Lapkas Rinitis alergika

Rijki rivan setiadi 2007730106 Pembimbing : dr. Camelia chitra

Identitas Pasien
Nama TTL Umur Pekerjaan Tanggal MRS : : : : : tn.t 20 Oktober 1983 28 tahun sopir 27 juli 2012

Anamnesis (autoanamnesis)
Keluhan Utama : bersin-bersin dan meler pada pagi hari sejak 4 hari yang lalu Keluhan Tambahan : Pilek, hidung gatal,gatal di jari tangan dan kaki

Riwayat Penyakit Sekarang

pasien datang dengan keluhan bersin-bersin dan meler pada pagi hari sejak 4 hari yang lalu. Dalam sekali serangan, bersin-bersinnya bisa sampai 10kali. Bersinbersin tersebut terjadi ketika pagi. Pada siang hari pasien tidak mengeluhkan bersin-bersin. Ketika bersin pasien mengeluhkan cairan hidung keluar disertai hidung yang tersumbat. Pasien merasa hidungnya terasa gatal. Pasien juga mengeluhkan tangan dan kakinya terasa gatal dan pasien mengeluhkan ada alergi udang dan telur

Riwayat Penyakit Dahulu

RPD : pasien pernah mengalami hal seperti ini 1 bulan yang lalu RPK : Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita seperti yang dikeluhkan oleh pasien. . Riwayat Alergi: suhu dingin,telur, dan udang Riw. Pengobatan Riw. Psikososial : Pasien berobat ke dokter umum, minum obat namun tidak sembuh juga. : pasien meroko 1 bungkus sehari dan olahraga kurang

Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit ringan Kesadaran: Compos mentis Tanda Vital Nadi : 84 x/menit Pernapasan:20x/menit Suhu : afebris TD : 120 / 80 mmHg

Status Generalis
Kepala Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik .
Hidung Cavum Nasi : lapang, tidak ada massa, tdk ada benda asing / lapang, tidak ada massa, tdk ada benda asing Mukosa : livide, terdapat sekret / livide, terdapat sekret Concha : hipertropi / hipertropi Septum : tidak ada deviasi

 Pharynx Mukosa faring: Hiperemis, terlihat ada lendir Arkus faring: Simetris Nasofaring: Tidak terlihat ada massa di nasofaring Orofaring: Tonsil T1-T1 Leher Trakea : normal, tidak ada deviasi Tiroid : normal, tidak teraba pembesaran tiroid KGB : normal, tidak teraba pembesaran KGB

Thoraks
Pulmo : Vesikuler + / +, ronkhi -/- , wheezing / COR : S1 - S2 murni reguler, murmur -, Gallop -

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

: ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba : batas kanan jantung : linea parasternalis sinistra batas kiri jantung : linea midclavicularis sinistra batas atas jantung : setinggi ICS 3 sinistra Auskultasi : BJ1 & BJ2 tunggal, murni, regular, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen Inspeksi : Supel Palpasi Hepar : Tidak teraba Splen : Tidak teraba Ballotement :-/ Perkusi : Timpani Auskultasi : BU (+) N Ekstremitas Atas : hangat +/+, udema -/-, RCT < 2 det, sianosis -/ Bawah : hangat +/+, udema -/-, RCT < 2 det, sianosis -/-

Pemeriksaan Penunjang
In vitro (Hitung eosinofil dalam darah tepi ) In vivo (uji intrakutan atau intradermal )

Resume
Tn. t, 28 tahun, MRS dengan keluhan bersin-besin dan hidung meler pada pagi hari sejak 4 hari yang lalu.dan ketika bersin pasien merasakan hidung terasa tersumbat.pasien mengeluhkan tangan dan kakinya terasa gatal.

Pada pemeriksaan fisik keadaan umum pasien baik, pada pemeriksaan hidung mukosa terdapat sekret conca nasal hypertrofi, mukosa faring hiperemis

Assessment

pasienmengeluh bersin-bersin disertai hidung meler .tangan dan kaki terasa gatal, pada pemeriksaan hidung mukosa terdapat sekret conca nasal hypertrofi, mukosa faring hiperemis

Diagnosa Kerja
Rhinitis alergi

Diagnosis banding
Rhinitis non alergi, rhinitis infeksi dan common cold

Penatalaksanaan yang di berikan

Non farmakologis Hindari kontak langsung dengan bahan iritan ( air dingin) Hindari alergen Olah raga Mandi dengan air hangat Menggunakan masker Farmakologis Loratadine 1x1 10 mg / ctm 3x2-4mg Dexametasone 3x1 0,5mg tappering off Larutan efedrine - 1 % ( tidak boleh lebih dari 1 minggu) Hydrokortison 2,5%