• Cari penyebab fevernya dan segera intervensi.
56

2. Meminimalisir Kecemasan, Agitasi, Nyeri dan Stimulasi.

• Analgesik, obat sedatif yang adekuat dan kadang neuromuscular blokade mungkin diperlukan.
• Agen sedasi dipilih yang efeknya minimal terhadap tekanan darah dan bersifat short acting. Midazolam 0,2 – 0,6
mg/kg dilanjutkan 0,05 – 0,1 mg/kg/jam.
• Saat melakukan suction bisa diberikan lidokain 4% dalam NS dinebulizer 1 menit sebelum suction.
 (Mencegah kondisi yang memperburuk kondisi otak)
3

1. Euglikemia
• Hipoglikemia (kadar gula < 60 – 70 mg/dL) segera dikoreksi.
• Hiperglikemia dikoreksi sampai dengan target kadar gula 140 – 180 mg/dL.

2. Kejang
• Harus segera diatasi dengan memberikan diazepam dan dilanjutkan dengan obat anti kejang lain seperti
phenitoin sebagai rumatannya. Dosis 15 – 20 mg/kg dosis awal dilanjutkan dengan 5 mg/kg per hari.
57
• Pada kasus stroke, obat-obatan propilaksis kejang tidak dianjurkan, namun beberapa ahli bedah saraf
merekomendasikan pada kasus masa (perdarahan kortikal dengan tanda-tanda peningkatan TIK.
• Pada kasus-kasus tertentu bisa dilakukan monitoring gelombang otak dengan EEG.
 PENATALAKSANAAN

1 Mengurangi Cairan Serebro Spinal

• Acetazolaimid (carbonic anhydrase inhibitor) dosis 20 – 100 mg/kg/hari dibagi 3,

maksimal 2 gr/hari.

• Obat ini biasanya digunakan pada hidrosefalus, benign intracranial hypertension (BIH).
• Drainase CSS dengan menggunakan External Ventricular Drainage ata

Ventriculoperitoneal Shunt. 58

• Pengaliran CSS dengan LP (pada kasus BIH) secara periodik.

 PENATALAKSANAAN KHUSUS

2 Mengurangi Volume Darah

• Hiperventilasi dengan target PaCo2 30 – 35 mmHg. Hipeventilasi menyebabkan
vasokontriksi pembuluh darah otak dan menurunkan CBF.
• Hiperventilasi tidak boleh lebih dar 30 menit dan efek vasokonstriksi terjadi 6 – 24 jam
karena tubuh akan segera melakukan kompensasi.
• Metode ini sangat efektif pada kasus akut, kenaikan TIK mendadak atau adanya tanda
herniasi yang akut. 59

• Prolong hiperventilasi harus dihindari dan setelah 24 jam tidak efektif.

• Hiperventilasi yang berlebihan sehingga PCo2 < 20 mmHg dapat menyebabkan iskemia
otak.
 PENATALAKSANK
A hAuNs u s
2 Mengurangi Volume Darah
Koma Barbiturat.
• Pemberian barbiturat dosis tinggi dapat menginduksi general anestesi yang berefek
pada penurunan metabolisme otak, CBF dan Volume darah.
• Biasanya diberikan pada tahap akhir saat semua metode gagal dilakukan.
• Dosis loading 5 – 20 mg/kg, diberikan dosis 5 mg/kg bolus berulang sampai terjadi
flacid coma.
• Monitoring terus menerus terhadap fungsi vital, TIK dan EEG.
60
• Bila sudah tercapai target TIK dosis dipertahnkan sampai dengan 24 – 48 jam dan
selanjutnya terapi bisa dihentikan.
• Bila sampai dengan 24 jam TIK > 40 mmHg maka dapat dikatakan terapi ini gagal dan
segera dihentikan.
ICH MANAGEMENT
ICH MANAGEMENT
HOW TO REDUCE ICP
 Mengikuti kecenderungan TIK
Mencegah terjadinya fase kompensasi menjadi dekompensasi
Menentukan tindakan yang akan diambil selanjutnya.
Menentukan prognosis pasien.

