PRESENTASI KASUS ANEMIA GRAVIS DAN MELENA ET CAUSA SUSPEK ULKUS DUODENUM

Dosen Pembimbing : dr.Bambang Poernomo, Sp.PD

Oleh : Herlando Junanta G1A210002

SMF PENYAKIT DALAM PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presus berjudul : ANEMIA GRAVIS DAN MELENA ET CAUSA SUSPEK ULKUS DUODENUM Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian di SMF Ilmu Penyakit Dalam RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun oleh : Herlando Junanta G1A210002

Pada tanggal :

2011

Dokter pembimbing

Dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tgl masuk RSMS Tgl pemeriksaan : Tn. C : 47 tahun : Laki-laki : Karang Sari RT 4 RW 4 Karang Mencol Purbalingga : Petani : Islam : 16 Mei 2011 : 19 Mei 2011

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) a. b. c. Keluhan Utama Keluhan Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke Poli Penyakit Dalam RSMS pada tanggal 14 Mei 2011. Pasien datang dengan keluhan BAB berwarna hitam sejak sehari sebelum masuk RSMS. Dalam sehari pasien telah BAB 4 kali. Jumlah dalam setiap kali BAB sebanyak setengah gelas belimbing. Pasien juga mengeluh nyeri uluhati sejak 6 bulan yang lalu dan betambah berat dalam 3 hari sebelum masuk RSMS. Nyeri yang dirasakan berupa rasa tertusuk dan terbakar pada daerah uluhati dan sekitarnya. Nyeri dirasakan berkurang ketika pasien makan namun akan muncul lagi setelah beberapa saat. Nyeri dirasakan terus memberat dari hari ke hari, hingga mengganggu aktivitas dan istirahat nya. Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat di warung saat nyeri ulu hati kambuh. Selain itu pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah berwarna bening. Dalam sekali muntah banyaknya 1 gelas belimbing. Pasien juga merasakan lemah, letih dan lesu. Pasien mengaku sering mengkonsumsi obat-obatan di warung ketika badan pasien terasa : BAB berwarna hitam : nyeri uluhati, mual, muntah, lemah, letih, lesu

pegal. Pasien menyangkal mempunyai d. Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan yang sama - Riwayat penyakit darah tinggi - Riwayat penyakit kencing manis - Riwayat batuk lama - Riwayat asma - Riwayat penyakit jantung e. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit darah tinggi

darah tinggi, kencing manis,

penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit hati. : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

- Riwayat penyakit kencing manis : disangkal - Riwayat penyakit paru - Riwayat penyakit jantung

f.

Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang kepala rumah tangga yang tinggal di tempat yang cukup padat penduduknya. Di rumah, pasien tinggal bersama istri dan kedua anaknya. Pekerjaan pasien adalah seorang petani. Istri pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pendidikan terakhir pasien adalah lulusan SMP. Pasien berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah ke bawah. Biaya pengobatan ditanggung oleh Biaya Pribadi.

g.

Riwayat Status Gizi : Dalam sehari-hari, pasien biasanya makan 3 kali sehari. Menu setiap kali makan biasanya sepiring nasi putih, lauk, sayur, dan kadang-kadang-kadang diselingi dengan buah-buahan. Kesan asupan gizi cukup. Pasien mempunyai kebiasaan mengkonsumsi kopi 2 gelas setiap hari.

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran Umum Kesadaran Vital sign Tekanan Darah Nadi Respiration rate Suhu Tinggi Badan Berat Badan Status Gizi

: lemah : Compos mentis : : 100/60 mmHg : 88 x / menit : 24 x / menit : 36,5 C : 160 cm : 55 kg : (BMI : 55/1,62 = 21,48) cukup

A. STATUS GENERALIS 1. Pemeriksaan Kepala Bentuk Kepala Rambut Nyeri Tekan : Mesocephal, simetris : Warna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut dan rontok : Tidak ada Venektasi temporal : (+) Palpebra konjungtiva sklera Pupil : Edema (-/-), ptosis (-/-) : Anemis (+/+) : Ikterik (-/-) : Refleks cahaya (+/+), isokor, diameter 3/3 mm

2. Pemeriksaan Mata

3. Pemeriksaan Telinga Otorhea (-/-), deformitas (-/-), nyeri tekan (-) 4. Pemeriksaan Hidung Nafas cuping hidung (-/-), deviasi septum nasi (-), deformitas (-)

