2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

SITI ZUBAIDAH BT ABDUL MUTALIB STUDENT <zubaidah@oum.edu.my>

BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR

OUM, SEMESTER JANUARI 2023
1 message

Google Forms <forms-receipts-noreply@google.com> Tue, Feb 14, 2023 at 11:44 PM

To: zubaidah@oum.edu.my

Thanks for filling out BORANG PERMOHONAN DERMASISWA

BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM, SEMESTER
JANUARI 2023
Here's what was received.

BORANG PERMOHONAN
DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN
BAGI PELAJAR OUM, SEMESTER
JANUARI 2023

Email *

zubaidah@oum.edu.my

Sila baca Panduan serta Terma dan Syarat-syarat Permohonan sebelum

mengisi Borang Permohonan.

Permohonan Dermasiswa Bantuan Kewangan bagi Pelajar OUM ini dibuka

sehingga 01 Mac 2023. Hantar Borang Permohonan yang lengkap dengan
dokumen sokongan (dicetak atau melalui emel) ke PUSAT PEMBELAJARAN (PP)
berdekatan untuk pengesahan dan rekod di PP.
https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 1/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

PANDUAN
1. Pemohon diingatkan agar membaca dengan teliti dan memahami terma dan syarat-syarat permohonan.

2. Pastikan anda memberikan alamat email yang sah untuk tujuan pemakluman.

3. Permohonan yang lengkap perlu dicetak dan dilampirkan dokumen sokongan seperti dibawah;
    a. Salinan Kad Pengenalan dan,
    b. Salinan Kad Pengenalan Pasangan (jika berkenaan) dan,
    c. Salinan Kad Pengenalan / Sijil Lahir Anak-Anak (jika berkenaan) dan,
    d. Salinan Slip Gaji / Borang J / Pengesahan Pendapatan sendiri, pasangan atau penjaga (WAJIB),
    e. Salinan Kad Jabatan Kebajikan Masyarakat (jika berkenaan).
    f. Salinan bukti penerima bantuan kewangan (BSH/BPN/Zakat/dan lain2) (jika berkenaan).

4. Pengesahan Pendapatan hendaklah dibuat oleh Pegawai Professional / Pegawai Kerajaan Kategori A /
Ketua Kampung / Penghulu / Penggawa / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK dan yang setaraf
dengannya.

5. PERMOHONAN INI DIBUKA SEHINGGA 01/03/2023.

6. Permohonan yang tidak lengkap dan lewat diterima sekretariat TIDAK akan diproses.

7. Hanya pemohon yang berjaya akan dimaklumkan melalui email yang diisi di dalam borang permohonan
selepas 04/04/2023.

8. Sekiranya pemohon tidak menerima sebarang makluman selepas 2 bulan dari tarikh tutup, permohonan
tersebut adalah dianggap tidak berjaya.

Terma dan Syarat-syarat permohonan

1. Pelajar adalah terdiri daripada Warganegara Malaysia; dan

2. Sedang mengikuti program pengajian di OUM peringkat Diploma atau Sarjana Muda dalam semester
ke-2 dan ke atas; dan

3. Telah berdaftar dengan sempurna sebelum Tutorial Pertama (T1) Semester Januari 2023; dan

4. TIDAK menerima tajaan daripada mana-mana agensi Kerajaan, Swasta dan sebagainya; dan

5. Pelajar TIDAK LAGI DALAM TEMPOH PENERIMA BIASISWA/DERMASISWA OUM; dan

5. Mempunyai latar belakang sosio-ekonomi yang ditetapkan oleh OUM; dan

6. Bebas daripada sebarang tindakan tatatertib oleh pihak universiti di sepanjang tempoh penerimaan
dermasiswa; dan

7. Memperoleh PNG sekurang-kurangnya 2.50 untuk semester September 2022 dan mengekalkan
PNG 2.50 untuk setiap semester penawaran; dan

8. TIDAK MENANGGUH PENGAJIAN dalam tempoh penerimaan Dermasiswa (Bantuan Kewangan)

OUM; dan

9. Pihak universiti berhak menarik balik Dermasiswa (Bantuan Kewangan) OUM ini pada bila-bila masa,
jika penerima didapati melanggar undang-undang negara yang membawa kepada hukuman dijatuhkan;
dan

10. Penawaran Dermasiswa adalah tertakluk kepada polisi semasa dan KUOTA yang telah ditetapkan
oleh pihak Universiti, dan

11. Keputusan pihak Universiti berhubung dengan perkara ini adalah muktamad; dan

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 2/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

12. Pihak universiti berhak pada bila-bila masa menurut budibicara mutlaknya untuk membuat pindaan,
penambahan atau pengecualian kepada mana-mana syarat dan peraturan yang terdapat dalam
penawaran Dermasiswa (Bantuan Kewangan) OUM ini, ataupun untuk memansuhkan anugerah ini.

