Dasar Tanggal Pelaksanaan Tempat Tujuan Maksud Perjalanan Petugas yang Melaksanakan Hasil Pelaksanaan
: : : : :
1) Jumlah Bayi dan Balita Yang ditimbang : 50 2) Hasil Imunisasi a. b. c. d. e. f. g. h. i. BCG DPTHB 1 DPTHB 2 DPTHB 3 Campak Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 : : : : : : : : : 4 3 7 3 4 4 3 7 3