PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA HIBAH

PEMERINTAH PROPINSI JAWA TIMUR
TAHUN 2013

Untuk:

REHAB RUANG KELAS MTs. DARUSSAADAH

YAYASAN DARUSSAADAH
Akte Notaris, H. ROMLAN, SH., H.HUM Th. 2002
MADRASAH TSANAWIYAH DARUSSAADAH
STATUS TERAKREDITASI B NSM : 121235060007
Alamat : Jl. Badas 02 Balongsari Krecek Badas Kediri Hp. 08123419655
Websites : http://darussaadah.sch.id/ Email : mtsdarussaadah35@yahoo.com
 YAYASAN DARUSSAADAH
Akte Notaris, H. ROMLAN, SH., H.HUM Th. 2002
MTs. DARUSSAADAH
TERAKREDITASI-NSM : 121235060007
Alamat : Jl. Badas 02 Balongsari Krecek Badas Kediri Hp. 08123419655
Websites : http://darussaadah.sch.id/ Email : mtsdarussaadah35@yahoo.com

Nomor : 420.3 / MTsD / VIII / 2012 10 Agustus 2012

Lamp : 1 berkas
Hal : Permohonan Bantuan Rehab

Kepada
Yth. Bapak Gubernur Jawa Timur
Di Surabaya

Dalam rangka untuk memenuhi standar sarana dan prasarana pendidikan di

MTs.Darussaadah Balongsari Krecek Badas Kediri, kami mohon bantuan Dana Hibah
pemerintah propinsi Jawa Timur Tahun 2013, untuk rehab ruang kelas
(3 ruang) yang saat ini rusak berat, dengan nilai anggaran biaya rehab sebesar
Rp. 240.000.000 ( Dua Ratus Empat Puluh juta rupiah).

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan :

1. Proposal
2. Susunan Pengurus Madrasah
3. Foto copy Piagam izin operasional Madrasah
4. Foto copy Piagam Akreditasi Madrasah
5. Foto copy sertifikat tanah/kepemilikan tanah
6. Background Madrasah / Foto depan Madrasah
7. Foto Bangunan yang akan direhab
8. Denah Lokasi

Demikian permohonan ini kami buat, atas terkabulkannya kami sampaikan terima kasih.

Ketua Komite Kepala Madrasah

NURHADI ZAINI JAMIAN , S.Pd.

HALAMAN PENGESAHAN

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN REHAB RUANG KELAS

MTs. DARUSSAADAH TAHUN 2012

Disetujui dan disahkan :

Di : Kediri
Pada tanggal : 10 Agustus 2012

Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah

NURHADI ZAINI JAMIAN , S.Pd.

MENGETAHUI,

An.Kepala Desa Krecek Ketua Yayasan Darussaadah

HERI CAHYONO PUTRO K.H.ZAINI CHUDLORI
 YAYASAN DARUSSAADAH
Akte Notaris, H. ROMLAN, SH., H.HUM Th. 2002
MTs. DARUSSAADAH
TERAKREDITASI-NSM : 121235060007
Alamat : Jl. Badas 02 Balongsari Krecek Badas Kediri Hp. 08123419655
Websites : http://darussaadah.sch.id/ Email : mtsdarussaadah35@yahoo.com

KATA PENGANTAR

Puji syukur Alhamdulillah kami panjatkan pada Allah SWT atas rahmad, taufiq dan
hidayah-NYA sehingga dapat menyelesaikan penyusunan Proposal rehab ruang kelas
MTs.Darussaadah, Proposal ini kami susun dengan sangat sederhana, mudah-mudahan semua
pihak dapat membantu kelancaran proses dari awal hingga akhir pembangunan dalam rangka
untuk memenuhi standar sarana dan prasarana sekolah sesuai dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 19 Tahun 2005.

