KANKER PARU

Defenisi
Semua penyakit keganasan di paru, baik primer dari paru maupun metastase tumor ke paru Primer Epitel bronkus ( bronkogenik karsinoma ) Ca Mamae Ca prostat Osteo sarcoma Tumor ovarium ( meigh sindrom )

Sekunder (metastase )

 Epidemiologi
dunia
1/3 dari kematian ok keganasan terjadi pada laki-laki Jepang penyebab kematian utama keganasan pada laki-laki

Indonesia
Belum ada

RS persahabatan
Urutan ke 3 dari 10 penyakit keganasan

Tumor sekunder

Riwayat tumor di tempat lain Secara radiologis gambarannya multiple nodul

Patogenesis
Etiologi dan patogenesis? Teori-teori
Herediter Genetik Vairal carcinogenesis ( hepatitis B ) Ketidak seimbangan antara tumor gen supresor dan protoonkogen Protoonkogen adalah gen yg berperan terjadinya dysregulasi atau mengasilkan protein abnormal sehingga terjadi gangguan perkembangan sel normal menjadi proses keganasan ( K-ras, c-myc, bel-2) Gen supresor adalah gen yang merubah/mengontrol sehingga tidak terjadi pembentukan sel yang abnormal (Rb, P53,3p LOH)

Proses perubahan dari sel normal sampai metastasis ada beberapa tahap Yaitu hyperplasia, metaplasia, dysplasia, carcinoma in situ, invasive cancer, dan metastase jauh.
Pertumbuhan tumor di nilai dengan menggunakan istilah doubling time Adeno carcinoma 183 hari Squmous sel 100 hari Large sel 100 hari Small sel 30 hari

Faktor resiko
Laki-laki : perempuan ( 3-5:1) Usia > 40 th Work place exposure
Nickel, arsenic, asbes, beryllium dll

Urban residents 1.5-2 kali rural resident

polusi udara

Ada riwayat keluarga kanker paru Perokok pasif Perokok resiko kanker meningkat 26%
Kira kira 85-90% insiden kanker paru pada orang perokok Mengandung zat karsinogenesis

 Resiko merokok untuk terjadinya kanker paru

1 -10 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali 20 -30 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali 40 -50 batang/hari meningkatkan resiko 15 kali Penghentian merokok baru akan menurunkan resiko setelah 3 th dan akan sama dengan resiko orang tanpa merokok setelah 10-13 th berhenti merokok

DIAGNOSIS`
TUJUAN
Menentukan jenis histopatologi

Menentukan derajat kanker paru Menentukan lokasi tumor Menentukan performan status Menentukan terapi yang akan dipilih

DIAGNOSIS CA PARU
1. Gambaran klinis ( anamnesis, PF ) 2. Radiologis Ro ( torak PA, Lat, CT Scan torak) 3. Patologi anatomi (Sitologi sputum, bilasan bronkus, TTB, BAJH, sitologi cairan pleura, biopsi pleura ) 4. Tumor marker P53, 5. Bronkoskopi ( diagnosis dan terapi )

1. GAMBARAN KLINIS Anamnesis Batuk-batuk ( kering, sputum, darah )

Sesak nafas pada tumor paru dapat disebabkan oleh; Penekanan pada sal nafas, atelektasis, Efusi pleura, Kelumpuhan N Frenikus, Anemia ) kombinasi

1. GAMBARAN KLINIS Anamnesis Nyeri dada Destruksi iga/ ddg dada

Suara serak N laringeus/Recuren sulit/ sakit menelan Esopagus sembab muka sind Vena kava superior penekanan oleh massa tumor pada vena kava superior sehingga terjadi gangguan aliran darah balik menuju ventrikel kanan. Gejala klinis lainnya, sesak nafas, JVP meningkat, venektasis di dinding dada Sindroma neoplastik ( gejala tumor paru bukan oleh karena efek langsung oleh masa tumor )

 Pemeriksaan Fisik tumor paru

1. Inspeksi
Statis Normal Flat / mengecil ( atelektasis ) Cembung ( massa tumor, efusi pleura ) Dinamis Normal Gerakan tertinggal

2. Palpasi
Normal Premitus melemah ( atelektasis, efusi pleura ) Premitus meningkat ( massa tumor )

3. Perkusi
Normal - Pekak / redup

 Pemeriksaan Fisik tumor paru

4. Auskultasi
Normal - Suara nafas melemah / hilang

Dipengaruhi oleh besar massa tumor Dipengaruhi oleh ada tidaknya komplikasi Dipengaruhi oleh luasnya kelainan Dipengaruhi oleh pengalaman pemeriksa

2.Radiologis
Ro PA torak
Gambaran masa tumor baru jelas bila diameter > 1 cm Perselubungan dengan batas tegas Destruksi iga Diapragma letak tinggi Efusi pleura Atelektasis