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

Bibir sianosis (-), bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), lidah tremor (-), tepi lidah hiperemis (-), tonsil : T2-T2, hiperemis (-/-), trismus (-) 6. Pemeriksaan Leher Trakea Kel. Lymphoid Kel. Tyroid JVP Paru Inspeksi : Dada simetris kiri = kanan, ketinggalan gerak (-), retraksi (-), pulsasi epigasrium (+), pulsasi parasternal (-) Palpasi : Vokal fremitus lobus superior kanan = kiri Vokal fremitus lobus inferior kanan = kiri Ketinggalan gerak (-/-) Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru Rbk (-/-) Wheezing (-/-) Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus cordis tampak SIC SIC V LMCS : Iktus cordis teraba di SIC SIC V LMCS kuat angkat (-) : Batas jantung kanan atas kiri atas kiri bawah : SIC II LPSD : SIC II LPSS : SIC V 1 jari medial LMCS Auskultasi : Rbh (-/-) : Deviasi (-) : Tidak teraba, nyeri tekan (-) : Tidak teraba pembesaran : 5+2 cm

7. Pemeriksaan Dada

kanan bawah: SIC IV LPSD Auskultasi : S1 > S2, regular, gallop (-), murmur (-)

8. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Superior Inferior : datar, venektasi (-) : bising usus normal : Nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba : Tympani (+), undulasi (-), pekak alih (-), pekak sisi(-) : Deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-) : Deformitas (-), jari tabuh (-), pucat (-/-), sianosis (-/-), edema (-/-), akral dingin (-/-) IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan darah lengkap Hemoglobin (Hb) Leukosit Hematokrit (Ht) Eritrosit Trombosit MCV MCH MCHC Hitung Jenis - Basofil - Eosinofil - Batang - Segmen - Limfosit : 3,3 g/dl : 10010/ul : 25 % : 2,9 jt/ul : 88,7 fl : 28,6 pgr : 34,3 % : : 0,5 % : 5,2 % : 0,00% : 75,6 % : 12,8% Normal : 0-1% Normal : 2-4% Normal : 2-5 % Normal : 40-70 % Normal : 25-40 % Normal : 14-18 g/dl Normal : 4800-10.800/ul Normal : P 40-48; W 37-43 % Normal : P 4,5-5,5; W 4-5 jt/ul Normal : 80-97 fl Normal : 26-32 pgr Normal : 31-36 % : Tanggal 14-4-2011 9. Pemeriksaan ekstremitas

: 207.000/uI Normal : 150000-400.000/ul

- Monosit

: 5,9 %

Normal : 2-8 %

Pemeriksaan Kimia Klinik Total Protein Albumin Globulin SGOT SGPT Ureum Kreatinin GDS Pemeriksaan elektrolit: Natrium Kalium Klorida V. ASSESMENT Diagnosis klinis : Anemia Gravis dan Melena et causa suspek Ulkus Duodenum VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Endoskopi Endoskopi GI atas digunakan untuk mengidentifikasi perubahan inflamasi, ulkus dan lesi. Melalui endoskopi mukosa dapat secara langsung dilihat dan biopsy didapatkan. Endoskopi telah diketahui dapat mendeteksi beberapa lesi yang tidak terlihat melalui pemeriksaan sinar X karena ukuran atau lokasinya. : 129 mmol/dl : 5,5 mmol/dl : 96 mmol/dl Normal : 137-145 mmol/dl Normal : 3,5- 5,1 mmol/dl Normal : 98-107 mmol/dl : 5,9 g/dL : 4,3 g/dL : 1,61 g/dL : 97 U/L : 95 U/L : 42,3 mg/dl : 1,43 mg/dl : 120 mg/dl Normal : (6,40-10,20 g/dL) Normal : (3,40-5,00 g/dL) Normal : (2,70-3,20 g/dL) Normal : (15-37 U/L) Normal : (30-65 U/L) Normal : 19,3-42,8 mg/dl Normal : 0,80-1,50 mg/dl Normal : >= 200 mg/dl

2. USG

USG abdomen digunakan untuk melihat organ dalam dari abdomen seperti hepar, ginjal atau massa intra abdomen. Hal ini juga dimaksudkan untung mengeliminasi deferensial diagnosis yang ditegakkan. VII. PENATALAKSANAAN Non medikamentosa: -