Demikian proposal ini kami susun, dan besar harapan kami untuk dapat dikabulkan, atas
kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Kediri, 10 Agustus 2012

Kepala Madrasah,

JAMIAN, S.Pd.
 DAFTAR ISI

1. PERMOHONAN BANTUAN KEPADA BAPAK GUBERNUR JAWA TIMUR

2. HALAMAN PENGESAHAN
3. KATA PENGANTAR
4. DAFTAR ISI
5. BAB I. : PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Visi dan Misi Madrsah
D. Profil Madrasah
E. Tujuan dan Sasaran yang ingin dicapai
6. BAB II. : USULAN KEGIATAN DAN RAB
A. Usulan Kegiatan
B. Sumber Dana
C. Rencana Anggaran Belanja (RAB)
D. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
7. BAB III. : PENUTUP
8. LAMPIRAN-LAMPIRAN

1. Proposal
2. Susunan Pengurus Madrasah
3. Foto copy Piagam izin operasional Madrasah
4. Foto copy Piagam Akreditasi Madrasah
5. Foto copy sertifikat tanah/kepemilikan tanah
6. Background Madrasah / Foto depan Madrasah
7. Foto Bangunan yang akan direhab
8. Denah Lokasi
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Dalam rangka meningkatkan Kualitas dan Kuantitas Pendidikan di MTs.Darussaadah

Balongsari Krecek Badas Kediri, maka MTs.Darussaadah Balongsari Krecek Badas Kediri
berusaha untuk mendapatkan Input, Proses dan Out Put yang potensial dan memiliki prestasi
bidang akademik maupun non akademik serta sikap yang sesuai dengan Kebutuhan Masyarakat
maupun Pendidikan.
Salah satu upaya yang dilakukan oleh MTs.Darussaadah Balongsari Krecek Badas
Kediri adalah melengkapi dan meningkatkan fasilitas yang berupa gedung. Sementara ini gedung
kelas VII IX (3 lokal) yang digunakan dalam keadaan rusak berat sehingga dapat mengganggu
Kegiatan Belajar Mengajar (KBM), rehab ruang kelas bertujuan agar Kegiatan Belajar Mengajar
(KBM) dapat berjalan dengan baik dan lancar.
MTs.Darussaadah Balongsari Krecek Badas Kediri terletak pedesaan , yang sebagian
besar penduduknya berekonomi lemah, sehingga untuk menarik dana dari wali murid sebagian
besar merasa keberatan.

B. DASAR HUKUM

Adapun yang menjadi Dasar Hukum kegiatan ini adalah :

1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
3. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /
Jasa dan segala perubahannya
4. Keputusan Mendiknas Nomor 44 / U / 2003 tentang Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah
5. Keputusan Mendiknas Nomor 129a/U/2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Pendidikan;
6. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 63 Tahun 2009, Tentang, Sistem Penjaminan
Mutu Pendidikan
 C. VISI DAN MISI MADRASAH

1. Visi
BERILMU,CERDAS, TERAMPIL DAN BERAKHLAQUL KARIMAH
INDIKATOR :
1. Dengan bertambahnya program pembelajaran maka bertambahlah ilmu.
2. Dengan bertambahnya ilmu maka bertambahlah iman,
3. Dengan berilmu dan beriman mampu dan terbiasa mengaplikasikan dalam kehidupan nyata.
4. Sederhana dalam berperilaku, tawadzu dalam pergaulan serta santun dalam percakapan.

2. Misi
1. Melandasi siswa dengan keimanan dan ketaqwaan (Imtaq) pada Alloh SWT.
2. Melandasi siswa dengan keilmuan dan Tehnologi (IPTEK).
3. Mengaplikasikan Ilmu (intrakurikuler dan ekstrakurikuler) dengan terampil dalam kehidupan
sehari-hari.
4. Menumbuhkan karakter yang bernuansa islami dan sederhana pada peserta didik

3. Tujuan Akhir MTs. DARUSSAADAH

1. Terbentuknya budaya kerja, sikap amaliah Islami baik guru maupun siswa.
2. Siswa terampil melakukan dan memimpin ibadah harian.
3. Siswa menguasai informasi dan teknologi dengan baik dan benar