Ro pa lateral
Posisi / lokasi tumor

Ct scan
Ukuran massa tumor < 1cm Mengetahui KGB hilus

RONTGEN TORAKS

T1 N0 M0 - IA

T1 N0 M0 - IA

T2 N0 M0 - IB

T2 N0 M0 - IB

T1 N1 M0 - IIA

T 2 N1 M0 - IIB

T3 N0 M0 - IIB

T3 N0 M0 - IIB

CT SCAN TORAK

3.Patologi anatomi
Sitologi sputum BAJH atau biopsi ( KGB ) supra klavikula TTB ( Trans torakal biopsi ) Tumor dekat dinding dada Tumor di perifer
Komplikasi TTB Pneumotorak

Bilasan/ sikatan / biopsi bronkus/ TBNA

Patologi anatomi ( menurut WHO 199)

1. 2. 3. 4. Squamous cell carcinoma ( epidermoid ) Small cell carcinimo Adeno carcinoma Large cell carcinoma

Minimal untuk melakukan terapi secara PA harus membedakan non small cell ca atau bukan

4. Tumor marker
Belum di sepakati Cyfra 21.1, NSE , SCC Baru di gunakan sebagai follow up pengobatan

5. Bronkoskopi
Diagnosis
Diagnosis makroskopis/penampakan Dapat melihat sumber perdarahan Mengambil bahan dengan bilasan, sikatan, biopsi trasbronkial Menentukan derajat tumor ( T )

Terapiotik
Pemasangan sten Mengambil korpus alienum

BRONKOSKOPI

PENDERAJATAN KANKER PARU TNM

Stage Occult carcinoma 0 IA IB IIA IIB TNM TX, No, Mo Tis, No, Mo T1, No, Mo T2, No, Mo T1, N1, Mo T2, N1, Mo T3, No, Mo IIIA T1, N2, Mo T2, N2, Mo T3, N1, Mo T3, N2, Mo IIIB Sembarang T, N3, Mo

T4, Sembarang N, Mo
IV M1

LUNG CANCER
Stage Ia/Ib
T1 N0 M0
> 2 cm

T2

N0

M0

T 3 cm T 3 cm

OR
No lobar bronchus involvement T + visceral pleura involved

OR
T + atelectasis

N0: No lymph node involvement

LUNG CANCER
Stage II disease
T1 N1 M0
> 2 cm

T2

N1

M0

T 3 cm T 3 cm

OR
No lobar bronchus involvement T + visceral pleura involved

OR
T + atelectasis

N1: Intrapulmonary and/or hilar nodes involved

LUNG CANCER
Stage IIIA disease
< 2 cm > 2 cm

T3 T3 T3

N0 N1 N2

M0 M0 M0

OR T2

T1 T2

N2 N2

M0 M0

T 3 cm

T chest wall (or diaphragm)

OR OR
T mediastinal pleura (or pericardium) T + visceral pleura involved

OR T1
T 3 cm T + atelectasis

N1: peribronchial or ipsilateral hilar N2: ipsilateral mediastinal and subcarinal

No lobar bronchus involvement

LUNG CANCER
Stage IIIB disease
Any T, N3, M0
Scalene Supraclavicular Any N

Any N, T4, M0

T4

Any T

N3: lymph nodes involved

T4: mediastinal involvement

T= tumor
To : Tumor ( - ) Tx : ukuran t T1 : tumor < 3 cm, jaringan paru atau pleura viseral. bronk bronkus utama ( - ) T2 : tumor > 3 cm, bronkus utama > 2 cm, mengenai pleura viseral, atelektasis atau pneumonitis parsial

 T3
ukuran Dinding dada ( + ) = tumor sulkus superior, pLeura mediastinum( + ), diapragma Atelektasis atau pneumonitis total Bronkoskopi BU < 2 cm

T4
Ukuran mengenai mediastinum ( jantung, trakea, esopagus, pembuluh darah besar ), vertebra, Satelit nodul tapi masih satu lobus efusi pleura ganas Bronkoskopi karina

N = KGB
Nx = Kelejar tak dapat dinilai N0 = tidak ada bukti mengenai KGB N1 = Peribronkial dan/ atau hilus ipsilat N2 = Mediastinum dan / atau ipsilat N3 =
Mediastinum atau hilus kontra lat Skalenus atau supra clavicula ipsi atau kontralat

LUNG CANCER
Spread to lymph nodes
Node involvement sequence: First Subsequent Route of spread: From upper lobe From middle lobe From lower lobe

M = Anak sebar
Mo = tak ada bukti anak sebar M1 = ada anak sebar
Satu paru lain lobus Hepar Tulang otak

TERAPI
Macam-macam terapi
Operatif Kemoterapi Radioterapi Imunoterapi Terapi Hormon Terapi gen Suportif Combined modality therapy

 Pemilihan terapi tergantung ke pada

Jenis cell kanker Derajat kanker paru Tumor primer atau metastase Performan status Non medis ( fasilitas RS, Ekonomi penderita)

Tampilan menurut skala WHO dan Karnofsky

WHO 0 1 2 3 4 Karnofsky 90-100 70-80 50-60 30-40 10-20 0-10 Ket Aktif normal Keluahan +, dapat mengurus diri sendiri Cukup aktif, kadang memerlukan bantuan Kurang aktif, perlu perawatan Hanya di tempat tidur Tidak sadar

