YAYASAN MIFTAHUL ULUM MADRASAH TSANAWIYAH

MIFTAHUL ULUM
TERAKREDITASI B
KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN 085921567832

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA UNTUK PENGADAAN SARAN DAN PRASARANA OLAH RAGA DI MTS MIFTAHUL ULUM

DIAJUKAN KEPADA YTH: KEMENTRIAN PEMUDA DAN OLAH RAGA RI c.q. BAGIAN SARANA DAN PRASARANA di JAKARTA

Februari 2010

YAYASAN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM TERAKREDITASI B KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Telp.085921567832

Nomor : 42/MTs.MIF.UL/II/2010 Pamekasan, 16 Februari 2010 Lamp : 1 (satu) bendel Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pengadaan Sarana-Prasarana Olahraga MTs. Miftahul Ulum Plakpak Pegantenan Pamekasan Kepada Yang Terhormat Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia c.q. Bagian Sarana Prasarana di JAKARTA Assalamu'alaikum Wr. Wb. Salam Sejahtera kami sampaikan, semoga kita tetapi dalam lindungan Allah SWT. dan mendapatkan hidayah dan ma'unah-Nya, sehingga dapat melaksanakan aktivitas sehari-hari dengan baik dan sukses, Amien. Selanjutnya diberitahukan dengan hormat, bahwa kami selaku Pengelola Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum Plakpak Pegantenan Pamekasan mohon Bantuan Dana untuk biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana Olah Raga bagi siswa/I di lembaga kami, hal ini dimaksudkan untuk memacu prestasi mereka khususnya dalam bidang olah raga yang selama ini pembinaan dalam bidang tersebut kurang maksimal karena sarana dan prasarananya tidak ada. Adapun Anggaran Biaya pengadaan sarana dan prasarana olah raga tersebut sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) sebagaimana taksasi anggaran terlampir. Sebagai kelengkapan permohonan ini kami lampirkan: 1. Profil Madrasah; 2. Foto Kondisi Madrasah dan proses KBM; 3. Foto Copy Piagam Ijin Operasional dan Jenjang Akreditasi; 4. Foto Copy Rekening BRI; 5. Foto Copy NPWP Yayasan; 6. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Program; 7. Foto Copy Sertifikat Tanah; 8. Foto Copy Akte Yayasan. Maka dari itu besar harapan kami agar dapatnya Bapak mengabulkan permohonan ini. Demikian permohonan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak kami sampaikan banyak terima kasih. Wassalamu'alaikum Wr. Wb. Mengetahui: Ketua Yayasan

Kepala MTs. Miftahul Ulum

K. ABU BAKAR

ABDUL AZIS, S.Pd.

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Nama Madrasah Alamat Jenis Kegiatan Sumber Dana : MTs. Miftahul Ulum : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan : Pengadaan Sarana-Prasarana Olah Raga Siswa : DIPA Kementerian Pemuda dan Olah Raga RI Tahun Anggaran 2010

1. Pengadaan Lapangan Olah Raga 1.1. Pengadaan lapangan Bola Volly 1.2. Pengadaan Lapangan Bola Basket 1.3. Pengadaan Lapangan Bulu Tangkis 1.4. Pengadaan Lapangan Tenis Meja 1.5. Pengadaan Lapangan Tolak Peluru 1.6. Pengadaan Lapangan lempar Lembing Sub Total 2. Pembelian Peralatan Olah Raga 2.1. Pembelian Bola Volly 25 buah x @ 200.000,2.2. Pembelian Bola Basket 25 buah x @ 200.000,2.3. Pembelian 25 Raket dan 100 Kock (dihitung) 2.4. Pembelian 25 Bad dan Bola Meja (dihitung) 2.5. Pembelian Peralatan Tolak Peluru (dihitung) 2.6. Pembelian Peralatan Lempar Lembing (dihitung) Sub Total Total Biaya Pembangunan

27.500.000 27.500.000 27.500.000 15.000.000 7.500.000 7.500.000 112.500.000 5.000.000 5.000.000 13.000.000 8.500.000 3.000.000 3.000.000 37.500.000

150.000.000 (Seratus lima puluh juta rupiah)

Kepala MTs. Miftahul Ulum

Pamekasan, 16 Februari 2010 Bendahara Madrasah

ABDUL AZIS, S.Pd.

