Meningitis

Definisi
Meningitis = radang umum pada arakhnoid dan piamater bakteri, virus, Ricketsia atau protozoa akut dan kronis Meningitis Serosa = cairan otak jernih. Mycobacterium tuberculosa, virus, Toxoplasma gondii, Ricketsia. Meningitis Purulenta = cairan otak keruh Haemophilus, Pneumococcus, Meningococcus, Staphilococcus, Streptococcus, E.coli, Salmonella

Patogenesis
Meningitis Serosa (TB) akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer Bukan karena infeksi selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra pecah ke dalam rongga arachnoid. Kadang-kadang dapat juga terjadi perkontinuitatum dari mastoiditis atau spondilitis

 Bakteri eksudat obstruksi sisterna basalis hidrosefalus, kelainan pada saraf otak, arteritis dan flebitis infark perlunakan otak

 Meningitis purulenta Bakteri nasofaring, paru jantung hematogen SSP Perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di dekat selaput otak = abses otak, otitis media, mastoiditis dan trombosis sinus kavernosus.

GAMBARAN KLINIS
A. Meningitis Serosa akut, subakut, atau kronis demam, mudah kesal, marah-marah, obstipasi, muntahmuntah, kejang umum dan disertai penurunan kesadaran. kaku kuduk, tanda Laseque, Kernig, Brudzinski I dan Brudzinski II. Suhu badan naik turun, kadang-kadang suhu malah merendah. Nadi sangat labil, sering dijumpai nadi yang lambat Hiperestesi umum. Abdomen tampak mencekung Gangguan saraf otak Apatis, reflek pupil lambat, reflek-reflek tendo yang lemah. Atrofi otak gejala sisa berupa demensia dan perubahan watak.

 Stadium 1 : Adanya tanda penyakit umum seperti demam, sefalgia, gelisah, mudah kesal (iritable) Stadium 2 : Tanda-tanda pada stadium 1 disertai dengan adanya tanda ransangan meningen dan kelainan neurologi seperti gangguan saraf otak, hemiplegi, kejang, disertai dengan penurunan kesadaran Stadium 3 : penurunan kesadaran disertai dengan suhu yang tidak teratur dan semakin tinggi serta gangguan pernafasan dalam bentuk cheynes stokes atau kussmaul. Gangguan miksi.

B. Meningitis Purulenta Dewasa : - permulaan penyakit juga terjadi secara akut dengan panas, nyeri kepal yang hebat sekali, malaise umum, kelemahan, nyeri otot dan nyeri punggung. Biasanya dimulai dengan gangguan saluran nafas atas. - Selanjutnya terjadi kaku kuduk, opistotonus, dapat terjadi renjatan, hipotensi dan takikardi karena septikemia. Gangguan kesadaran berupa letargi sampai koma yang dalam

DIAGNOSIS
Ditegakkan berdasarkan : anamnesis pemeriksaan fisik pemeriksaan penunjang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah Pemeriksaan kadar haemoglobin, jumlah dan hitung jenis leukosit, laju endap darah (LED), kadar glukosa puasa, kadar ureum, elektrolit. Pada meningitis serosa didapatkan peningkatan leukosit dan LED.

2. Lumbal Pungsi
LP PURULENTA SEROSA

Warna Keruh Jernih Sel PMN 1000-10000 MMN 300-500 Protein 100-500 mg% 100-500 mg% Glukosa 0-40 mg% Rendah Klorida 650-680 510 Mikroorganisme Kultur Khusus/Ziehl-Nielsen

3. Kultur darah Pemeriksaan ini diperlukan untuk menentukan jenis bakteri yang menginfeksi meningen sehingga dapat diberikan terapi dengan obat yang sesuai oleh penyebabnya. 4. Pemeriksaan Radiologis Dilakukan pemeriksaan roentgen dada dan kepala. Bila perlu dilakukan CT scan kepala

