YAYASAN MIFTAHUL ULUM

MADRASAH TSANAWIYAH
MIFTAHUL ULUM
TERAKREDITASI B
KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN 085921567832

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN DANA
UNTUK PENGADAAN SARAN DAN
PRASARANA OLAH RAGA
DI MTS MIFTAHUL ULUM

DIAJUKAN KEPADA YTH:

KEMENTRIAN PEMUDA DAN OLAH RAGA RI
c.q. BAGIAN SARANA DAN PRASARANA
di –
JAKAR TA

Februari 2010
 YAYASAN MIFTAHUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM
TERAKREDITASI B
KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Telp.085921567832

Nomor : 42/MTs.MIF.UL/II/2010 Pamekasan, 16 Februari 2010

Lamp : 1 (satu) bendel
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Pengadaan Sarana-Prasarana
Olahraga MTs. Miftahul Ulum Plakpak Pegantenan Pamekasan

Kepada Yang Terhormat

Kementerian Pemuda dan Olah Raga Republik Indonesia
c.q. Bagian Sarana – Prasarana
di –
JAKARTA

Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Salam Sejahtera kami sampaikan, semoga kita tetapi dalam lindungan Allah SWT.
dan mendapatkan hidayah dan ma'unah-Nya, sehingga dapat melaksanakan aktivitas
sehari-hari dengan baik dan sukses, Amien.
Selanjutnya diberitahukan dengan hormat, bahwa kami selaku Pengelola
Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum Plakpak Pegantenan Pamekasan mohon
Bantuan Dana untuk biaya Pengadaan Sarana dan Prasarana Olah Raga bagi siswa/I di
lembaga kami, hal ini dimaksudkan untuk memacu prestasi mereka khususnya dalam
bidang olah raga yang selama ini pembinaan dalam bidang tersebut kurang maksimal
karena sarana dan prasarananya tidak ada.
Adapun Anggaran Biaya pengadaan sarana dan prasarana olah raga tersebut ±
sebesar Rp. 150.000.000,- (Seratus Lima Puluh Juta Rupiah) sebagaimana taksasi
anggaran terlampir.
Sebagai kelengkapan permohonan ini kami lampirkan:
1. Profil Madrasah;
2. Foto Kondisi Madrasah dan proses KBM;
3. Foto Copy Piagam Ijin Operasional dan Jenjang Akreditasi;
4. Foto Copy Rekening BRI;
5. Foto Copy NPWP Yayasan;
6. Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Program;
7. Foto Copy Sertifikat Tanah;
8. Foto Copy Akte Yayasan.

Maka dari itu besar harapan kami agar dapatnya Bapak mengabulkan permohonan ini.
Demikian permohonan ini, atas perhatian dan bantuan Bapak kami sampaikan
banyak terima kasih.

Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Mengetahui:
Ketua Yayasan Kepala MTs. Miftahul Ulum

K. ABU BAKAR ABDUL AZIS, S.Pd.

 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

Nama Madrasah : MTs. Miftahul Ulum

Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan
Jenis Kegiatan : Pengadaan Sarana-Prasarana Olah Raga Siswa
Sumber Dana : DIPA Kementerian Pemuda dan Olah Raga RI Tahun Anggaran 2010

1. Pengadaan Lapangan Olah Raga

1.1. Pengadaan lapangan Bola Volly 27.500.000
1.2. Pengadaan Lapangan Bola Basket 27.500.000
1.3. Pengadaan Lapangan Bulu Tangkis 27.500.000
1.4. Pengadaan Lapangan Tenis Meja 15.000.000
1.5. Pengadaan Lapangan Tolak Peluru 7.500.000
1.6. Pengadaan Lapangan lempar Lembing 7.500.000
Sub Total 112.500.000
2. Pembelian Peralatan Olah Raga
2.1. Pembelian Bola Volly 25 buah x @ 200.000,- 5.000.000
2.2. Pembelian Bola Basket 25 buah x @ 200.000,- 5.000.000
2.3. Pembelian 25 Raket dan 100 Kock (dihitung) 13.000.000
2.4. Pembelian 25 Bad dan Bola Meja (dihitung) 8.500.000
2.5. Pembelian Peralatan Tolak Peluru (dihitung) 3.000.000
2.6. Pembelian Peralatan Lempar Lembing (dihitung) 3.000.000
Sub Total 37.500.000

Total Biaya Pembangunan 150.000.000

(Seratus lima puluh juta rupiah)

Pamekasan, 16 Februari 2010

Kepala MTs. Miftahul Ulum Bendahara Madrasah

ABDUL AZIS, S.Pd.

