Penatalaksanaan Pengobatan Umum Untuk pengobatan umum ini dipakai patokan 5 B yaitu: 1.

Breathing Harus dijaga agar jalan nafas bebas dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pengobatan dengan oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang. 2. Brain Udem otak dan kejang-kejang harus dicegah dan diatasi. Bila terjadi udem otak, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, adanya bradikardi atau dengan pemeriksaan funduskopi, dapat diberikan manitol. Untuk mengatasi kejang-kejang yang timbul dapat diberikan Diphenylhydantoin atau Carbamazepin. 3. Blood Tekanan Darah dijaga agar tetap cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak. Pengobatan hipertensi pada fase akut dapat mengurangi tekanan perfusi yang justru akan menambah iskemik lagi. Kadar Hb dan glukosa harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak. Pemberian infus glukosa harus dicegah karena akan menambah terjadinya asidosis di daerah infark yang ini akan mempermudah terjadinya udem. Keseimbangan elektrolit harus dijaga. 4. Bowel Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Hindari terjadinya obstipasi karena akan membuat pasien gelisah. Nutrisi harus cukup. Bila pelu diberikan nasogastric tube. 5. Bladder Miksi dan balance cairan harus diperhatikan. Jangan sampai terjadi retentio urinae. Pemasangan kateter jika terjadi inkontinensia.

Penatalaksanaan Stroke Hemoragik Singkirkan kemungkinan koagulopati: Pastikan hasil masa protrombin dan masa tromboplastin parsial adalah normal. Jika masa protrombin memanjang, berikan plasma beku segar(FFP) 4-8n unit intravene setiap 4jam dan vitamin K 15 mg intravena bolus, kemudian 3 kali sehari 15 mg subkutan sampai masa protrombin normal. Koreksi antikoagulasi heparin dengan protamin sulfat 10-50mg bolus lambat(1mg mengoreksi 100 unit heparin).

Kendalikan HT, takanan yang tinggi bisa menyebabkan perburukan perihematom. Tekanan darah sisitolik > 180mmHg dengan labetalol(20 mg intravena dalam2menit ulangi 40-80mg intravena dalam interval 10menit sampai tekanan yang diinginkan kemudian infus 2mg/menit dan dirasi atau penghambat ACE 12,5mg-25mg, 2-3 kali sehari atau antagonis kalsium(nifedipin oral 4x 10 mg). Pertimbangkan bedah saraf apabila perdarahan serebelum diameter lebih dari 3 cm atau volum lebih dari 50 ml. Pemasangan ventrikulo-peritoneal bila ada hidroefalus obstruktif akut atau kliping aneurisma. Pertimbangkan angiografi untuk menyingkirkan aneurisma atau malformasi arteriovenosa. Berikan manitol 20%(1 mg/kg BB intravena dalan 20-30 menit). Steroid tidak terbukti efektif pada perdarahan intraserebral. Pertimbangkan fenitoin (10-20 mg/kg BB intravena atau peroral). Pada umumnya anti konvulsan diberikan bila terdapat kejang. Pertimbangkan terapi hipervolemik dan nimodipin untuk mencegah vasospasme Untuk mengatasi perdarahan intracerebral: obati penyebabnya, turunkan TIK, beri neuroprotektor, tindakan bedah dengan pertimbangan GCS >4 dilakukan pada pasien dengan : perdarahan serebelum > 3cm, Hidrosefalus akibat perdarahan intraventrikel atau serebelum, perdarahan lobar diatas 60cc dengan tanda peningkatan TIK akut dan encaman herniasi. Pada TIK yang meninggi: 1. Manitol bolus, 1 gr/kgBB dalam 20-30menit lanjutkan dengan 0,25-0,5g/kgBB tiap 6

jam smpai maksimal 48 jam. 2. Gliserol 50% oral, 0,25-1 gr/kgBB setiap 4-6 jam atau gliserol 10% intravena 10

ml/kgBB dalam 3-4 jam(untuk edema serebri ringan-sedang). 3. 4. Furosemid 1mg/ kg BB intravena. Intubasi dan hiperventilasi terkontrol sampai pCO2= 29-35 mmHg

5. 6.

Penggunaan steroid masih controversial. Kraniotomi dekompresif.