PNG yang diperolehi pada semester September 2022 *

2.5 ke atas

Pendapatan Isi Rumah RM5,000.00 dan Ke Bawah *

Ya (wajib lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan)

Maklumat Pemohon

Nama *

SITI ZUBAIDAH BINTI ABDUL MUTALIB

No Kad Pengenalan *

890117025728

No ID Pelajar (seperti dalam Portal Pelajar) *

890117025728002

Tarikh Lahir *

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 3/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

MM DD YYYY

01 / 17 / 1989

Alamat : No. Rumah / No. Lot / Nama Jalan, Taman Perumahan/ Kampung *

F 230 A KAMPUNG MASJID TIKAM BATU

Poskod *

08600

Bandar *

SUNGAI PETANI

Negeri *

KEDAH

No Telefon Bimbit *

0124470436

Pemegang Kad OKU *

Tidak

Penerima Bantuan Sumbangan Tunai Rahmah (STR) *

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 4/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

Tidak

Maklumat Pengajian

Pusat Pembelajaran *

Sungai Petani

Program *

BACHELOR OF ISLAMIC STUDIES (ISLAMIC MANAGEMENT) WITH HONOURS

(BIS)

Tahun Ambilan *

Semester Mei, Tahun 2022

Maklumat Pekerjaan

Permohonan hendaklah melampirkan salinan slip gaji atau surat pengesahan punca pendapatan atau
tiada punca pendapatan.

Jenis Pekerjaan *

Bekerja sendiri selain Peniaga (Wajib mendapatkan pengesahan pendapatan)

Maklumat Majikan

Nama Majikan *
https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 5/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

JAIS

Alamat Majikan *

JABATAN AGAMA ISLAM KEDAH

No Telefon Majikan *

044257382

Taraf Perkahwinan

Berkahwin

Maklumat Pasangan

Nama Pasangan *

MUHAMMAD SAHAUQI AMIN BIN ULOL AZMI

No Kad Pengenalan (Baru) *

891004026147

No Telefon Bimbit Pasangan

0195731814

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 6/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

Jenis Pekerjaan Pasangan *

Kerajaan (Wajib lampirkan slip gaji)

Alamat Majikan Pasangan

HOSPITAL PULAU PINANG

No Telefon Majikan Pasangan

042225333

Maklumat Bantuan

Pernahkah anda menerima bantuan pinjaman/biasiswa/dermasiswa *

Tidak

Maklumat Pendapatan dan Perbelanjaan Keluarga

Sila lampirkan dengan borang permohonan, salinan Slip Gaji / Borang J / Pengesahan Pendapatan diri
sendiri, pasangan atau penjaga (WAJIB)

Pendapatan kasar sendiri dan pasangan (Wajib isi) *

2800

Pendapatan Lain

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 7/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

Perbelanjaan Sara Hidup Bulanan *

1220

Perbelanjaan Ansuran/Sewa Rumah Bulanan

Perbelanjaan Kenderaan Bulanan

620

Perbelanjaan Bil Elektrik/Air Bulanan

100

Lain-lain Perbelanjaan Bulanan

500

Adakah anda mempunyai tanggungan *

Tidak

Pengakuan:

Semaka
n

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 8/9
2/14/23, 11:48 PM Open University Malaysia Mail - BORANG PERMOHONAN DERMASISWA BANTUAN KEWANGAN BAGI PELAJAR OUM,…

Sila semak semula & pastikan anda telah mengisi maklumat yang diperlukan dengan
lengkap.

Saya mengakui bahawa saya telah membaca dan memahami segala terma dan syarat-
syarat yang terkandung dalam Borang Permohonan Dermasiswa Bantuan Kewangan ini.
Saya akui semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar. Jika terdapat mana-
mana bahagian yang tidak benar / palsu maka OUM berhak menolak permohonan ini.

Salinan borang permohonan akan dihantar ke alamat email anda yang diberikan dalam
borang permohonan ini.

Sila hantar Salinan Borang Permohonan bersama-sama dengan dokumen sokongan

(serahan tangan atau email) ke PUSAT PEMBELAJARAN (PP) yang berdekatan untuk
pengesahan dan rekod PP sebelum atau pada 01/03/2023.

* Pastikan anda klik Submit untuk menamatkan proses mengisi borang

permohonan.

* Permohonan anda hanya akan diproses setelah salinan borang dan dokumen
sokongan diterima oleh Bahagian Kewangan OUM. Dokumen yang diterima lewat
dan tidak lengkap tidak akan diproses. Hanya permohonan yang berjaya akan
dimaklumkan melalui email yang diberikan semasa mengisi borang permohonan ini
selepas 04/04/2023. Terima kasih.

Create your own Google Form

Report Abuse

https://mail.google.com/mail/u/0/?ik=c6fd4e82bf&view=pt&search=all&permthid=thread-f%3A1757821765206132035&simpl=msg-f%3A17578217… 9/9