 PROFIL MADRASAH

1. Nama Madrasah : MTs. MIFTAHUL ULUM

Alamat :
Jalan : Kebunsari
Desa : Plakpak
Kecamatan : Pegantenan
Kabupaten : Pamekasan
No. Telp/Hp : 085921567832
2. Nomor Statistik Madrasah (NSM) : 213252808094 (lama) 121235280090 (baru)
3. Tahun Didirikan : 2001
4. Tahun Beroperasi : 2002
5. Jenjang Akreditasi :B
Waktu Kegiatan : Pagi hari
6. Kepemilikan Tanah : Milik Yayasan
7. a. Status Tanah : WAKAF
b. Luas Tanah :
8. Status Bangunan : Milik Yayasan
9. Luas Seluruh Bangunan :
10. Nomor Rekening Madrasah :

11. Data Siswa dalam 5 (lima) tahun terakhir

Jml
Jml. Pendaftar Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3
Tahun (Kls 1 s/d 3)
(Cln. Siswa
Pelajaran Jml Jml Jml Jml Jml Jml Rombe
Baru) Siswa
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel l
2005/2006 30 Orang 30 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 100 Org 3 Rbl
2006/2007 32 Orang 32 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 35 Org 1 Rbl 97 Org 3 Rbl
2007/2008 45 Orang 45 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 105 Org 3 Rbl
2008/2009 40 Orang 40Org 1 Rbl 45 Org 1 Rbl 30 Org 1 Rbl 115 Org 3 Rbl
2009/2010 48 Orang 48 Org 1 Rbl 40 Org 1 Rbl 45 Org 1 Rbl 133 Org 4 Rbl

12. Data Ruang Kelas

Jml. Ruang Kls asli Jml. Ruang Jml. Ruang
lainnya yang
Ukuran Ukuran Ukuran Jumlah yang digunakan
Keterangan
7x9m2 >63 m2 <63 m2 (d) = digunakan untuk ruang
(a) (b) (c) (a+b+c) untuk ruang kls
kls (e) (f)=(d+e)
Sangat membutuhkan
tambahan 3 lokal lagi,
Rang
3 - - 3 Mushalla 4 kelas yang ada tidak
Kelas mampu menampung
jumlah siswa.

13. Data Guru

Jumlah Guru/Staf MTs. Negeri Jumlah Guru/Staf MTs. Swasta Keterangan
Guru Tetap (PNS) - Orang Guru Tetap Yayasan 19 Orang
Guru Kontrak - Orang Guru PNS 1 Orang
Guru Honor Sekolah - Orang Guru Kontrak - Orang
Staf Tata Usaha - Orang Staf Tata Usaha 3 Orang
Jumlah Jumlah 23 Orang

Pamekasan, 16 Februari 2010

Kepala MTs. Miftahul Ulum

ABDUL AZIS, S.Pd.

NIP.
 YAYASAN MIFTAHUL ULUM
MADRASAH TSANAWIYAH MIFTAHUL ULUM
TERAKREDITASI B
KEBUNSARI PLAKPAK PEGANTENAN PAMEKASAN
Alamat : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan Telp.085921567832

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 43/MTs.MIF.UL/II/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ABDUL AZIS, S.Pd

Jabatan : Kepala Madrasah Tsanawiyah Miftahul Ulum
Alamat Madrasah : Desa Plakpak Kecamatan Pegantenan Kabupaten Pamekasan

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup:

1. Mengikuti program yang telah ditentukan oleh Pihak Pemerintah Republik Indonesia dalam
hal ini kementrian Pemuda dan Olah Raga RI;
2. Menggunakan bantuan sesuai dengan Rencana Kegiatan yang telah kami buat;
3. Membuat laporan Pertanggungjawaban selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah bantuan
terealisasi.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dapatnya dijadikan bahan pertimbangan. Atas
kebijakan serta pertimbangan Bapak, kami sampaikan terima kasih.

Pamekasan, 16 Februari 2010

Kepala MTs. Miftahul Ulum

ABDUL AZIS, S.Pd.

NIP.