Anda di halaman 1dari 1

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Dasar Tanggal Pelaksanaan Tempat Tujuan Maksud Perjalanan Petugas yang Melaksanakan Hasil Pelaksanaan

: : : : :

15 Oktober 2012 Desa Marga Hayu Melaksanakan Posyandu ETRI.AMd.Kep

1) Jumlah Bayi dan Balita Yang ditimbang : 50 2) Hasil Imunisasi a. b. c. d. e. f. g. h. i. BCG DPTHB 1 DPTHB 2 DPTHB 3 Campak Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 : : : : : : : : : 4 3 7 3 4 4 3 7 3

Lujuk, 15 Oktober 2012 Yang Melaksanakan Tugas

ETRI.AMd.Kep NIP.19861202 201001 2 022