FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Jl. M.H. Thamrin No. 31

Jakarta 10230, Indonesia
Tel : (021) 392 3189, Fax : (021) 392 3324

PROGRAM BEASISWA S2
(HARAP DITULIS/DIKETIK DENGAN HURUF KAPITAL)

Tempelkan Foto berwarna

terakhir ukuran
3 x 4 cm

Data Pribadi
Nama: _________________________________________________________________________
Kewarganegaraan : ___________________Suku : ________________Agama :____________

Tempat/Tanggal Lahir: _________________________________________________________________________________

Alamat Rumah: ________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
(Rumah & Telp. Selular):________________________________________

E-mail : ____________________________________

Alamat Surat: __________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________
Alamat Kantor: _________________________________________________________________________________________
(Kantor): _________________________ Fax: _______________________ Email: __________________________________
Perguruan Tinggi/Universitas program S2 : _______________________________________________________________
Fakultas : _____________________ Prodi :______________________ NIM :________________________
Riwayat Pendidikan
Nama Institusi

Lama Belajar

Kelulusan

Dari

(sertakan jurusan studinya)

Sampai

Nilairata2/IPK

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________

_________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________

__________________________________ _________

____________________________________________________ _________________________

__________________________________ _________

Lembaran 1 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Penghargaan yang diraih semasa sekolah/kuliah

Tahun

Prestasi Yang diraih

____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
____________________ _______________________________________________________________________________
Riwayat Pekerjaan*

Tuliskan pengalaman bekerja setelah menyelesaikan kuliah, mulai dari pekerjaan terakhir.
Jangka Waktu
Jabatan
Nama Institusi/Perusahaan
Tanggung Jawab
(bulan & tahun)

_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________

_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________
_____________ ____________________ ___________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________

Bagi pelamar yang berasal dari institusi pemerintah: Sebutkan status kepegawaian:

PNS CPNS

Keterlibatan dalam kegiatan sosial & kemasyarakatan*

Tuliskan keterlibatan dalam organisasi sosial/kemasyarakatan baik yang masih aktif maupun yang tidak aktif.
Tahun
Organisasi/Posisi
Tanggung Jawab

_____________ _________________________________________________ ____________________________________

_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
_____________ _________________________________________________ ____________________________________
Proyek Penelitian yang diikuti*
Nama Proyek

Posisi dalam proyek

Sponsor

Tgl/bln/thn

__________________________________

___________________________ ____________________ _______________

__________________________________

___________________________ ____________________ _______________

__________________________________

___________________________ ____________________ _______________

__________________________________

___________________________ ____________________ _______________

Lembaran 2 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Artikel/Buku/Makalah/Thesis/Disertasi*
Judul publikasi

Subyek

Jenis**

Tgl/bln/thn

__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________

__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
__________________________________________ ____________________ ____________________ _______________
Jika pernah bepergian atau tinggal diluar Indonesia, mohon dituliskan lama, negara dan tujuannya*
Lama

Negara

Tujuan

____________________ ___________________________ ___________________________________________________

____________________ ___________________________ ___________________________________________________
____________________ ___________________________ ___________________________________________________
Obyek Studi :
Bagian ini merupakan bagian yang sangat PENTING: Sebagai bagian dari evaluasi formulir pendaftaran, anda diwajibkan

untuk melampirkan 1 halaman (jangan lebih dari 1 halaman) yang berisi mengenai penjelasan dan diskripsi rinci dari tujuan mengambil
studi yang dipilih. Jelaskan juga kaitannya dengan latar belakang pendidikan sebelumnya, tujuan masa depan dan keterlibatan
dimasa depan dalam pembangunan Indonesia

Jika anda mengajukan lamaran untuk program beasiswa lain, mohon dituliskan nama institusi, jenis program
dan status lamaran.
Nama Institusi