Perdarahan subaraknoid 1. 2. Nimodipin digunakan untuk mencegah vasospasme Tindakan operasi dapat dilakukan pada perdarahan subaraknoid stadium I dan II akibat

pecahnya aneurisma sakular berry dan adanya komplikasi hidrosefalus obstruktif. Sidharta, Priguna, Prof. Dr, MD, Ph.D. 2004. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. Jakarta: Dian Rakyat.

Penatalaksanaan Stroke Non-Hemoragik

A. SASARAN TERAPI. 1. Pencegahan strok melalui reduksi faktor risiko. 2. Pencegahan sejak awal atau pada strok yang rekuren dengan memodifikasi proses patologik mendasar. 3. Mereduksi kerusakan otak sekunder dengan pemeliharaan perfusi yang adekuat pada daerah yang secara garis besar mengalami iskemik dengan mengurangi dan atau menurunkan edema.

B. PENANGANAN DARI SERANGAN ISKEMIA SELINTAS 1. Mengeleminasi atau mengontrol faktor-faktor risiko. 2. Memberi edukasi pada pasien mengenai pengurangan faktor risiko dan tanda serta gejala-gejala dari TIAs dan strok ringan. 3. Intervensi-Bedah; Endarterektomi karotis ( Cea) Pengeluaran plak ateromatosa dengan cara bedah. Pasien yang direservasi untuk pengeluaran bekuan atau lesi berulserasi yang mengoklusi > 70% dari aliran darah pada arteri karotis.

Dapat menurunkan risiko dari strok >60% selama tahun keduanya setelah dioperasi; dan wajib mengikuti mengikuti prosedur. Endarterektomi vertebra umumnya tidak lagi digunakan.

a. Angioplasti balon Menempatkan suatu balon kecil yang dideflasikan pada pembuluh darah yang yang mengalami stenose. Balon kemudian dipompakan menekan plak ateromatosa ke arah dinding. Mempunyai risiko melepasnya emboli kecil yang dapat berpindah keretina atau otak . b. Penempatan Sten Prosedur eksperimental; > 50-60% mengalami kekambuhan. Menempatkan suatu coil baja tahan-karat kedalam pembuluh darah yang kemudian difiksasi pada salah satu dinding dari arteri; saat ini coil ditambahkan dengan obat2an slow-release. 4. Agen-agen antiplatelet Aspirin 1. Mekanisme kerja. a. Menghambat agregasi platelet. b. Menurunkan atau mengurangi pelepasan substansi vasoaktif dari platelet. c. Menginaktivasi secara ireversibel siklooksigenase-platelet; dan efeknya cukup berlangsung selama hidup dari platelet; 5-7 hari 2. Efikasi. a. ASA telah menunjukkan pengurangan yang bermakna secara klinis (22-24%) pada risiko strok dan kematian, pada uji-uji klinis acak pasien-pasien yang telah mengalami suatu TIA sebelumnya atau strok sebagai pencegahan sekunder. b. Dosis berkisar dari 50 -1500 mg perhari.

c. Pada uji klinis terakhir; evaluasi dosis rendah (30 - 325 mg perhari); hasilnya mengindikasikan bahwa dosis rendah mungkin lebih bermanfaat dengan berkurangnya efek-efek tak-diinginkan dari asam salisilat pada lambung. d. Pada beberapa studi menyatakan; bahwa ASA lebih efektif pada laki-laki dibanding sejumlah kecil perempuan pada studi lain. e. Peran pada pencegahan primer belum jelas.

Dipiridamol (Persantine) 1. Mekanisme Kerja a. Inhibitor lemah dari agregasi platelet . b. Sebagai inhibit fosfodiesterase platelet 2. Efikasi. a. Pada uji klinis belum mempunyai dukungan kuat para klinikus dalam penggunaan dipiridamol pada iskemia otak. b. Tidak ada efek aditif yang temukan bersama dengan aspirin

Sulfinpirazon (Anturane) 1. Mekanisme Kerja Innhibisi reversibel dari siklooksigenase.

2. Efikasi Uji klinis belum mempunyai dukungan rekomendasi penggunaan.

Tiklopidin (Ticlid) 1. Mekanisme Kerja a. Inhibisi agregasi platelet dan menginduksi ADP. b. Inhibisi agregasi platelet yang diinduksi oleh kolagen, PAF, epinefrin dan trombin c. Waktu perdarahan diperpanjang. d. Berefek minimal pada siklooksigenase.