INDIKASI:
Tidak Langsung • Tanda-tanda herniasi. Langsung
(Non Invasif) • GCS < 9 post resusitasi. (Invasif)
- Klinis • Signifikan IVH atau
- Subarachnoid Screw
- Neuroimaging hidrosefalus.
- Kateter subdural/Epidural
- Neurosonologi
- Intraparenkimal
(microtrnasducer sensor)
- Kateter intraventrikular 69
MANITOL
 MANITOL
Sediaan : 5%, 10%, 15%, 20 % dan 25%.
Manitol 20% = 20 gr/100 mL dengan osmolaritas 1098 mOsmol/L.

Efek Samping :
• Gangguan elektrolit (terutama hipernatremi dan hipokalemi)
• Asidosis metabolik
• Edema paru
• Hipovolume, hipotensi.
• Tromboplebitis dan nekrosis kulit bila ekstravasasi
• Rebound kenaikan TIK
• Injuri pada ginjal bila dosis terlalu besar.
71

Perhatian :
• Efeknya akan berkurang karena berkurangnya osmotik gradien (pada pemberian
berulang)
• Rhabdomiolisis, hemolisis, gagal ginjal karena osmolaritas > 320 mOsmol.

Indikasi :
• Penurunan TIK pada kasus TBI, CVA ICH, CVA infark Maligna,dan gagal hati akut.
72
 (Massachusetts General Hospital)

P R O T O K O LP E M B E R I A N MANITOL
• Prosedur :
• Indikasi : – Akses vena sentral dan perifer.
– Pasien dengan TIK meningkat ≥ 20
– Dosis : 0,5 – 1,25 gr/kg, maksimum 150 gr.
mmHg
– Pemberian dengan tetesan cepat dalam waktu 15 – 30 mnt.
• Tempat : Kecepatan maksimal 30 ml/menit.
– Diberikan di NeuroICU – Bila setelah pemberian manitol berespon baik, maka 5 jam
• Kontra Indikasi : kemudian cek Serum Na, BUN, glukosa, dan osmolaritas serum
– TIK < 20 mmHg (osm gap).
– Didapatkan tanda deplesi volume intravaskular (berdasarkan – Bila TIK naik lagi > 20 mmHg, 73

pemeriksaan fisik dan laboratorium seperti CVP < 6, cairan
balance negatif, kenaikan rasio BUN/kreatinin).
– Serum Na+ ≥ 160 mmol/L
– Serum osmolar gap > 20
– Relatif : Insufisiensi ginjal/gagal ginjal.
⮚Jika osm serum < 320 mmol, masukan dosis
manitol lagi.
⮚Jika osm serum > 320 mmol dan osm gap < 20
mmol masukan manitol lagi.
⮚Jika osm serum > 320 mmol dan osm gap > 20
mmol pertimbangkan salin hipertonik.
 HIPERTONIK SALIN
Sediaan di Indonesia 3 %.
NaCl 3 % terdiri dari = 3 gr/100 mL dengan osmolaritas 1026 mOsmol/L.

Mengurangi volume otak dengan cara :

• Vasokonstriksi akibat peningkatan volume dan penurunan viskositas darah
(meningkatan sirkulasi mikrovaskular otak dan oksigenasi)
• Penarikan air dari ekstravasular ke intravaskular.
• Kedua mekanisme di atas belangsung baik bila autoreglasi masih baik dan sawar
darah otak intak.
Selain itu juga berefek meningkatkan perfusi jaringan otak regional, meningkatkan
cardiac output, antiinflamsi, menormalkan membran potensial dan mengurangi volume
ekstravaskuler paru.
74