Jenis Program yang diajukan

Status Lamaran

__________________________________

__________________________________

_____________________________

__________________________________

__________________________________

_____________________________

Pernyataan

Bersama ini saya nyatakan bahwa semua informasi yang dituliskan pada formulir pendaftaran ini berserta semua
lampirannya adalah benar adanya; dan saya menyetujui untuk memberitahukan Tanoto Foundation jika ada perubahan
dikemudian hari yang akan mempengaruhi kelayakan saya untuk mengikuti selesi program beasiswa ini.
Saya memahami bahwa dengan mengisi formulir pendaftaran ini tidaklah menjadi jaminan bahwa saya akan memperoleh
beasiswa
Saya memahami bahwa dana yang diberikan tidak cukup untuk membiayai biaya perjalanan atau biaya hidup keluarga
dan saya akan menanggung semua biaya hidup keluarga selama saya tidak berada didaerah tempat tinggal saya atau jika
keluarga ingin bergabung dengan saya.
Jika saya berhasil mendapatkan program beasiswa maka saya akan mengikuti semua peraturan dan kewajiban yang
berlaku secara suka rela tanpa ada paksaan apapun.

Tanda Tangan: ______________________________________

Tanggal: ___________________________________

Catatan:
*Jika memerlukan dipersilahkan untuk melampirkan halaman tambahan.

**Artikel/buku/makalah baik yang dipublikasikan maupun tidak/thesis/disertasi.

Lembaran 3 dari 4 halaman

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA S2

Tanoto Foundation - menyelenggarakan program beasiswa secara terbuka dan berlaku untuk umum berdasarkan pada
kemampuan, karakter dan keaktifan masing-masing individu. Semua lamaran yang masuk akan diseleksi oleh tim seleksi
Tanoto Foundation. Untuk pelamar yang memenuhi standar minimum dari program akan diikut-sertakan pada test dan
wawancara oleh komite seleksi yang terdiri dari para ahli dibidangnya masing-masing. Rekomendasi dari komite
kemudian akan direview dan diputuskan oleh Manajemen Tanoto Foundation.

FORMULIR HARUS DIISI DENGAN SELENGKAP-LENGKAPNYA DAN BENAR.

PENGISIAN YANG TIDAK LENGKAP TIDAK AKAN DIPERTIMBANGKAN.
Daftar Dokumen Pendukung:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.

9.
10.
11.
12.
13.

Formulir aplikasi yang sudah dilengkapi & ditanda-tangani (formulir tidak diketik ulang)
Foto berwarna terakhir ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar (1 lembar ditempel di formulir aplikasi)
Fotocopy transkrip nilai akademik terakhir S2 yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli)
Fotocopy transkrip nilai akademik S1 yang sudah dilegalisir 3 lembar khusus bagi pelamar yang saat ini baru memulai
perkuliahan tahun pertama di program S2
Surat keterangan dari tempat bekerja yang menyatakan pelamar sudah mempunyai pengalaman kerja minimal 2
tahun di perusahaan tersebut.
Surat keterangan dari Direktorat Kemahasiswaan atau Lembaga Kemahasiswaan di Perguruan Tinggi yang
menyatakan :

pelamar tidak sedang menerima atau sedang dalam proses pendaftaran beasiswa dari institusi lain.

pelamar tidak sedang atau akan mengikuti program double degree, dan fast track
Referensi dari pembimbing akademik
Essay max 500 kata yang berisi hal-hal berikut :

Mengapa kuliah di fakultas yang dipilih

Apa yang ingin dilakukan dalam waktu 5 tahun setelah menyelesaikan studi S2

Apa yang menginspirasi ketika membuat rencana 5 tahun tersebut

Langkah dan kegiatan apa yang telah dan akan dilakukan untuk mencapai rencana 5 tahun tersebut

Kontribusi apa yang dapat disumbangkan kepada Bangsa Indonesia khususnya masyarakat di daerah asal
Fotocopy ijazah S1 yang sudah dilegalisir 2 lembar (legalisir asli)
Fotocopy kartu tanda mahasiswa 2 lembar
Fotocopy KTP 2 lembar
Fotocopy akte kelahiran 2 lembar
Fotocopy kartu keluarga 2lembar

Lembaran 4 dari 4 halaman