BAB III PRESENTASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN Nama No CM Umur Jenis Kelamin Agama Alamat Tanggal Masuk : Nn. A : 86 72 42 : 13 tahun : Perempuan : Islam : Desa Bie Kec. Syamtalira Bayu. A.Utara : 27 oktober 2011

Tanggal Pemeriksaan : 27 oktober 2011 Tanggal Keluar : 5 November 2011

II.

IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat IBU Nama Umur Agama Pekerjaan Alamat : Ny. A : 55 tahun : Islam : Ibu Rumah Tangga : Desa Bie Kec. Syamtalira Bayu. A.Utara : Tn. M. R : 60 tahun : Islam : PNS : Desa Bie Kec. Syamtalira Bayu. A.Utara

III.

ANAMNESIS Autoanamnesa dan alloanamnese (pada saat pasien masuk rumah sakit, 27

oktober 2011).

18

A. Keluhan Utama Bengkak B. Keluhan Tambahan Lemah C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merupakan kiriman dari RSUD Cut Meutia dengan diagnosa SN + GNA + Hipertensi + Anemia. Pasien datang dengan keluhan bengkak yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak dirasakan pertama kali di daerah kaki hingga ke lutut kemudian 2 hari berikutnya bengkak dirasakan pada daerah wajah. Menurut keterangan pasien bengkak yang dirasakan saat ini bukanlah yang pertama kali dirasakan. Setelah 3 hari pasien mengalami bengkak, kemudian dirawat di RSUD Cut Meutia selama 2 hari, dan mendapatkan transfusi PRC 1 kali sebanyak 2 kolf sebelum dirujuk ke Banda Aceh. Pasien juga mengeluhkan lemah sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit dan sakit kepala. Sakit kepala berdenyut di seluruh kepala disertai dengan pandangan yang kabur, mual, muntah, dan batuk. Sakit tengkuk tidak dikeluhkan. BAK dengan frekuensi 3 kali sehari sebamyak 1 aqua gelas, berwarna seperti air the. Pasien tidak mengeluhkan BAK menurun frekuensinya, dan warna BAK seperti air the sudah terjadi 3 bulan sebelum masuk rumah sakit sampai dengan saat ini. BAB tidak lancer, sudah 3 hari sebelum masuk rumah sakit tidak BAB sampai dengan saat ini. D. Riwayat Penyakit Dahulu Bengkak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat nyeri pinggang. Riwayat sakit saat berkemih.

E. Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dan ibu hipertensi F. Riwayat Pemakaian Obat Pasien dan keluarga tidak mengingat obat-obatan yang diberikan

19

G. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Riwayat kehamilan tidak diketahui, Penderita lahir secara spontan per vaginam ditolong oleh bidan dirumah bersalin, kehamilan cukup bulan, BBL = 4000 gram, dan segera menangis setelah lahir.

H. Riwayat pemberian makan Umur 0 3 bulan 3 6 bulan 6 9 bulan 12 > sekarang makanan ASI + Nasi saring ASI + Nasi saring ASI + Nasi lembek + Pisang ASI + Nasi putih biasa + Lauk

I. Riwayat perkembangan dan pertumbuhan Umur 0 3 bulan 3 6 bulan 6 12 bulan 12 sekarang aktivitas pasien mampu mengangkat Kepala pasien belajar merangkak pasien memindahkan benda dari 1 tangan ke tangan yang lainnya pasien mampu berjalan

J. Riwayat Imunisasi Imunisasi lengkap, meliputi BCG 1x, Hepatitis B 3x, DPT 3x, Campak 1x, Polio 4x.

IV.

PEMERIKSAAN FISIS STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Tekanan Darah Frekuensi Nadi Pernapasan : Baik : Compos Mentis : 150/110 mmHg : 67 kali/menit : 18 kali /menit

20

Suhu Berat Badan Sekarang Tinggi badan Berat Badan Ideal Lingkar kepala Status gizi

: 35,5 0C : 39 kg : 162 cm : 53 kg : :BBS/BBIx100%=73,6%,gizi kurang

STATUS GENERAL Kepala Mata : Normocephali, rambut hitam sukar dicabut, uub tertutup. : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (/-) reflek cahaya langsung (+/+). Oedem (+/+). Hidung Mulut Telinga Leher Bentuk Kelenjar getah bening Kelenjar Tiroid Tekanan Vena Jugularis : simetris : dbn : dbn : tidak terlihat : NCH (-), secret (-) : Sianosis (-). : secret (-)

