KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS UDAYANA
FAKULTAS TEKNIK
JURUSAN TEKNIK SIPIL
Kampus Bukit Jimbaran, Bali Telp/Fax.: 0361-703385
http://www. sipil.unud.ac.id
Email: administration@civil.unud.ac.id

Nomor
:
/UN14.1.31.1.2/PP.05.02/2012
Jimbaran, ..............................
Lamp
:Hal
: Permohonan Surat Pengantar
Yth

Bukit

: Dekan Fakultas Teknik

u.p. Pembantu Dekan I
Universitas Udayana
di Kampus Bukit Jimbaran

Dengan hormat kami sampaikan, bahwa dalam rangka Penyelesaian Studi

Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil Fakultas Teknik Universitas Udayana, kami mohon
bantuan Bapak untuk dibuatkan surat pengantar bagi :
Nama Mahasiswa
No.Induk Mahasiswa
No. Telp/ HP

: ____________________________________
: ____________________________________
: ____________________________________

untuk mohon ijin mencari data/mengadakan survey/melaksanakan penelitian

dan/atau keperluan lain dalam rangka melaksanakan kegiatan Tugas Akhir (TA)
pada:
Nama instansi/perusahaan
: .....................................................................................
.................
Alamat

: .....................................................................................

................
Nama

Proyek/

Pekerjaan

: .....................................................................................
..........*)
Tentang/keperluan

spesifik
: .....................................................................................

..........*)
Demikian kami sampaikan atas
kami ucapkan terima kasih.

bantuan

serta kerja

sama

yang

Ketua Jurusan,

Ir. I Nyoman Arya Thanaya, ME., Ph.D.

NIP. 19601108 198803 1 002
Tembusan Kepada Yth:

baik

1.
2.

Mahasiswa yang bersangkutan

Arsip

*) isi sesuai kebutuhan