STATUS NEUROLOGI

No. MR : 35950000 Diagnosis : Vertigo NAMA (Inisial) : Ny. D MASUK TGL : 04/03/2010 JENIS KELAMIN : Perempuan KELUAR TGL : 10/03/2010 UMUR : 64 th MENINGGAL TGL : PEKERJAAN : IRT DOKTER : dr. Ayub L. Pattinama, Sp.S PENDIDIKAN : - KO-ASSISTEN : Irwandi AGAMA : Islam ALAMAT : Cipinang Bali RT 009/003 No. 75 A Cipin Melayu Makasar ANAMNESIS - Auto Anamnesis : Pasien (04/03/2010) - Allo Anamnesis : - Keluhan utama : Pusing berputar - Keluhan tambahan : Demam, mual, batuk, pilek - Riwayat Perjalanan Penyakit Pasien wanita usia 64 tahun datang ke UGD RS UKI dengan keluhan utama pusing berputar. Keluhan tambahan ada demam, batuk, pilek. Kurang lebih 11 jam SMRS pasien merasa pusing berputar, terus-menerus, makin lama pusing bertambah berat. Pusing semakin terasa bila pasien duduk, berjalan, dan bila kepala menengadah. Pusing berkurang bila pasien berbaring dan menutup mata. Pusing tidak berkurang bila pasien berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Pusing terjadi saat pasien merasa nyeri ulu hati, pusing disertai mual. Pasien menyangkal adanya telinga berdengung, penurunan pendengaran dan muntah. Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien sudah merasa demam, batuk, dan pilek. Pasien sudah berobat ke dokter kemudian diberikan amoksisilin dan obat batuk. Batuk tidak berdahak. Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien baru mengetahui ada tekanan darah tinggi. Pasien menyangkal pernah berbicara pelo dan lumpuh separoh badan. Pasien mengatakan dulu pernah kecelakaan tertabrak motor kira-kira umur 50 tahun. Pasien mengatakan dulu waktu masih muda sering mengalami pusing tujuh keliling. Pasien punya kebiasaan merokok, minum kopi dan teh sejak berumur 15 tahun sampai 63 tahun. TERAPI YANG TELAH DIDAPAT : Antibiotik + obat batuk PENYAKIT DAHULU : Pasien mengatakan dulu sering pusing tujuh keliling. MAKAN, MINUM, KEBIASAAN : Pasien suka makanan berlemak dan

merokok. KEDUDUKAN DALAM KELUARGA : Ibu rumah tangga LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL : Kota PEMERIKSAAN UMUM KEADAAN UMUM : TSS KESADARAN : CM KOOPERASI : Kooperatif NADI : 92 x/menit SUHU : 37.9 0C TEKANAN DARAH : 140/70 mmHg RESPIRASI : 20 x/menit UMUR KLINIS : Enam puluhan BENTUK BADAN : Atletikus GIZI : Baik STIGMATA : Tidak ada TROFIK : Baik KULIT : Coklat TURGOR : Baik KUKU : Sianosis (-) LAIN-LAIN : Baik KEL. GETAH BENING : Tidak teraba membesar PEMBULUH DARAH : A. Carotis : Palpasi kanan dan kiri : Sama Auskultasi : Bising tidak ada PEMERIKSAAN REGIONAL KEPALA : Normochepali KALVARIUM : Tidak ada kelainan MATA : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik HIDUNG : Bentuk biasa, simetris, lapang, sekret +/+ MULUT : Tidak ada kelainan TELINGA : Tidak ada kelainan OKSIPUT : Tidak ada kelainan LEHER : Tidak ada kelainan TORAKS : Pergerakan dinding dada simetris, kanan = kiri JANTUNG : BJ I-II Normal, Gallop , Murmur PARU-PARU : BND Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/ABDOMEN : Perut tampak datar, nyeri tekan , BU (+) 3 x/menit, perkusi timpani, nyeri ketok HEPAR : Tidak teraba LIEN : Tidak teraba VESIA URINARIA : Tidak dilakukan GENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukan

EKSTREMITAS : Tidak ada kelainan SENDI-SENDI : Tidak ada kelainan OTOT-OTOT : Tidak ada kelainan GERAKAN LEHER : Baik GERAKAN TUBUH : Baik NYERI KETOK : NYERI SUMBU : PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. TANDA-TANDA PERANGSANGAN MENINGEN Kaku kuduk : Brudzinski I : Brudzinksi II : -/Kernig : -/Laseque : > 700/ > 700 2. GANGGUAN SARAF OTAK N I (OLFAKTORIUS) Kanan Kiri - Penciuman (kualitas) Normosmia, kanan = kiri N II (OPTIKUS) Kanan Kiri - Visus (kasar) Baik Baik - Buta warna Baik Baik - Kampus (konfrontasi) Baik Baik - Funduskopi Tidak dilakukan N III, IV, VI (OKULOMOTORIUS, TROKHLEARIS, ABDUSEN) SIKAP BOLA MATA PTOSIS : STRABISMUS : NISTAGMUS : EKSOPTALMUS : ENOPTALMUS : DIPLOPIA : DEVIASI KONJUGE : PERGERAKAN BOLA MATA LATERAL KANAN : Baik LATERAL KIRI : Baik