Thorax Anterior Inspeksi Palpasi Paru kanan Lobus atas Lobus tengah Lobus bawah Perkusi Paru kanan Lobus atas Lobus tengah Lobus bawah Sonor Sonor Sonor Paru kiri Sonor Sonor Sonor SF normal SF normal SF normal Paru kiri SF normal SF normal SF normal : simetris

21

Auskultasi Paru kanan Lobus atas Ves(+/+) wh(-/-) Lobus tengah Ves(+/+) wh(-/-) Lobus bawah Ves(+/+) wh(-/-) Paru kiri rh(-/-) Ves(+/+) rh(-/-) wh(-/-) rh(-/-) Ves(+/+) rh(-/-) wh(-/-) rh(-/-) Ves(+/+) rh(-/-) wh(-/-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Atas Kiri : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba di ICS 5 Linea Midclavikula Sinistra : batas jantung : ICS 3 Linea Midclavikula Sinistra : ICS 5, satu jari didalam Linea Midclavicula

Kanan : Linea parasternal kanan Auskultasi : Bji > BJ II, reguler, bising (-)

Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Genetalia Anus Ekstremitas EKSTREMITAS SUPERIOR Kanan Pucat Edema Ikterik Kekuatan Otot + 5555 Kiri + 5555 INFERIOR Kanan + 5555 Kiri + 5555 : simetris, soepel. : distensi (-) : timpani : peristaltik (Normal), bising usus (-) : tidak dilakukan : (+)

22

EKSTREMITAS

SUPERIOR Kanan Kiri -

INFERIOR Kanan Kiri -

Petechi

X.

RESUME Anamnesa Pasien anak A, perempuan, umur 13 tahun datang dengan keluhan bengkak yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak pertama kali dirasakan pada daerah kaki hingga ke lutut, kemudian 2 hari berikutnya bengkak dirasakan pada daerah wajah. Pasien juga mengeluhkan lemah, sakit kepala yang berdenyut diseluruh kepala, pandangan kabur, mual, batuk dan pucat sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan BAK berwarna seperti air teh dengan frekuensi 3 kali sehari sebanyak 1 aqua gelas. Riwayat Penyakit Dahulu Bengkak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat nyeri pinggang. Riwayat sakit saat berkemih.

Riwayat Penyakit Keluarga Ayah dan ibu hipertensi Pemeriksaan Fisis Status Present Keadaan Umum Kesadaran Frekuensi Nadi Pernapasan Suhu Tekanan Darah : Baik : Compos Mentis : 67 kali/menit : 18 kali /menit : 35,5 0C : 150/110 mmHg

Berat Badan Sekarang : 39 kg Tinggi badan Berat Badan Ideal : 162 cm : 53 kg

23

Status gizi -

: BBS/BBI x 100%= 73,6% gizi kurang

Status General Kepala tertutup. Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera : Normocephali, rambut hitam sukar dicabut, uub

ikterik (-/-) reflek cahaya langsung (+/+). Oedem (+/+). Hidung Mulut Telinga Leher Thorax Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis terlihat : ictus cordis teraba 2 jari di bawah papila mammae line midclavikula Sinistra. Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler (+) Abdomen Ekstremitas : distensi (-), peristaltik (N) : ruam di kulit (+) SUPERIOR Kanan Sianosis Edema + Kiri + INFERIOR Kanan + Kiri + : NCH (-), secret (-) : Sianosis (-). : secret (-) : pembesaran KGB (-/-) : dbn

EKSTREMITAS

24

Pemeriksaan Penunjang Hematologi 27 Oktober - 9 November 2011 Pemeriksaan Lab Hb Leukosit Eritrosit Trombosit Hematokrit Diftell Eosinofil Basofil N.Batang N.Segmen Limfosit Monosit 27 Okt 2011 28 Okt 2011 1 Nov 2011 10,5 gr/dl 16 x 10 /ul 5,9 x 10 /ul 15 x 10 /ul 31,5 % 1 0 2 69 23 5
3 3 3

9 Nov 2011 9,2 gr/dl 15,1 x 10 /ul 5,7 x 10 /ul 4x 10 /ul 27 %

3 3 3

Diagnosis Banding 1. Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI) 2. DIC 3. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Diagnosis Sementara Purpura Trombositopenia Idiopatik (PTI)

Rencana Rencana diagnosis Cek aPTT dan PTT

25

Rencana terapi Tranfusi plasma

Penatalaksaan UMUM - Bed rest - Diet KHUSUS - IVFD RL 30 gtt/i - Paracetamol 3 x 500m

Prognosis Quo ad Vitam : dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam Quo ad Functionam : dubia ad bonam

XI.