2. Efikasi a) Telah menunjukkan dapat mereduksi insidens strok, kira-kira 22% pada pasien-pasien yang telah mengalami TIAs sebelumnya atau strok. b) Mungkin lebih efektif dibanding aspirin dengan kurangnya efek

gastrointestinal. c) Tidak ada perbedaan gender yang memperlihatkan tiklopidin bereaksi sama; seperti halnya dengan ASA d) Dosis 500 mg perhari dibagi menjadi dua dosis (250 mg peroral-bid)

Efek yang tak-diinginkan: 1) Diare 2) Ruam pada kulit. 3) Total kolesterol serum yang meningkat (rasio dari HDL:T.Chol tanpa perubahan)

5. Antikoagulasi Warfarin Belum ada studi-studi yang membuktikan superioritas dari antikoagulan ini sebagai agen antiplatelet Dapat mereduksi risiko dari strok pada pasien-pasien dengan suatu MI (miokard infark) sebelumnya. Mungkin bermanfaat pada pasien-pasien yang menderita keluhan simptomatik pada terapi antiplatelet. Eksepsi mayor adalah pada pasien-pasien dengan embolisme otak yang berasal kardiak; a) Antikoagulasi kronik dengan warfarin telah dibuktikan untuk mencegah keadaan gangguan serebrovaskuler pada pasien-pasien dengan AF (atrial fibrilasi) b) Penanganan terhadap strok infarction /dan atau ischemic serebral akut

Perawatan suportif

a. Pelihara oksigenasi jaringan secara adekuat; membutuhkan suport saluran napas dan bantuan ventilasi. Cek aspirasi pneumoni yang mungkin terjadi. b. Tekanan darah; pada kebanyakan kasus, tekanan darah tidak boleh diturunkan secara cepat. Jika terlalu tingg, menurunkan tekanan darah secara berhati-hati, karena status neurologis dapat bertambah buruk ketika tekanan darah diturunkan. c. Status volume darah; koreksi hipovolemia dan elektrolit-elektrolit tetap pada rentang normal. d. Demam; harus dicari sumber dari demam dan diturunkan dengan anti piretik yang sesuai. e. Hypoglycemia/dan atau hyperglycemia; harus dijaga dengan kontrol yang ketat. Hiperglikemia dapat bertambah buruk pada cedera iskemik. f. Profilaksis DVT!!; adalah suatu kebutuhan yang hati2 pada strok dengan pasien yang mempunyai risiko tinggi untuk DVT. Penting untuk menggunakan heparin subcutan 5,000 IU q. 8 atau 12 jam. atau subcutan enoksaparin 30 mg q. 12 jam pada ambulasi awal.

Bradberry JC. Et al; Farmakoterapi: Suatu Pendekatan Patofisiologik. Edisi Ketiga. New York, Elsevier, 1997. Bab 20, pp. 435-458.

Pengobatan Tumor Otak Orang dengan tumor otak memiliki beberapa pilihan pengobatan. Tergantung pada jenis dan stadium tumor, pasien dapat diobati dengan operasi pembedahan, radioterapi, atau kemoterapi. Beberapa pasien menerima kombinasi dari perawatan diatas. Selain itu, pada setiap tahapan penyakit, pasien mungkin menjalani pengobatan untuk mengendalikan rasa nyeri dari kanker, untuk meringankan efek samping dari terapi, dan untuk meringankan masalah emosional. Jenis pengobatan ini disebut perawatan paliatif.

PEMBEDAHAN Pembedahan adalah pengobatan yang paling umum untuk tumor otak. Tujuannya adalah untuk mengangkat sebanyak tumornya dan meminimalisir sebisa mungkin peluang kehilangan fungsi otak. Operasi untuk membuka tulang tengkorak disebut kraniotomi. Hal ini dilakukan dengan anestesi umum. Sebelum operasi dimulai, rambut kepala dicukur. Ahli bedah kemudian membuat sayatan di kulit kepala menggunakan sejenis gergaji khusus untuk mengangkat

sepotong tulang dari tengkorak. Setelah menghapus sebagian atau seluruh tumor, ahli bedah menutup kembali bukaan tersebut dengan potongan tulang tadi, sepotong metal atau bahan. Ahli bedah kemudian menutup sayatan di kulit kepala. Beberapa ahli bedah dapat menggunakan saluran yang ditempatkan di bawah kulit kepala selama satu atau dua hari setelah operasi untuk meminimalkan akumulasi darah atau cairan.