D. PROFIL MADRASAH
1. Nama Madrasah : MTs.Darussaadah
Alamat Sekolah : Jl. Badas No.02, Desa Krecek,
Kec. Badas, Kabupaten Kediri
2. Nama Kepala Sekolah : JAMIAN, S.Pd.
No. HP : 08123419655
3. Kategori Madrasah : Standar Nasional
4. Tahun didirikan / Tahun Beroperasi : 2001
5. Kepemilikan /Status / Luas Tanah : Milik Sediri/Wakaf/840 M2

6.Data Siswa dalam 3 (tiga) tahun terakhir

Jumlah
Kelas VII Kelas VIII Kelas IX ( Kls. VII + VIII +
Tahun
IX )
Pelajaran
Jml. Jml. Jml. Jml. Jml. Jml. Jml. Jml.
Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel Siswa Rombel
2010/2011 21 org 1 rombel 23 org 1 rombel 24 org 1 rombel 69 org 3 rombel
2011/2012 20 org 1 rombel 21 org 1 rombel 23 org 1 rombel 64 org 3 rombel
2012/201
29 org 1 rombel 22 org 1 rombel 20 org 1 rombel 71 org 3 rombel
3

7. Data Ruang

Jenis Ruang Ukuran M2 Jumlah Keadaan

1. R.Kelas 7x9 3 Rusak berat
2. R.Perpustakaan 5x7 1 Sedang
3. R.Lab. IPA 8x9 1 Baik
5. R.Lab. TIK 7x9 1 Sedang
6. R.Kepala 4x5 1 Baik
7. R.Guru 6x7 1 Baik
8.R.TU 6x6 1 Baik

8. Data Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Jabatan Jumlah Keterangan
Kepala 1 Guru Tetap Yayasan
Guru 11 orang Guru Tetap Yayasan
Pustakawan - orang -
Laboran (IPA/Bahasa/Komputer) - orang -
Staf Tata Usaha 1 orang Pegawai Tetap Yayasan
BAB II
KEGIATAN DAN RAB

A. USULAN KEGIATAN
REHAB RUANG KELAS VII,VIII,IX

B. SUMBER DANA
1. Dana Bantuan Gubernur : Rp. 231.000.000
2. Dana Komite : Rp. 4.000.000
3. Partisipasi masyarakat : Rp. 5.000.000
Jumlah : Rp 240.000.000

C.RENCANA ANGGARAN BIAYA

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG BELAJAR 3 (Tiga) LOKAL
TAHUN ANGGARAN : 2013
NAMA SEKOLAH : MTS DARUSSAADAH

LOKASI : BALONGSARI - KRECEK- BADAS KEDIRI

S HARGA
JUMLAH
NO JENIS PEKERJAAN Vol A SATUAN
T (Rp) (Rp)

I. PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Bongkaran dan Pembersihan Lokasi 216,00 m2 5.000,00 1.080.000,00

2 Pengukuran dan Pasang Bowplank 216,00 m2 2.000,00 432.000,00
1.512.000,0
SUB TOTAL (I) 0
II. PEKERJAAN TANAH

1 Galian Tanah 44,25 m3 21.038,00 930.931,50

2 Urug Pasir 13,00 m3 94.815,00 1.232.595,00
3 Urugan Peninggian 120,00 m3 48.015,00 5.761.800,00
7.925.326,5
SUB TOTAL (II) 0
III. PEKERJAAN PASANGAN