ATAS : Baik BAWAH : Baik BERPUTAR : Baik PUPIL BENTUK : Bulat, 3 mm/3 mm ISOKOR : Isokor Kanan Kiri REFLEKS CAHAYA Langsung + + Konsensual + + REFLEKS AKOMODASI + + N V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri MOTORIK MEMBUKA MULUT Baik Baik GERAKAN RAHANG Baik Baik MENGGIGIT Baik Baik SENSORIK Kanan Kiri RASA RABA o V1 Baik, kanan = kiri o V2 Baik, kanan = kiri o V3 Baik, kanan = kiri RASA NYERI o V1 Baik, kanan = kiri o V2 Baik, kanan = kiri o V3 Baik, kanan = kiri RASA SUHU : Tidak dilakukan RASA SELAPUT LENDIR : Tidak dilakukan NOKTAH NYERI - Foramen Supra-orbita : Tidak dilakukan - Foramen Infra-orbita : Tidak dilakukan - Foramen Mentale : Tidak dilakukan REFLEKS - REFLEKS KORNEA : +/+ - REFLEKS MASETER : (+) N.VII (FASIALIS)

SIKAP WAJAH (dalam istirahat) : Simetris MIMIK : Biasa Kanan Kiri ANGKAT ALIS Bisa Bisa KERUT DAHI Bisa Bisa LAGOFTALMUS Tidak ada Tidak ada KEMBUNG PIPI Bisa Bisa MENYERINGAI (SNL) Simetris Simetris RASA KECAP (2/3 depan) Baik Baik FENOMENA CHVOSTEK - N VIII (VESTIBULOKOKHLEARIS) VESTIBULARIS NISTAGMUS : -/VERTIGO : + KOKHLEARIS Kanan Kiri SUARA BISIK Baik kanan = kiri GESEKAN JARI Baik kanan = kiri TES RINNE Tidak dilakukan TES WEBER Tidak dilakukan TES SCHWABAH Tidak dilakukan N. IX, X (GLOSOFARINGEUS, VAGUS) ARKUS FARING : Simetris, kanan = kiri PALATUM MOLE : Simetris UVULA : Ditengah DISFONI : RINOLALI : DISFAGI : DISATRIA : MENELAN : Baik REFLEKS FARING : + REFLEKS OKULOKARDIAK : normal REFLEKS SINUS KAROTIKUS : normal N .XI (ASESORIUS) Kanan Kiri MENOLEH (kanan, kiri) Baik Baik ANGKAT BAHU Baik Baik

 N XII (HIPOGLOSUS) SIKAP LIDAH DALAM MULUT : Simetris JULUR LIDAH : Baik, tidak ada deviasi GERAKAN LIDAH : Baik TREMOR : FASIKULASI : ATROFI :TENAGA OTOT LIDAH : Baik 3. MOTORIK

DERAJAT KEKUATAN OTOT (0-5) Kanan Kiri LENGAN - Atas 5 5 - Bawah 5 5 - Lengan 5 5 - Jari 5 5 TUNGKAI - Atas 5 5 - Bawah 5 5 - Kaki 5 5 - Jari 5 5 BERDIRI JONGKOK BERDIRI : Tidak dilakukan JALAN - Langkah : Tidak dilakukan - Lenggang lengan : Tidak dilakukan - Di atas tumit : Tidak dilakukan - Jinjit : Tidak dilakukan

TONUS OTOT (Hiper, normo, hipo, atoni) Kanan Kiri LENGAN - Fleksor Normotonus Normotonus - Ekstensor Normotonus Normotonus TUNGKAI - Fleksor NormotonusNormotonus - Ekstensor Normotonus Normotonus

TROFI OTOT Kanan Kiri LENGAN Normotrofi Normotrofi TUNGKAI Normotrofi Normotrofi

GERAKAN SPONTAN ABNORMAL

KEJANG : -

TETANI : TREMOR : KHOREA : ATETOSIS : BALISMUS : DISKINESIA : MIOKLONIK : 4. KOORDINASI STATIS

Duduk : Tidak dilakukan Berdiri : Tidak dilakukan Test Romberg : + DINAMIS Telunjuk Hidung : Kanan dan kiri baik Jari-jari : Kanan dan kiri baik Tremor Intensi : Tidak ada Disdiadokinesis : Tidak ada Dismetri : Tidak ada Bicara (Disartri) : Tidak ada Menulis : Baik 5. REFLEKS REFLEKS TENDO Kanan Kiri Biseps ++ ++ Triseps ++ ++ Radius ++ ++ Ulna ++ ++ Knee Pes Reflex ++ ++ Achilles Pes Reflex ++ ++ REFLEKS KULIT Kulit Perut : + Kremaster : Tidak dilakukan Anus Interna : Tidak dilakukan Anus Eksterna : Tidak dilakukan REFLEKS ABNORMAL Kanan Kiri