OPERATIF
Syarat operatif
Non small cell carcinoma Stad < IIb Toleransi/ faal paru yang tinggal
Pneumonektomi resiko ringan jika VEP1 > 60% dan KVP N Pneumonektomi resiko sedang VEP1 > 60% dan KVP > 35%

Performan status
Karnofsky ( 70-80 ) WHO (1)

Jenis operasi
Segmentek tomi Lobektomi pneumonektomi

OPERATIF
Paliatif/suportif
Dapat dilakukan pada stad > IIB untuk tjn mengecilkan masa tumor untuk
mengurangi sesak Mengurangi tekanan

Non small cell ca

KEMOTERAPI
Prinsip pemilihan jenis A Kanker
Tentukan jenis sel ( small atau non small ) Platinum based therapy ( sisplatin, carboplatin ) Tidak toksisitas Respon objektif 1 obat > 15% Tidak menggunakan satu macam obat saja Combined modality therapy

Syarat untuk kemoterapi

Performan status non small sel ca > 6o Performan status small sel ca > 50 Hb > 10 Leukosit 4000-10000 Trombosit > 100.000 Jantung fgs normal Fungsi ginjal Clearent creatinin > 60 Fungsi hati normal
bilirubin, SGOT, SGPT

 Macam kemoterapi pada non small cel carcinoma

CAP II ( Cisplatin, Adriamicin, Cyclophosphamide ) Carboplatin, Etoposide Cisplatin, Etoposide Paclitaxel, Carboplatin Paclitaxel, Cisplatin Gemcitabine, Carboplatin Gemcitabin, Cisplatin

Small sel karsinoma

CAV
Cyklofosfamid Adriamicin Vinkristin

Interval 3-4 minggu Syarat kemoterapi

Evaluasi hasil kemoterapi

Respon subjektif
keluhan

Respon semi subjektif

Tampilan, BB

Respon objektif sec radiologis

CR PR SD PD besar tumor hilang 4 minggu tumor berkurang > 50 % tumor berkurang < 50 % terjadi perburukan/ massa tumor tambah

RADIO TERAPI
Radiosensitiv
Small sel ca, adeno ca, large sel ca, squamous sel ca ( radio resisten

Paliatif
Mengurangi sesak Mengurangi nyeri tu destruksi iga hemoptoe

Kuratif
5000-6000 cm rad 5 minggu

Syarat radio terapi

Hb > 10 gr % Trombosit > 100 000 Leukosit 5000 10 000 PS > 60

Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan stadium

Stadium 0 Stadium I Stadium II Stadium IIIA Stadium IV Stadium IIIB (n: 3) (n: 796) (n: 304) (n: 719) (n: 327) (n : 233) = = = = = = 100% 68,5% 46,9% 26,1% 11,2% 9,0%
(Naruke et.al, 1997)

prevention
Berhenti merokok ( aktif, pasif)
Insiden 3/ 1000 / th perokok Insiden 7 / 100.000 / th tidak perokok

Pekerjaan ( profesional exposure )

Arsen, asbes, nickel, cromium

Vit A Anti oksidan

Beta karoten VIT C VIT E

TUMOR MEDIASTINUM

Pembagian mediastinum
1. 2. 3. 4. Anterior Superior Posterior medial

Gambaran Klinis
Anamnesis 1. Batuk-batuk 2. Sesak nafas/ stidor 3. Disfagia 4. SVKS 5. Suara serak 6. Nyeri dinding dada
Tergantung kepada besar dan ada tidaknya penekanan pada organ med

Pemeriksaan fisik
Nadi cepat Miastenia grafis

timoma

Kelumpuhan otot-otot extremitas menjalar ke proksimal

Limadenopati SVCS

Radiologi
Foto torak Post/ Lat
Lokasi tumor

CT-Scan Torak Fluoroskopi Ekokardiografi

Menentukan kel jantung

Angiografi
Menentukan keterlibatan pembuluh darah

USG Bone survey Kedokteran nuklir

metastase

Tumor mediastinum

Pemeriksaan lain
Bronkoskopi
Untuk menentukan ada tidaknya keterlibatan bronkus

Mediastinoskopi
Melihat langsung ke mediastinum

Esofagografi
Melihat ada tidaknya keterlibatan esofagus

Klasifikasi tumor mediastinum Rosenberg

1. Thymic
Timoma Carcinoid

2. Lympoma
Hodkin Non hodkin

3. Neurogenic
neurofibroma, neuroblastoma, ganglioma

4. Germ cell tumor

Seminoma, teratoma

5. Endokrin
Tiroid, para tiroid

6. Kista perikardial kista bronkogenik kista 7. Herniasi 8. Tumor Mesenkim hemangioma

Diagnosis berdasarkan lokasi tumor

1. Anterior
Tiroid Teratoma Timoma Tymus

2. Posterior
Neurogenic tumor

Terapi
Jinak
Operasi

Ganas
Limpoma kemoterapi

TERIMA KASIH