Efek samping yang mungkin timbul pasca operasi pembedahan tumor otak adalah sakit kepala atau rasa tidak nyaman selama beberapa hari pertama setelah operasi. Dalam hal ini dapat diberikan obat sakit kepala.

Masalah lain yang kurang umum yang dapat terjadi adalah menumpuknya cairan cerebrospinal di otak yang mengakibatkan pembengkakan otak (edema). Biasanya pasien diberikan steroid untuk meringankan pembengkakan. Sebuah operasi kedua mungkin diperlukan untuk mengalirkan cairan. Dokter bedah dapat menempatkan sebuah tabung, panjang dan tipis (shunt) dalam ventrikel otak. Tabung ini diletakkan di bawah kulit ke bagian lain dari tubuh, biasanya perut. Kelebihan cairan dari otak dialirkan ke perut. Kadangkadang cairan dialirkan ke jantung sebagai gantinya.

Infeksi adalah masalah lain yang dapat berkembang setelah operasi (diobati dengan antibiotic).

Operasi otak dapat merusak jaringan normal. kerusakan otak bisa menjadi masalah serius. Pasien mungkin memiliki masalah berpikir, melihat, atau berbicara. Pasien juga mungkin mengalami perubahan kepribadian atau kejang. Sebagian besar masalah ini berkurang dengan berlalunya waktu. Tetapi kadang-kadang kerusakan otak bisa permanen. Pasien mungkin memerlukan terapi fisik, terapi bicara, atau terapi kerja.

Radiosurgery stereotactic adalah tehnik "knifeless" yang lebih baru untuk menghancurkan tumor otak tanpa membuka tengkorak. CT scan atau MRI digunakan untuk menentukan lokasi yang tepat dari tumor di otak. Energi radiasi tingkat tinggi diarahkan ke tumornya dari berbagai sudut untuk menghancurkan tumornya. Alatnya bervariasi, mulai dari penggunaan pisau gamma, atau akselerator linier dengan foton, ataupun sinar proton. Kelebihan dari prosedur knifeless ini adalah memperkecil kemungkinan komplikasi pada pasien dan memperpendek waktu pemulihan. Kekurangannya adalah tidak adanya sample

jaringan tumor yang dapat diteliti lebih lanjut oleh ahli patologi, serta pembengkakan otak yang dapat terjadi setelah radioterapi.

Kadang-kadang operasi tidak dimungkinkan. Jika tumor terjadi di batang otak (brainstem) atau daerah-daerah tertentu lainnya, ahli bedah tidak mungkin dapat mengangkat tumor tanpa merusak jaringan otak normal. Dalam hal ini pasien dapat menerima radioterapi atau perawatan lainnya.

RADIOTERAPI Radioterapi menggunakan X-ray untuk membunuh sel-sel tumor. Sebuah mesin besar diarahkan pada tumor dan jaringan di dekatnya. Mungkin kadang radiasi diarahkan ke seluruh otak atau ke syaraf tulang belakang.

Radioterapi biasanya dilakukan sesudah operasi. Radiasi membunuh sel-sel tumor (sisa) yang mungkin tidak dapat diangkat melalui operasi. Radiasi juga dapat dilakukan sebagai terapi pengganti operasi. Jadwal pengobatan tergantung pada jenis dan ukuran tumor serta usia pasien. Setiap sesi radioterapi biasanya hanya berlangsung beberapa menit.

Beberapa bentuk terapi radiasi: Fraksinasi: Radioterapi biasanya diberikan lima hari seminggu selama beberapa minggu. Memberikan dosis total radiasi secara periodik membantu melindungi jaringan sehat di daerah tumor. Hyperfractionation: Pasien mendapat dosis kecil radiasi dua atau tiga kali sehari, bukan jumlah yang lebih besar sekali sehari.

Efek samping dari radioterapi, dapat meliputi: perasaan lelah berkepanjangan, mual, muntah, kerontokan rambut, perubahan warna kulit (seperti terbakar) di lokasi radiasi, sakit kepala dan kejang (gejala nekrosis radiasi).

KEMOTERAPI Kemoterapi, yaitu penggunaan satu atau lebih obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Kemoterapi diberikan secara oral atau dengan infus intravena ke seluruh tubuh. Obat-obatan biasanya diberikan dalam 2-4 siklus yang meliputi periode pengobatan dan periode pemulihan.

