TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 24-1103082013246

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Sarah Teube
Nama Peserta : Mirza
NIK/Nomor Paspor : 1103082612020001
Tempat/Tanggal Lahir : Sarah Teube, 26 December 2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 03 May 2024 19:14 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Aceh Timur Desa
Sarah Teube Pilkada 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Aceh Timur paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PILKADA 2024

NO. PENDAFTARAN: 24-1103082013246

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Sarah Teube
Nama Peserta : Mirza
NIK/Nomor Paspor : 1103082612020001
Tanggal Penyerahan : 03 May 2024 19:14 WIB
Dokumen

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/ atau Ijazah [ ]
Sederajat
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai Rp. [
10.000,- (sepuluh ribu rupiah) ]
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik*)
hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya sampaikan
secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU sebagai persyaratan
administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar serta saya menyetujui bahwa
seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen, Peserta

KPU Kabupaten Aceh Timur Seleksi Badan Ad hoc Pilkada 2024

(.............................................) (.............................................)