PENATALAKSANAAN
1. Terapi Umum - Istirahat mutlak, bila perlu diberikan perawatan intensif - Pemberian gizi tinggi kalori tinggi protein - Posisi penderita dijaga agar tidak terjadi dekubitus - Keseimbangan cairan tubuh - Perawatan kandung kemih dan defekasi - Mengatasi gejala demam, kejang

2. Terapi Khusus Meningitis serosa Penatalaksanaan meningitis serosa meliputi : (1,2) a) Rejimen terapi : 2RHZE 7RH
2 bulan pertama

- INH : 1 x 400 mg/hari, oral - Rifampisisn : 1 x 600 mg/hari, oral - Pirazinamid: 15-30 mg/kgBB/hari, oral - Etambutol : 15-20 mg/kgBB/hari, oral
7-12 bulan berikutnya

- INH : 1 x 400 mg/hari, oral - Rifampisin : 1 x 600 mg/hari, oral b) Steroid

 Meningitis Purulenta Pemberian antibiotika harus tepat dan cepat, sesuai dengan bakteri penyebabnya dan dalam dosis yang cukup tinggi. Sambil menunggu hasil biakan sebaiknya diberikan antibiotika dengan spektrum luas. Antibiotika diberikan selama 10-14 hari atau sekurangkurangnya 7 hari setelah bebas demam.

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama Jenis kelamin Umur Suku bangsa Alamat : : : : : MK Laki-laki 28 tahun Minangkabau Bukittinggi

Alloanamnesis (diberikan oleh ibu kandung) Seorang pasien laki-laki umur 28 tahun dirawat di bangsal Syaraf RS Dr. M. Djamil Padang tanggal 28 Oktober 2010 dengan : Keluhan Utama : Penurunan kesadaran sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang

Penurunan kesadaran sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, kesadaran turun perlahan-lahan. Sebelumnya pasien masih bisa membuka mata spontan dan berbicara dengan baik. Lama kelamaan mata pasien kehilangan kontak dan hanya membuka mata jika dipanggil atau mendengar suara yang cukup keras, dan pasien mulai disorientasi dalam berbicara, meracau dan akhinya berbicara hanya dengan satu atau dua patah kata. Penurunan kesadaran ini diikuti dengan perubahan posisi bola mata menjauhi hidung.

 Demam sejak 35 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, disertai dengan muntah dan sakit diseluruh kepala, terasa berat, terutama di daerah tengkuk.

Riwayat Penyakit Dahulu

Lemah kedua tungkai sejak 2 tahun yang lalu, diawali oleh kaki kiri dan disusul dengan kaki kanan, namun pasien masih bisa berjalan, kemudian bertambah berat hingga pasien tidak dapat berjalan sejak 4 bulan yang lalu. Benjolan pada punggung bagian bawah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan terasa nyeri sejak 10 bulan terakhir terutama apabila digerakkan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini.

Riwayat Pribadi dan Sosial

Pasien adalah seorang pedagang di Batam Riwayat seks bebas, penggunaan narkkoba dan jarum suntik tidak diketahui

Pemeriksaan Fisik
Vital sign : Keadaan umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi nadi Frekuensi nafas Suhu : Sakit Berat : GCS 12 ( E3M6V3) : 130/70 mmHg : 98 x/menit : 28 x /menit : 37,8 C

Status Internus
Kulit : tak ada kelainan Rambut : hitam, tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva : tidak anemis Sklera : tidak ikterik Telinga : tidak ada kelainan Hidung : tidak ada kelainan Mulut dan gigi: terdapat caries dentis Leher : JVP 5 2 cmH2O, KGB tidak teraba

 Thorak : Paru : Inspeksi

: normochest, simetris kiri dan kanan statis dan dinamis Palpasi : fremitus sulit dinilai Perkusi : sonor kiri = kanan Auskultasi : vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Jantung Inspeksi : ictus tidak terlihat Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normal. Auskultasi : irama teratur, bising tidak ada

 Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Punggung Alat kelamin

: perut tidak membuncit,distensi tidak ada : supel, hepar tak teraba, lien tidak teraba. : timpani : bising usus (+) normal : terdapat deformitas dan ditemukan benjolan di daerah CVA ukuran 6x4 cm : tidak diperiksa

Status Neurologikus
Tanda perangsangan selaput otak Kaku kuduk : + Kernig :+ Brudzinsky I : + Brudzinsky II : + Tanda peningkatan TIK (-)

Nervi Kranialis
N. I : Tak bisa dinilai N.II : FODS Papil batas tegas warna kuning jingga, Aa : Vv 2:3, cupping (-) (kesan : FODS dalam batas normal) N.III : - Ptosis kedua mata - Eksotropia pada kedua mata - Doll eye s movement (-) ke arah atas, bawah, dan ke nasal - strabismus divergen - Pupil midriasis (6 mm/6 mm), Refleks cahaya menurun di kedua Mata Paresis bilateral

 N. IV

N. V N. VI N. VII

: Doll eye s movement (-) ke nasal bawah : Paresis bilateral : Reflek kornea + : Baik :- Plica nasolabialis dextra mendatar - Mulut miring ke arah kiri saat penekanan processus zigomatikum : Paresis dextra tipe sentral

N. VIII N. IX N. X N. XI N. XII

: Sulit dinilai : Refleks muntah (+) : Arkus faring simetris uvula di tengah : Sulit dinilai : Kedudukan lidah dalam simetris

 Koordinasi :Tidak bisa dinilai Motorik Kekuatan : Lateralisasi ke kiri Tonus : eutonus Sensorik Nyeri :+ Fungsi Otonom Miksi : terpasang kateter Sekresi keringat : ada

 Reflek fisiologis Biseps : +/+ Triseps : +/+ KPR : +/+ APR : +/+ Dinding perut : +

 Reflek patologis Babinsky group Chadok Oppenheim Gordon Schaefer Hoffman Fungsi luhur

: : : : : : :

-/-/-/-/-/-/Sukar dinilai

Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin Hb : 12,1 gr % Leukosit : 13.800/mm3 Ht : 37 vol % Trombosit : 398.000/mm3 Kimia klinik GDR : 104 mg/dl Ureum : 14 mg/dl Kreatinin : 0,6 mg/dl Elektrolit Na : 105 mEq/L K : 4,3 mEq/L Cl : 88 mEq/L

Pemeriksaan Penunjang
Rontgen foto thoraks Tampak infiltrat di kedua lapangan paru CTR < 55% Rontgen foto Thorakolumbal Tampak destruksi korpus vertebre Thorakal XII dan Lumbal I. Terdapat abses paravertebral mass

DIAGNOSA
: Meningitis TB stadium II : Micobacterium Tuberculosis Diagnosis topik : Leptomeningen Diagnosis sekunder : - Hiponatremia - SpondilitisTB - Suspek CAP Diagnosis klinik Diagnosis etiologi

Penatalaksanaan
Terapi Umum Bedrest dengan posisi yang diubah-ubah Elevasi kepala 300 O2 3L/menit IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf (10 tetes/menit) Pasang NGT, diet MC TKTP 6x300 cc Pasang kateter urine (monitor volume urin) Paracetamol kapan perlu

Terapi Khusus Dexametason 4x5 mg IV Alinamin F 1x25 mg IV INH 1x400 mg PO Rifampisin 1x600 mg PO Pirazinamid 1x1000 mg PO Etambutol 1x750 mg PO Ceftriaxon 2x1 gr IV Bisolvon 2x1 amp IV

RENCANA PEMERIKSAAN SELANJUTNYA

Lumbal Punksi Brain CT-Scan

FOLLOW UP
Tidak ada perubahan yang Signifikan ( Status Quo) 29 Oktober 2010 Hasil LP Makroskopi : Volume : 3 cc
Kekeruhan : Jernih