PEMBAHASAN Pupura Trombositopenia Idiopatik (PTI) merupakan suatu kelainan

didapat yang berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglubolin G (IgG) yang bersirkulasi dalam darah. Perkiraan insiden adalah 100 kasus per 1 juta orang per tahun, dan sekitar setengah dari kasus-kasus ini terjadi pada anak-anak. Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000. PTI akut umumnya terjadi pada anak-anak usia antara 2-6 tahun. 7-28 % anak-anak dengan PTI akut berkembang menjadi kronik 1520%. Penyebab tersering dari PTI pada anak adalah infeksi virus. Anak-anak mudah sekali untuk terserang infeksi virus. Adanya demam yang naik turun pada pasien ini dapat menjadi penanda bahwa telah terjadi suatu infeksi pada tubuh pasien. Satu sampai empat minggu setelah pajanan terhadap infeksi virus,

26

sebagian kecil anak-anak membentuk autoantibodi terhadap permukaan trombosit. Target antigenik spesifik terhadap antibodi pada ITP masih belum diketahui. Setelah antibodi-permukaan trombosit berikatan, kompleks ini dikenal oleh reseptor Fc makrofag di lien, kemudian dicerna dan dihancurkan. Manifestasi klinis yang khas pada penderita PTI adalah adanya perdarahan spontan. Perdarahan tersebut dapat berupa petechie ataupun ekimosis, namun dapat juga berupa perdarahan minor, seperti perdarahan gusi ataupun perdarahan saluran cerna. Pada pasien ini yang terjadi adalah perdarahan gusi dan epiktasis. Pada Os. Juga telah terjadi penurunan jumlah trombosit < 10.000 per mm3. Hal ini menunjukkan bahwa derajat penyakit telah mencapai derajat 3. Biasanya PTI yang terjadi ada anak merupakan PTI jenis akut yang dapat sembuh sendiri dalam waktu 2-6 minggu. Namun perdarah spontan dapat juga terjadi pada penyakit Demam Berdarah Deunge (DBD). Harus dapat dibedakan antara perdarahan yang disebabkan oleh virus dengeu dengan perdarahan yang diakibatkan oleh PTI. Pada PTI ruam yang terjadi pada kulit berukuran lebih besar (ekimosis) dan jika dilakukan uji Rumple Leed, maka tidak akan timbul petechie. Hal ini dikarenakan pada kasus PTI tidak terjadi kebocoran plasma yang sering terjadi pada DBD. Selain itu, demam yang terjadi pada kasus PTI biasanya lebih dari 7 hari. Sedangkan pada DBD demam terjadi antara 2-5 hari. Diagnosa banding atas pasien S adalah PTI, DIC, dan DBD. PTI dan DIC memiliki gejalan yang hampir sama. Namun pada DIC jumlah trombosit dapat normal. Karena pada DIC yang mengalami masalah adalah faktor pembekuan darah. Sedangkan untuk DBD, pada pasien ini tidak dijumpai demam 2-5 hari. Terapi yang diberikan pada pasien PTI adalah kortikosteroid.

Kortikosteroid menjadi lini pertama pengobatan PTI dikarenakan PTI disebabkan oleh autoantibodi yang bereaksi dengan permukaan trombosit. Pemberian kortikosteroid diharapkan mampu mengurangi aktivitas sistem imun di dalam tubuh penderita untuk menghindari terjadinya penghancuran trombosit lebih lanjut. Tranfusi plasma bukanlah cara yang efektif untuk meningkatkan jumlah trombosit yang turun pada pasien PTI. Tranfusi plasma tidak begitu bermanfaat bagi pasien-pasien PTI. Hal ini dikarenakan adanya autoantibodi yang mengenal

27

permukaan trombosit di sirkulasi penderita PTI. Seperti yang terjadi pada pasien S, setelah tranfusi FFP jumlah trombosit tidak begitu meningkat.

A.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS 1. Glomerulonefritis Akut (GNA) + Ht stage II + Anemia 2. Sindroma Nefrotik (SN) + Ht stage II + Anemia

VI.

DIAGNOSIS SEMENTARA Glomerulonefritis Akut (GNA) + Ht stage II + Anemia

VII.

TERAPI UMUM - Bed rest - Diet MBRG 1800 Kkal dan 30 gr protein

KHUSUS - IVFD D 5% 10gtt/menit - Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam (IV) - Inj. Furosemid 20 mg/12 jam - Amilodipin 1 x 5 mg - Nifedipin sublingual 4 mg

IX.

RENCANA

Rencana Monitoring - TD / 15 menit - Pantau UOP Rencana Diagnostik - Urin rutin Rencana Terapi -

28