Dua jenis obat kemoterapi, yaitu: temozolomide (Temodar) dan bevacizumab (Avastin), baru-baru ini telah mendapat persetujuan untuk pengobatan glioma ganas. Mereka lebih efektif, dan memiliki efek samping lebih sedikit jika dibandingkan dengan obat-obatan kemo versi lama. Temozolomide memiliki keunggulan lain , yaitu bisa secara oral.

Untuk beberapa pasien dengan kasus kanker otak kambuhan, ahli bedah biasanya melakukan operasi pengangkatan tumor dan kemudian melakukan implantasi wafer yang mengandung obat kemoterapi. Selama beberapa minggu, wafer larut, melepaskan obat ke otak. Obat tersebut kemudian membunuh sel kankernya.

Efek samping dari kemoterapi, antara lain: mual dan muntah, sariawan, kehilangan nafsu makan, rambut rontok

PENCEGAHAN
Rekomendasi American Stroke Association tentang pencegahan stroke adalah sebagai berikut: a. Hipertensi Hipertensi harus diobati, untuk mencegah stroke ulang maupun mencegah penyakit vaskular lainnya. Pengendalian hipertensi ini sangat penting artinya bagi para penderita stroke iskemik dan TIA. Target absolut dalam hal penurunan tekanan darah belum dapat ditetapkan; yang penting adalah bahwa tekanan darah < 120 / 80 mm Hg. Modifikasi berbagai macam gaya hidup berpengaruh terhadap upaya penurunan tekanan darah secara komprehensif Obatobat yang dianjurkan adalah diuretika dan ACE inhibitor; namun demikian pilihan obat disesuaikan dengan kondisi / karakteristika masingmasing individu.

b. Diabetes melitus Pada penderita diabetes melitus maka penurunan tekanan darah dan lipid darah perlu memperoleh perhatian yang lebih serius. Dalam kasus demikian ini maka obat antihipertensi dapat lebih dari 1 (satu) macxam. ACE inhibitor merupakan obat pilihan untuk kasus gangguan ginjal dan diabetes melitus

Pada penderita stroke iskemik dan TIA, pengendalian kadar gula direkomendasikan sampai dengan mendekati kadar gula plasma normal (normoglycemic), untuk mengurangi komplikasi mikrovaskular dan kemungkinan timbulnya komplikasi makrovaskular. Sementara itu kadar Hb A1c harus lebih rendah dari 7%.

c.Lipid

Penderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar kolesterol yang tinggi, penyakit arteri koroner, atau adanya bukti aterosklerosis, maka penderita harus dikelola secara komprehensif meliputi modifikasi gaya hidup, diet secara tepat, dan pengobatan (dalam hal ini direkomndasikan pemberian statis). Target penurunan kadar kolesterol adalah sebagai berikut: LDL < 100 mg% dan kadar LDL < 70 mg% bagi penderita dengan faktor risiko multipel. Penderita stroke iskemik atau TIA yang dicurigai mengalami aterosklerosis tetapi tanpa indikasi pemberian statis (kadar kolesterol normal, tanpa penyakit arteri koroner, atau tidak ada bukti aterosklerosis) beralasan untuk diberi statin untuk mengurangi risiko gangguan vaskular. Penderita stroke iskemik atau TIA dengan kadar HDL kolesterol rendah dapat dipertimbangkan untuk diberi niasin atau gemfibrozil.

d. Merokok Setiap penderita stroke atau TIA harus segera menghentikan kebiasaan merokok Penghentian merokok dapat diupayakan dengan cara penyuluhan dan mengurangi jumlah rokok yang dihisap / hari secara bertahap.

e. Obesitas Bagi seriap penderita stroke iskemik atau TIA dengan obesitas / opverweight sangat dianjurkan untuk mempertahanakn bodymass index (BMI) antara 18,524,9 Kg/m2 dan lingkat panggul kurang dari 35 inci (perempuan) dan kurang dari 40 inci (lakilaki). Penyesuaian berat badan diupayakan melalui keseimbangan antara asupan kalori, aktivitas fisik dan penyuluhan kebiasaan hidup sehat

f. Aktivitas fisik Bagi setiap penderita stroke iskemik atau TIA yang mampu untuk melakukan aktivitas fisik sangat dianjurkan untuk melakukan aktivitas fisik ringan selama 30 menit / hari. Untuk penderita yang tidak mampu melakukan aktivitas fisik maka dianjurkan untuk melakukan latihan dengan bantuan / supervisi orang yang sudah terlatih.