Mikroskopis Kimia

Warna : Sel : Protein Glukosa

: Bening : 4 /ml : 60 mg/dl : 28 mg/dl

Hasil Kimia Klinik GDR : 132 mg/dl

30 Oktober 2010 Hasil Astrup : PH : 7,46 PCO2 PO2 HCO3 Saturasi O2 Beecf

: 38 mmHg : 88 mmHg : 27,8 mmol/L : 98% : 3,8

Na/K/Cl : 123/3,1/74 mEq/L Kesan : Hiponatremi

1 November 2010 Na/K/Cl : 126/3,3/100 mEq/L Kesan : Hiponatremi 3 November 2010 Na/K/Cl : 125/3,8/95 mmol/L Kesan : Hiponatremi

4 November 2010
S/ Penurunan kesadaran (+), demam (-) O/ KU : Sedang Kesadaran : GCS13 ( E3M6V4) TD : 140/80 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 37,70 C Nafas : 34x/menit Paru : Ronkhi +/+ Punggung : terdapat deformitas dan ditemukan benjolan di daerah CVA ukuran 6x4 cm TRM (+), tanda peningkatan TIK (-) Nn. Cranialis: Pupil midriasis (5mm/5mm), Reflek cahaya menurun, parese N. III, IV bilateral dan N. VII dextra sentral.

Sensorik : Berespon terhadap nyeri Motorik : Lateralisasi ke kiri Otonom : terpasang kateter Rf: + + Rp: - + + - A/ meningitis TB Spondilitis TB Suspek CAP Thy/ Lanjutkan

DISKUSI
, 28 tahun 1. meningitis TB stadium II. a. anamnesis Penurunan kesadaran sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit, kesadaran turun perlahan-lahan. Sebelumnya pasien masih bisa membuka mata spontan dan berbicara dengan baik. Lama kelamaan mata pasien kehilangan kontak dan hanya membuka mata jika dipanggil atau mendengar suara yang cukup keras, dan pasien mulai disorientasi dalam berbicara, meracau dan akhinya berbicara hanya dengan satu atau dua patah kata.

Penurunan kesadaran ini diikuti dengan perubahan posisi bola mata menjauhi hidung. Demam sejak 35 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, disertai dengan muntah dan sakit diseluruh kepala, terasa berat, terutama di daerah tengkuk.

b. pemeriksaan fisik Suhu 37,80 C Tanda rangsang meningeal, tanda peningkatan TIK tidak ditemukan. Parese N III, IV bilateral dan N. VII dextra tipe sentral. c. pemeriksaan laboratorium adanya leukositosis. d. Lumbal pungsi : warna bening, tidak keruh, peningkatan kadar protein dan penurunan kadar gula darah.

2. Spondilitis TB a. Anamnesis : lemah kedua tungkai sejak 2 tahun yang lalu, diawali oleh kaki kiri dan disusul dengan kaki kanan, namun pasien masih bisa berjalan, kemudian bertambah berat hingga pasien tidak dapat berjalan sejak 4 bulan yang lalu serta adanya benjolan pada punggung bagian bawah dirasakan sejak 2 tahun yang lalu dan terasa nyeri sejak 10 bulan terakhir terutama apabila digerakkan.

b. Pemeriksaan fisik : deformitas punggung dan terdapat benjolan di daerah CVA dengan ukuran 6x4 cm. c. Hasil rontgen foto thorakolumbal : destruksi korpus vertebre Thorakal XII dan Lumbal I dan terdapat abses paravertebral mass.

3. Penatalaksanaan A. terapi umum Bedrest dengan posisi yang diubah-ubah Elevasi kepala 300 O2 IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf (10 tetes/menit) Pasang NGT, diet MC TKTP 6x300 cc Pasang kateter urine (monitor volume urin) Paracetamol bila demam

B. Terapi khusus Dexametason 4x5 mg IV Alinamin F 1x25 mg IV INH 1x400 mg PO Rifampisin 1x600 mg PO Pirazinamid 1x1000 mg PO Etambutol 1x750 mg PO Ceftriaxon 2x1 gr IV Bisolvon 2x1 amp IV