Nama murid
:____________
Arahan
: Tandakan (/) pada ruang menguasai atau belum menguasai berdasarkan
pemerhatian tingkah laku murid
Bil
Kemahiran diuji
Menunjuk muka
Menunjuk mata
Menunjuk rambut
Menunjuk telinga
Menunjuk mata
Menunjuk hidung
Menunjuk mulut
Menunjuk gigi
Menunjuk dagu
10
Menunjuk dahi
11
Menunjuk kening
12
Menunjuk pipi
Refleksi
Tarikh
Menguasai
Belum
menguasai
Catatan