1 Pasangan Batu Kosong 21,00 m2 120.070,00 2.521.470,00

2 Pasangan Batu Belah 1 : 3 : 10 21,50 m2 360.253,00 7.745.439,50
31.111.041,8
3 Pasang Beton Slop, Klm + Ring 8,60 m3 3.617.563,00 0
10.844.100,0
4 Pasang Batu Merah 1 : 3 18,00 m2 602.450,00 0
19.632.605,0
5 Pasang Batu Merah 1 : 3 : 10 47,00 m2 417.715,00 0
12.822.016,0
6 Plesteran Camp 1 : 3 : 10 632,00 m2 20.288,00 0
7 Plesteran Camp 1 : 3 120,00 m2 23.006,00 2.760.720,00
17.377.004,0
8 Pasang Lantai Keramik Polos 212,00 m2 81.967,00 0
104.814.39
SUB TOTAL (III) 6,30
IV PEKERJAAN PINTU & JENDELA
54.356.750,0
1 Pekerjaan Kusen pintu / jendela 7,00 m3 7.765.250,00 0
2 Pekerjaan daun pintu 200 x 65 5,00 bh 720.000,00 3.600.000,00
3 Pekerjaan daun jendela 24,00 bh 157.500,00 3.780.000,00
4 Pekerjaan Tiang besi teras 19,00 m 25.000,00 475.000,00
62.211.750,
SUB TOTAL (IV) 00
V PEKERJAAN ATAP
16.369.920,0
1 Pek rangka kuda-kuda / konsul 2,80 m3 5.846.400,00 0
2 Pek atap seng gel 240 x 0,9 84,00 bh 51.000,00 4.284.000,00
3 Pekerjaan bubungan seng 32,00 m 2.000,00 64.000,00
4 Pekerjaan lisplank 28,00 m2 175.431,00 4.912.068,00
5 Pek atap seng gel 300 x 0,9 76,00 bh 72.000,00 5.472.000,00
31.101.988,
SUB TOTAL (V) 00
VI PEKERJAAN PLAFOND
13.130.880,0
1 Pasang plafond 2,40 m3 5.471.200,00 0
2 Pasang pyan eternit 255,00 m2 20.067,00 5.117.085,00
3 Pasang lis 1/4 110,00 m 4.500,00 495.000,00
18.742.965,
SUB TOTAL (VI) 00
PEKERJAAN INSTALASI
VII LISTRIK
2 Pasang lampu TL 20 W 24,00 bh 37.800,00 907.200,00
 SUB TOTAL (VII) 907.200,00
VIII PEKERJAAN PENGECATAN

1 Pengecatan kusen pintu, lisplank 70,00 m2 26.630,00 1.864.100,00

10.920.312,0
2 Pengecatan tembok + eternit 1.050,03 m2 10.400,00 0
12.784.412,
SUB TOTAL (VIII)
00
240.000.037,
JUMLAH BIAYA SELURUHNYA
80
240.000.00
JUMLAH BIAYA DIBULATKAN
0,00

Kepala MTs.DARUSSA'ADAH ,

JAMI'AN , S.Pd

D. JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN

Kegiatan : Rehabilitasi Ruang Kelas

Nama Sekolah : MTs.Darussaadah
Kecamatan : Badas
Kabupaten : Kediri
Provinsi : Jewa Timur
 MINGGU
NO JENIS PEKERJAAN
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Persiapan V

2 Pekerjaan Rehab Atap V V

3 Pekerjaan Rehab Plapon V V

4 Pekerjaan Rehab Dinding dan Lantai V V

5 Pekerjaan Rehab Kusen dan Partisi V V

6 Pekerjaan Pengecatan V V
BAB III

PENUTUP

Demikian proposal ini kami susun dan kami ajukan dengan harapan dapat dijadikan
bahan pertimbangan Bapak, sehingga permohonan kami dapat dikabulkan dan akhirnya semoga
Allah SWT senantiasa memberikan kekuatan dan bimbingan kepada kita semua.

Kediri, 10 Agustus 2012

Ketua Komite Kepala Madrasah,

NURHADI ZAINI JAMIAN, S.Pd.