Babinski - Chaddok - Oppenheim - Gordon - Schaeffer - Rossolimo - Mendel Behterew - Hoffman Tromner - Klonus lutut - Klonus kaki - 6.SENSIBILITAS EKSTEROSEPTIF Rasa raba : Baik, kanan = kiri Rasa nyeri : Baik, kanan = kiri Rasa suhu : Tidak dilakukan PROPIOSEPTIF Kanan Kiri Rasa sikap Baik Baik Rasa getar (garpu tala) Tidak dilakukan 7.VEGETATIF MIKSI : Normal DEFEKASI : Normal SALIVASI : Baik SEKRESI KERINGAT : Biasa FUNGSI SEKS : Tidak dilakukan 8.FUNGSI LUHUR MEMORI : Baik BAHASA : Baik AFEK DAN EMOSI : Baik VISUOSPATIAL : Baik KOGNITIF : Baik 9. TANDA REGRESI REFLEKS MENGHISAP : Tidak ada REFLEKS MENGGIGIT : Tidak ada REFLEKS MEMEGANG : Tidak ada SNOUT REFLEX : Tidak ada

10. PALPASI SARAF TEPI N. ULNARIS : Tidak teraba N. AURIKULARIS MAGNUS : Tidak teraba 11. LABORATORIUM Tanggal: 4/3/2010 Waktu: 17:19 Hematologi Hb : 12.6 gr% Leukosit : 5500/l Trombosit : 250.000/l Ht : 40 % GDS : 85 mg/dl Chemistry Ureum darah : 21 mg/dl Kreatinin darah : 0,99 mg/dl (0.60-0.90 mg/dl) Elektrolit Darah Na : 145 mmol/L K : 4.1 mmol/L Cl : 103 mmol/L 11.RESUME Pasien wanita usia 64 tahun datang ke UGD RS UKI dengan keluhan utama pusing berputar. Keluhan tambahan ada demam, batuk, pilek. Kurang lebih 11 jam SMRS pasien merasa pusing berputar, terus-menerus, makin lama pusing bertambah berat. Pusing semakin terasa bila pasien duduk, berjalan, dan bila kepala menengadah. Pusing berkurang bila pasien berbaring dan menutup mata. Pusing tidak berkurang bila pasien berbaring miring ke kiri atau ke kanan. Pusing terjadi saat pasien merasa nyeri ulu hati, pusing disertai mual. Pasien menyangkal adanya telinga berdengung, penurunan pendengaran dan muntah. Kurang lebih 3 hari yang lalu pasien sudah merasa demam, batuk, dan pilek. Pasien sudah berobat ke dokter kemudian diberikan amoksisilin dan obat batuk. Batuk tidak berdahak. Kurang lebih 1 bulan yang lalu pasien baru mengetahui ada tekanan darah tinggi. Pasien menyangkal pernah berbicara pelo dan lumpuh separoh badan. Pasien mengatakan dulu pernah kecelakaan tertabrak motor kira-kira umur 50 tahun. Pasien mengatakan dulu waktu masih muda sering mengalami pusing tujuh keliling. Pasien punya kebiasaan merokok, minum kopi dan teh sejak berumur 15 tahun sampai 63 tahun. Pasien suka makan makanan berlemak.

Dari pemeriksaan umum didapatkan : Status Generalis TEKANAN DARAH : 140/70 mmHg NADI : 92 x/menit SUHU : 37,9 0C RESPIRASI : 20x/menit Status Neurologis Rangsang Meningeal : Saraf Otak : Baik Motorik : 5555 5555 Normotonus, Eutrophi 5555 5555 Gerakan spontan abnormal : Tidak ada Koordinasi : Tes Romberg + Sensibilitas : Baik Fungsi Luhur : Baik Laboratorium Kreatinin darah : 0,99 mg/dl (0.60-0.90 mg/dl) DIAGNOSIS Klinis : Vertigo tipe sentral Topis : Sistem vertebro-basiler Etiologi : Insufisiensi vertebro-basiler DIAGNOSIS BANDING : Vertigo tipe perifer, TIA, Epilepsi TERAPI Diet : Biasa + RG III IVFD : I RL/24 jam MM : - Acyclovir 4 x 200 mg - Amoksisilin 3 x 500 mg - Sumagesik 3 x 1 tab PEMERIKSAAN ANJURAN - EKG - CT Brain - Rontgen thorak - H2TL - Ureum darah

- Elektrolit PROGNOSIS - Ad vitam : Bonam - Ad sanationum : Bonam - Ad functionum : Bonam