PROFIL MADRASAH 1. Nama Madrasah : MTs. MIFTAHUL ULUM Alamat : Jalan : Kebunsari Desa : Plakpak Kecamatan : Pegantenan Kabupaten : Pamekasan No. Telp/Hp : 085921567832 2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : 213252808094 (lama) 121235280090 (baru) 3. Tahun Didirikan : 2001 4. Tahun Beroperasi : 2002 5. Jenjang Akreditasi :B Waktu Kegiatan : Pagi hari 6. Kepemilikan Tanah : Milik Yayasan 7. a. Status Tanah : WAKAF b. Luas Tanah : 8. Status Bangunan : Milik Yayasan 9. Luas Seluruh Bangunan : 10. Nomor Rekening Madrasah : 11. Data Siswa dalam 5 (lima) tahun terakhir
Tahun Pelajaran 2005/2006 2006/2007 2007/2008 2008/2009 2009/2010 Jml. Pendaftar (Cln. Siswa Baru) 30 Orang 32 Orang 45 Orang 40 Orang 48 Orang Jml (Kls 1 s/d 3) Jml Jml Jml Jml Jml Jml Rombe Siswa Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel l 30 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 100 Org 3 Rbl 32 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 97 Org 3 Rbl 45 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 105 Org 3 Rbl 40Org 1 Rbl 45 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 115 Org 3 Rbl 48 Org 1 Rbl 40 Org 1 Rbl 45 Org 1 Rbl 133 Org 4 Rbl Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3

12. Data Ruang Kelas

Jml. Ruang Kls asli Ukuran 7x9m2 (a) Rang Kelas Ukuran >63 m2 (b) Ukuran <63 m2 (c) Jumlah (d) = (a+b+c) Jml. Ruang lainnya yang digunakan untuk ruang kls (e) Mushalla Jml. Ruang yang digunakan untuk ruang kls (f)=(d+e) 4

Keterangan

Sangat membutuhkan tambahan 3 lokal lagi, kelas yang ada tidak mampu menampung jumlah siswa.

13. Data Guru

Jumlah Guru/Staf Guru Tetap (PNS) Guru Kontrak Guru Honor Sekolah Staf Tata Usaha Jumlah MTs. Negeri - Orang - Orang - Orang - Orang Jumlah Guru/Staf Guru Tetap Yayasan Guru PNS Guru Kontrak Staf Tata Usaha Jumlah MTs. Swasta 19 Orang 1 Orang - Orang 3 Orang 23 Orang Keterangan

Pamekasan, 16 Februari 2010 Kepala MTs. Miftahul Ulum

ABDUL AZIS, S.Pd. NIP.

YAYASAN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM TERAKREDITASI B KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Telp.085921567832

SURAT PERNYATAAN Nomor : 43/MTs.MIF.UL/II/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Alamat Madrasah : ABDUL AZIS, S.Pd : Kepala Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup: 1. Mengikuti program yang telah ditentukan oleh Pihak Pemerintah Republik Indonesia dalam hal ini kementrian Pemuda dan Olah Raga RI; 2. Menggunakan bantuan sesuai dengan Rencana Kegiatan yang telah kami buat; 3. Membuat laporan Pertanggungjawaban selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah bantuan terealisasi. Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapatnya dijadikan bahan pertimbangan. Atas kebijakan serta pertimbangan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Pamekasan, 16 Februari 2010 Kepala MTs. Miftahul Ulum

ABDUL AZIS, S.Pd. NIP.