B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

mohammad Aditia Setyadi Adit Sukabumi, 28 April 1992

Foto 3x4 Laki-Laki Perempuan 085232645227 Fakultas Hukum Universitas Airlangga right_kangmas@yahoo.co.id http://www.facebook.com/msetiyadi1 / muhammad aditia

setiyadi Jl. Gubeng Jaya 7 No. 29 Surabaya 60281 Paket A Rp 250.000,00

Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Dita Dwi Arisandi Dita Ponorogo, 7 Desember 1991 Laki-Laki Perempuan 085649054030 Fakultas Hukum Universitas Airlangga ditadwiarisandi@gmail.com
Foto 3x4

Dita dwi arisandi Jl. Dharmawangsa gg. 8 No. 1 Surabaya Paket A Rp 250.000,00
Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Muara Juansa Juan Kediri 11 April 1992 Laki-Laki Perempuan 085735696009 Fakultas Hukum Universitas Airlangga mj_whuest@rockermail.com
Foto 3x4

Muara Juansa Jl. Gubeng Kertajaya VIIB /43 Paket A Rp 250.000,00

Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Afridah Dwi Oktavianti Afri Surabaya, 10 Oktober 1991 Laki-Laki Perempuan 085730204989 Fakultas Hukum Universitas Airlangga Afridah_yanti@yahoo.co.id
Foto 3x4

Afridah Dwi Oktavianti Pulo wonokromo wetaan gang tengah no 9 Surabaya Paket A Rp 250.000,00
Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Febryan Kiswanto Febryan Jombang 10 Juni 1992 Laki-Laki Perempuan 085755243824 Fakultas Hukum Universitas Airlangga febryankiswanto@yahoo.com
Foto 3x4

Febryan Kiswanto Jl. Ikan Krapu V/9 Surabaya Paket A Rp 250.000,00

Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Linda Trisiana wati Linda Madiun, 23 Januari 1993 Laki-Laki Perempuan 085853240021 Fakultas Hukum Universitas Airlangga Luebay_bgt@yahoo.co.id
Foto 3x4

Linda Trisiana Lindahoo Jl. Dharmawangsa VIII Paket A Rp 250.000,00

Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

M Abdu Firman K Abdu Kediri 7 Desember 1991 Laki-Laki Perempuan 085755268697 Fakultas Hukum Universitas Airlangga Dodid.abdu@gmail.com
Foto 3x4

Abdu.firman@gmail.com Jl. Dharmawangsa Gg. Gubeng kertajaya 7b No 43 Paket A Rp 250.000,00

Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar,

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Zainatul Ilmiyah Ilmi Gresik, 15 Februari 1993 Laki-Laki Perempuan 085731948029 Fakultas Hukum Universitas Airlangga Zainatul_ilmiyah@yahoo.com Zainatul ilmiyah Jl. Karamenjangan No. 131 Surabaya Paket A Rp 250.000,00
Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Foto 3x4

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu

Formulir Peserta Islamic Law National Summit 2012

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

Nama Peserta Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Gender* No. Telepon / Handphone Fakultas / Jurusan Perguruan Tinggi E-mail Twitter / Facebook Alamat

Elwy Agustin H. Elwy Surabaya, 26 Agustus 1992 Laki-Laki Perempuan 085733524394 Fakultas Hukum Universitas Airlangga Nel_wi@yahoo.com Elwy Agustin H Jl. Balas Krumprik No. 87 Surabaya Paket A Rp 250.000,00
Fasilitas: Penginapan selama acara 14-17 Februari 2012 (4 hari 4 malam), Konsumsi selama acara, transportasi dari penginapan ke tempat acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Foto 3x4

Paket Pembayaran*

Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Paket B Rp 150.000,00
Fasilitas: Konsumsi selama acara, rangkaian acara Workshop, Seminar, Muktamar, Talkshow & Site Visit dan sertifikat.

Ya Penjemputan*

Tidak Stasiun Gambir

Jika Ya, dijemput di:

Bandara Soekarno Hatta

B S O S E R A M B I Badan Semi Otonom Senantiasa Ramah Bernuansa Islam FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS INDONESIA

Islamic Law National Summit 2012

*Pilih salah satu