Bed rest (pembatasan aktivitas) Diet rendah garam dan membatasi asupan air Diet rendah protein Diet tinggi kalori Mengurangi makanan yang merangsang seperti makanan pedas dan asam. Mengurangi kopi Mengurangi alkohol IVFD NaCl + Chrome 15 tetes per menit Inj. Ampicilin 3 x 1 gram iv Inj. Ranitidin 3 x 1 ampul (50 mg) iv Inj. Asam Traneksamat 3 x 1 ampul iv Pro tranfusi PRC 3 kolf sampai hb >10 mg/dl Jumlah PRC = Hb x 3 x BB = (10-3,3) x 3 x 40 = 804 ml Jumlah kantong darah = 804 : 250 cc = 3 kolf

Medikamentosa :

Rencana monitoring Keadaan umum dan kesadaran Tanda-tanda vital dan Balance cairan Hb, Ureum, kreatinin, albumin, globulin, SGOT dan SGPT ad functionam : dubia ad bonam

VIII. PROGNOSIS

ad vitam

: dubia ad bonam

ad sanationam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN

PRC berasal dari darah lengkap yang disedimentasikan selama penyimpanan, atau dengan sentrifugasi putaran tinggi. Sebagian besar (2/3) dari plasma dibuang.(1) Satu unit PRC dari 500 ml darah lengkap volumenya 200-250 ml dengan kadar hematokrit 70-80%, volume plasma 15-25 ml, dan volume antikoagulan 10-15 ml. Mempunyai daya pembawa oksigen dua kali lebih besar dari satu unit darah lengkap. Waktu penyimpanan sama dengan darah lengkap. Secara umum pemakaian PRC ini dipakai pada pasien anemia yang tidak disertai penurunan volume darah, misalnya pasien dengan anemia hemolitik, anemia hipoplastik kronik, leukemia akut, leukemia kronik, penyakit keganasan, talasemia, gagal ginjal kronis, dan perdarahan-perdarahan kronis yang ada tanda oksigen need (rasa sesak, mata berkunang, palpitasi, pusing, dan gelisah). PRC diberikan sampai tanda oksigen need hilang. Biasanya pada Hb 8-10 gr/dl. Indikasi mutlak pemberian Packed Red Cells (PRC) adalah bila Hb penderita 5 gr%. Jumlah PRC yang diperlukan untuk menaikkan Hb dapat dihitung dengan menggunakan rumus sebagai berikut : Jumlah PRC = Hb x 3 x BB Keterangan: Hb = selisih Hb yang diinginkan dengan Hb sebelum transfusi BB = berat badan Untuk menaikkan kadar Hb sebanyak 1 gr/dl diperlukan PRC 4 ml/kgBB atau 1 unit dapat menaikkan kadar hematokrit 3-5 %. Keuntungan transfusi PRC dibanding darah lengkap : 1. Kemungkinan overload sirkulasi menjadi minimal 2. Reaksi transfusi akibat komponen plasma menjadi minimal. 3. Reaksi transfusi akibat antibodi donor menjadi minimal. 4. Akibat samping akibat volume antikoagulan yang berlebihan menjadi minimal.

5. Meningkatnya daya guna pemakaian darah karena sisa plasma dapat dibuat menjadi komponen-komponen yang lain. Kerugian PRC adalah masih cukup banyak plasma, lekosit, dan trombosit yang tertinggal sehingga masih bisa terjadi sensitisasi yang dapat memicu timbulnya pembentukan antibodi terhadap darah donor. Sehingga pada pasien yang memerlukan transfusi berulang, misalnya pasien talasemia, paroksismal nocturnal hemoglobinuria, anemia hemolitik karena proses imunologik, dsb serta pasien yang pernah mengalami reaksi febrile sebelumnya (reaksi terhadap lekosit donor) Untuk mengurangi efek samping komponen non eritrosit maka dibuat PRC yang dicuci (washed PRC). Dibuat dari darah utuh yang dicuci dengan normal saline sebanyak tiga kali untuk menghilangkan antibodi. Washed PRC hanya dapat disimpan selama 4 jam pada suhu 4oC, karena itu harus segera diberikan.