 YAYASAN DARUSSAADAH
Akte Notaris, H. ROMLAN, SH., H.HUM Th. 2002
MTs. DARUSSAADAH
TERAKREDITASI-NSM : 121235060007
Alamat : Jl. Badas 02 Balongsari Krecek Badas Kediri Hp. 08123419655
Websites : http://darussaadah.sch.id/ Email : mtsdarussaadah35@yahoo.com

K E PU TU S AN
KEPALA MTs.DARUSSAADAH
Nomor : 421.3 / MTs.D / VIII / 2012

T E N TAN G
PENETAPAN PANITIA PELAKSANA REHAB RUANG KELAS VII-IX
TAHUN 2012

Dengan Rahmad Tuhan Yang Maha Esa

Kepala Madrasah Tsanawiyah Darussaadah Balongsari Krecek Badas Kediri.

Menimbang : Bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan rehab ruang kelas VII-IX Tahun 2010 ,maka
dipandang perlu menetapkan Panitia Pelaksana Rehab Gedung, dan untuk penetapannya diperlukan surat
keputusan Kepala Madrasah.

Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 20 Tahun 2003, Tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang- Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah
3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan
4. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
5. Keputusan Presiden Nomor 80 Tahun 2003 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang / Jasa dan
segala perubahannya
6. Keputusan Mendiknas Nomor 44 / U / 2003 tentang Dewan Pendidikan dan Komite Sekolah
7. Hasil Rapat Dewan Guru dan Komite hari Senin, tanggal 5 Agustus 2012 di MTs.Darussaadah.

M E M U T U S K AN

enetapkan :
ama : Panitia Pelaksana Rehab Gedung seperti tercantum dalam lampiran keputusan ini.
ua : Masingmasing Panitia melaporkan pelaksanaan tugasnya secara lisan serta tertulis dan berkala kepada
Kepala Madrasah.
ga : Segala beaya yang timbul akibat keputusan ini, dibebankan pada anggaran yang sesuai.
mpat : Apabila terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini, akan dibetulkan sebagaimana mestinya.
ma : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan
Ditetapkan di : Kediri
Pada tanggal : 10 Agustus 2012

JAMIAN, S.Pd.

Lampiran Surat Keputusan Kepala MTs.Darussaadah

Nomor : 421.3 / MTs.D / VIII / 2012
Tanggal : 10 Agustus 2012
Tentang : PENETAPAN PANITIA PELAKSANA REHAB RUANG KELAS VII-IX
TAHUN 2012

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA REHAB

No NAMA JABATAN KETERANGAN

M.Haris Badrul Munir,

1 Ketua Urusan Sarana dan Prasarana
S.Pd.I

2 Nurhadi Zaini, Sip Wakil Ketua Unsur Komite Sekolah

3 M.Maimun, S.Pd.I Sekretaris Urusan Humas

4 Ahmadi Muthi Bendahara Guru

5 Ardiatin, S.Pd.I Anggota Guru

6 M.Ilmiawan, S.Pd.I Anggota Kasubag Tata Usaha

7 Slamet MB. Anggota Unsur Komite Sekolah

8 Susananingsih ,S.Pd Anggota Guru

9 Agus Suudi, SP. Anggota Guru

Kediri, 10 Agustus 2012

Kepala Madrasah,

JAMIAN, S.Pd.
SUSUNAN PENGURUS MADRASAH

No NAMA JABATAN TTD

1 Jamian ,S.Pd Kepala

2 Ardiatin, S.Pd.I Waka Kurikulum

3 Agus Suudi, SP. Bendaharawan

4 Ahmadi Muthi Wali kelas VII

5 M.Maimun,S.Pd.I Wali kelas VIII

6 Susananingsih ,S.Pd Wali kelas IX

7 Slamet MB. Waka Kesiswaan

8 Nurcholis ,BA Waka SarPras

9 Moh. Ridwan Humas

M.Ilmiawan, S.Pd.I Tata Usaha

Kediri, 10 Agustus 2012

Kepala Madrasah,

JAMIAN, S.Pd.

FOTO BACKGROUND MADRASAH

MTs.Darussaadah