Efek Samping :
• Gangguan elektrolit (terutama hipernatremi, hipokalemi jarang)
• Metabolik asidosis hiperkloremik
• Tromboplebitis dan nekrosis kulit bila ekstravasasi
• Rebound kenaikan TIK (lebih jarang dibanding manitol)
• Central Pontine myelinolysis
 P R O T O K O L P E M B E R I A N NaCl 3 %
(Massachusetts General Hospital)
• Tempat : • Prosedur :
– Diberikan di NeuroICU – Akses vena sentral
– Cek serum Na paling tidak 2 jam sebelum
pemberian.
• Indikasi : – Infus secara kontinu NaCl 3% mulai kecepatan 10 – 50
– Pasien dengan TIK meningkat ≥ 20 ml/jam titrasi tiap 2 jam menggunakan teknik sliding
mmHg. scale sampai target tercapai (≤ 160 mmol/L)
– Serum osmolar gap > 20
– CPP < 70 mmHg
– Intravascular volume depletion

• Kontra Indikasi :
– TIK < 20 mmHg
– Serum Na+ ≥ 160 mmol/L
– Hiponatremi kronik
– Diabetes Insipidus

75
Keunggulan Hipertonik Saline dibanding Manitol :
• Tidak menyebabkan diuresis osmotik
• Tidak menyebabkan injuri pada ginjal
• Efek rebound yang sangat kecil
• Tidak berdampak pada hipovolume dan hipotensi

76
77
78
• Malignant Cerebral Infarction (MCI) yaitu sumbatan pada arteri serebri media dengan volume infark sekitar 145 cm 3
• Kasus MCI 1 – 10% dengan angka kematian 80%.

81
 PENCEGAHAN REBLEEDING
Coiling for aneurisma Clipping for aneurisma
 Faktor Clipping Coiling
Karakteristik Aneurisma besar/giant Kalsifikasi pada leher aneurisma
aneurisma
Trombus intraluminal Aneurisma multiple, letak berjauhan

Aneurisma sakular dan wide neck Aneurisma fusiform

Arteri induk/cabangnya pada leher/dinding aneurisma Aneurisma disekans

Faktor lain Perdarahan intraparenkimal, efek massa (+)

Komplikasi Hidrosefalus (15-20%), rebleeding (clipping : coiling = 1.2% : 2.3%), vasospasme (clipping : coiling = 48,8% : 43,1%), mortalitas
(clipping : coiling = 0.8% : 1%)

Keuntungan Tercapainya oklusi total dan durabilitas jangka panjang, lebih baik Trauma jaringan otak minimal, lebih tidak invasive, lama
dilakukan pada kasus rupture aneurisma, golden standard pada rawat lebih singkat, lebih baik dilakukan pada kasus
aneurisma unruptured aneursym

Kerugian Insidensi vasospasme lebih tinggi, rresiko operasi lebih tinggi, lama Resiko rebleeding lebih tinggi, oklusi tidak sempurna,
rawat lebih panjang bisa terjadi ruptur aneurisma intraprosedural
 Faktor Clipping Coiling
Usia < 60 tahun > 60 tahun
Kondisi Pasien Baik Hunt and Hess derajat tinggi, edema serebri

Efek massa (+) Faktor kormorbid multiple

Lokasi A. komunikans posterior A. karotis interna pars petrosa/kavernosa
Aneurisma

A. serebri media A. hipofisealis anterior

A. serebri anterior distal A. karotis
A. serebelaris posterior inferior A. komunikans anterior, proyeksi posterior

Apex A. basilaris, usia muda Apex A. basilaris usia tua

Trunkus A. basilaris
Arteriosklerosis berat
KEBUTUH
AN
NUTRISI
FASE
AKUT
KEBUTUH
AN
NUTRISI
FASE
AKUT
KEBUTUH
AN
NUTRISI
FASE
AKUT
(PNPK STROKE,
2019)
 KOREKSI HIPOKALEMIA

Osmolalitas Serum :
2x (Na+K) + GDS/18 + BUN/2.8)
= 2x (146 +2,96) + (9.72 + 7.06) = 314.7

Kebutuhan Kalium :
Laki-laki : (selisih K+ target – K+) x BB x 0.6
(3.5 – 2.9) x 55 kg x 0.6 = 19.8 mEq
Koreksi menggunakan 500 cc WidaKN2 (± 20 mEq)
PERBANDINGAN MASING-MASING METODE PEMANTAUAN TIK